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ESTABILIZADORES DEL NIMO

OXCARBACEPINA

Introduccin
Usado en Europa para trastorno bipolar desde 1980. Introducido en USA en el 2000
Carbamacepina Oxcarbacepina Mejor tolerada No suele autoinducir su propio metabolismo Menores interacciones farmacolgicas. Anemia aplsica No induce discrasias sanguneas (anemia aplsica)

Es costosa. Usado en la agitacin Usado en la agitacin

Estructura qumica
Es un ceto anlogo de carbamacepina, rpidamente convertido a su 10-monohidrixi carbazepina, es cual es responsable del efecto farmacolgico. La forma activa se conoce con el nombre de eslicarbazepina.

Farmacocintica
Los alimentos no interfieren en su absorcin. Concentraciones mximas a los 45 minutos. Vida media de eliminacin es de 2 horas. Se une al plasma en un 65%.

Mecanismo de accin
Similar al de la carbamacepina. Se coloca en entre la conformacin del canal de sodio sensible a voltaje y disminuye el ingreso de sodio al intracelular y disminucin de aminocidos neuroexcitatorios.

Efectos secundarios
Ms habituales son sedacin y nuseas. Con menor frecuencia alteraciones cognitivas, ataxias, diplopa, nistagmos, temblores, mareos. No aumenta el riesgo de discrasias sanguneas graves, no es necesario realizar controles hematolgicos.

Interacciones medicamentosas
Reduce nivel srico de valproato, fenitona. El alcohol y frmacos que inducen la isoenzima CYP3A4, como el fenobarbital, aumentan el aclaramiento y reducen las concentraciones de oxcarbacepina. La oxcarbzepina induce la isoenzima CYP3A4/5 e inhibe la CYP2P19, por lo que disminuye la eficacia de anticonceptivos orales

Teraputica
Se inicia a dosis de 300 mg dos veces al da. Se incrementa de manera gradual hasta 2400mg/da. Las dosis son 50% mayores que la carbamacepina.

Indicaciones
Eficaz en tratamiento de sntomas manacos, con pocos efectos secundarios.

LAMOTRIGINA

Introduccin
Usado en principio en Europa luego en USA en donde la FDA lo indic para tratamiento de crisis parciales complejas y generalizadas. En 1990 comenz la investigacin cuando los pacientes con episodios epilpticos mostraban mejora en el bienestar independiente del control de las convulsiones. Es en 2003 que la FDA lo aprueba como segundo frmaco, despus del litio, en el tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar tipo I con el fin de retrasar el tiempo de aparicin de los episodios.

Mecanismo de accin
El principal mecanismo es a travs del bloqueo de los canales de sodio activados por voltaje y disminuye la liberacin de aminocidos neuroexcitatorios. Atena el ingreso de calcio que contribuye al efecto neuroprotector y antidepresivo. La lamotrigina puede aumentar la neurotransmisin excitatoria glutamargica y por tanto ser activador en el caso de los bipolares tipo I deprimidos que tienen predominio de apata, hipersomnia.

Inhibe los autoreceptores presinpticos serotoningicos y provoca un aumento en la secrecin de serotonina o aumento en la concentracin en la hendidura presinptica. Esto explica su uso en episodios depresivos del trastorno bipolar I, en contraposicin de los estados manacos. A pesar de tener un perfil antidepresivo la tasa de viraje es muy baja.

Estructura qumica
Posee tres anillos (feniltriazina), es antiglutamatrgica y bloquea canales de sodio.

Acciones farmacolgicas
Se absorbe por completo y tiene una biodisponibilidad de 93% Vida media: 28 horas. Se une a protenas en un 55%.

Indicaciones clnicas
Indicado en retrasar el inicio de nuevos episodios afectivos en el tratamiento de mantenimiento de trastorno bipolar. Efectiva como adyuvante o monoterapia en pacientes que no haban respondido a ensayos convencionales con litio, a menudo en combinacin con otros estabilizadores de nimo. (Calabrese et al., 1999a,1999b)

Efectiva en el tratamiento de la ciclacin rpida y en presentaciones mixtas del trastorno bipolar. (Fatemi et al) Adems estudios preliminares de informes de casos sugieren que puede ser til en la ciclotimia, depresin unipolar resistente, trastorno esquizoafectivo (Erfurth et al. 1998a, 1998b) e incluso trastorno lmite de la personalidad. (Pinto y Akiskal, 1998)

Efectos secundarios
De los tratamiento aprobados para mantenimiento en trastorno bipolar es el que produce menos ganancia de peso (Sachs et al., 2006) o efectos secundarios cognitivos. Riesgo de 10% de rash o erupcin cutnea. 1 en 1000 adultos y 1 en 10 nios con erupciones graves, entre ellas el sndrome Stevens-Johnson, que puede ser mortales El riesgo de rash incrementa cuando se eleva la dosis de lamotrigina de manera rpida o cuando se aade valproato. Los que debutan con rash pueden tener recurrencia al exponerse de nuevo al frmaco.

Efectos secundarios habituales en 10% de los pacientes tratados: mareo, cefalea, visin doble, inestabilidad, sedacin, rash no complicado. Puede disminuir la libido y retrasar el orgasmos tanto en varones como en damas. La sobredosis se ha asociado a una ingesta a partir de 5 gramos. Los sntomas son delirium, edema periorbital, eritema generalizado, hepatitis y fracaso renal. El tratamiento incluye lavado gstrico y tratamiento de soporte.

Posologa y administracin
Se inicia con dosis de 25mg/da en la primera semana. Se incrementa a razn de 25-50 mg cada dos semanas. Asociado a valproato se inicia con 12.5 mg/da y a finales de la tercera semana se eleva a 25mg/da. Luego se incrementa a razn de 12.5-25 mg cada dos semanas.

Pacientes uni y bipolares responden bien a 50100 mg/da Dosis mximas es de 500 mg/da. Se recomienda el retiro progresivo. No se ha reportado sndromes de retirada. Ocasionalmente se reportan convulsiones con la interrupcin brusca de cualquier antiepilptico.

Interacciones farmacolgicas
Duplica sus niveles sricos en presencia de valproato. Reduce al valproato en un 25%. Reduccin de 25% en asociacin con carbamacepina. Disminuye un 40% en presencia de fenobarbital y primidona. La sertralina incrementa las concentraciones de lamotrigina y puede inducir a intoxicaciones. Con 25 mg de sertralina, la lamotrigina aument un 25% su nivel srico. El alcohol incrementa los efectos sedativos.

Uso durante el embarazo


Se encuentra en categora C, con evidencia de anomala fetales en animales y no evidencia en humanos. Se recomienda retirarlo en embarazo.

TOPIRAMATO

Introduccin
Introducido por la FDA en 1998 Produce ms baja de peso que ganancia de peso en un 20 a 50 %. Estudios sugieren que sirve como tratamiento coadyuvante del trastorno bipolar, la ciclotimia y el trastorno esquizoafectivo. La adicin de topiramato a los estabilizadores del nimo clsicos, mejora la ciclacin rpida y el abuso de alcohol y agresividad comrbidos en los pacientes bipolares.

Ayuda en el abuso de sustancias independiente de trastorno bipolar. Se ha descrito prdidas de 25 kg en seis meses en pacientes que iniciaron topiramato junto a su estabilizador. La experiencia muestra que la dosis de 50 mg/da suele ser la dosis ptima para la prdida de peso.

Mecanismos de accin
1.- El topiramato acta sobre el receptor GABA (-aminobutyric acid), el cual estimula los canales de sodio y provoca su ingreso, esto conduce a la hiperpolarizacion neuronal. 2.- Bloquea los canales de sodio dependiente de voltaje impidiendo la salida del in. 3.- Antagoniza los efectos del kainato en los receptores kainato/AMPA(-amino-3-hydroxy-5-methylisoxazole-4-propanoic acid) y la excitabilidad neuronal disminuye. La mayor parte del conocimiento sobre el modo de accin del topiramato se refiere a su posibles actividades antimanacos (por ejemplo, mediante la disminucin excitabilidad neuronal), y muy poco sabe acerca de los mecanismos que subyacen a los efectos antidepresivos.

Estructura qumica

Acciones farmacolgicas
Vida media de 34 horas. Se une 15% a protenas plasmticas y 70% se excreta sin metabolizar en la orina. Excrecin renal, mnima metabolizacin heptica. Los alimentos no interfieren con su absorcin.

Teraputica
Dosis de inicio: 12.5-25 mg/da y se incrementa a razn de 25 mg por semana. Dosis de 50-150 mg/da es una estrategia til para contrarrestar la ganancia de peso inducida por los estabilizadores clsicos. Para producir efectos sobre el estado de nimo las dosis medias son 100-200 mg/da en dosis divididas. La dosis mxima habitual es de 400 mg/da.

Interacciones medicamentosas
La Carbamacepina y valproato reducen en un 50% y 15% respectivamente los niveles sanguneos de topiramato. El topiramato reduce en 14% el nivel de valproato. El alcohol potencia la somnolencia y la ataxia. La adicin de topiramato (inhibidor leve de la anhidrasa carbnica) a otros como la acetazolamida puede producir clculos renales.

Efectos secundarios
Somnolencia, parestesias, mareo, problemas de visin, anorexia y problemas cognitivos (embotamiento, problemas de memoria). Los efectos remiten con el cese del medicamento y las causas ms frecuentes de retiro es por el enlentecimiento psicomotor, problemas de memoria, cansancio y sedacin. La acidosis metablica hiperclormica es un efecto secundario terico sobre todo en usuarios de anhidrasa carbnica (acetazolamida), enfermedad renal, diarrea. Por tal motivo se recomienda el control de bicarbonato srico durante el tratamiento.

CONCLUSIONES

Bibliografa
Schatzberg Alan F. Cole Jonathan O. Debattista Charles. Manual de Psicofarmacologa Clnica. Barcelona: Ars Mdica, 2005. Sexta Edicin;255-336. Kaplan & Sadock Sinopsis de Psiquiatra Clnica - 10ed Espaol; captulo 31: Biological therapies. 1009-1010, 1032, 1053-1055 Stephen M. Stahl. Stahl's Essential Psychopharmacology. Neuroscientific Basis and Practical Applications, 4th Edition, Cambridge University Press; 376-379. Renato D. Alarcon; Guido Mazzotti; Humberto Nicolini. PSIQUIATRA, Segunda Edicin, Manual Moderno, 2005; 417-420. Roni Shiloh, Rafael Stryjer, Abraham Weizman, David Nutt. ATLAS OF PSYCHIATRIC PHARMACOTHERAPY, Segunda Edicin, Taylor and Francis, 2006; 58-62.