INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

SONIA KATHERINE QUEVEDO ALMEIDA

RIN

Dos elementos bien diferenciados:

Seno renal, cuyo orificio es el hilio renalcontiene las arterias y venas renales segmentarias e interlobulares, los ramos nerviosos principales del plexo renal y las vas urinarias intrarrenales Parnquima renal,:constituido por las nefronas, dos zonas de distinto aspecto y coloracin: la corteza renal lisa y rojiza, en la periferia ; mdula renal marrn, situada entre la corteza y el seno renal.

Color rojizo, tienen forma de habichuela, Adulto pesan:130 g y 150 g Mide:11cm. (de largo) x 7cm. (de ancho) x 3cm. (de espesor).

RELACIONES: Rin der.: Vena cava inferior, la segunda porcin del duodeno, el hgado y el ngulo heptico del colon. Rin izq.: Arteria aorta abdominal, el estmago, el pncreas, el ngulo esplnico del colon y el bazo. El polo superior de cada rin est cubierto por la glndula suprarrenal. Situados en el abdomen a ambos lados de la regin dorsolumbar de la columna vertebral, aproximadamente entre la 12 vrtebra dorsal y la 3 vrtebra lumbar, situndose el derecho en un plano inferior al izquierdo, debido a la presencia del hgado

INERVACION E IRRIGACION: Nervios renales que se originan en el ganglio celaco. Arterias renales der e izq son ramas de la arteria aorta abdominal.aporte de sangre de unos 1200 ml/min. Retorno venoso de los riones se produce a travs de las venas renales der e izq que drenan a la vena cava inferior.

VAS URINARIAS: intrarrenales

Canales excretores que conducen la orina definitiva desde su salida del parnquima renal hasta el exterior del rin: Clices menores: son unas estructuras en forma de copa, situados en el seno renal. Recogen la orina procedente de los conductos papilares que desembocan en la papila renal ). aprox.8 y 18 Clices mayores: aprox. 2 a 3/ rin conducen la orina de los clices menores a la pelvis renal.

Pelvis renal se forma por la reunin de los clices mayores, es un reservorio con capacidad para 4-8 cm3 de orina, tiene actividad contrctil que contribuye al avance de la orina hacia el exterior.

CORTEZA MEDULA PIRAMIDE ART. RENAL NEFRONA VENA RENAL

CALIZ MAYOR CALIZ MENOR CAPSULA

PELVIS URETER

Trayecto abdominal: los urteres descienden verticalmente, apoyados sobre la pared muscular abdominal posterior (a lo largo del msculo Psoas), recubiertos por el peritoneo. Al penetrar en la cavidad plvica, cruzan los vasos ilacos comunes inicindose su trayecto plvico.

La pelvis renal de cada rin se continua con el urter correspondiente que terminan en la base de la vejiga urinaria, dibujando un trayecto que consta de una porcin abdominal y una pelviana.

En el hombre, los urteres pasan por debajo de los conductos deferentes

En la mujer lo hacen por debajo de las arterias uterinas.

Tres capas: mucosa recubre la luz del tubo, muscular intermedia por clulas musculares lisas con actividad contrctil y la serosa externa fibras conjuntivas.

URTERES

Mide: 30-35cm,3-5mm

Aa.ureterales

Vv. Liliacas internas y renales.

Plexo renal.

VEJIGA

rgano muscular hueco situado en la cavidad plvica, es un reservorio de orina con capacidad mxima fisiolgica de hasta 800 ml. Est vaca, la vejiga adopta una forma triangular. ARTERIAL: vesical superior, media e inferior que vienen de la iliaca (hipogstrica). en mujeres tambin de las uterinas y vaginales. VENOSA: desembocan en las iliacas internas. LINFTICOS :drenan en los vesicales, iliaco externo, interno y comn.

Fundus vesical hay tres orificios, los dos ureterales, separados por unos 4-5 cm. y el orificio uretral trgono vesical.

Msculo detrusor + dos esfnteres: uno de control involuntario msculo pubovesical; control voluntario msculo transverso profundo del perin

URETRA

La uretra femenina : 3-4 cm. de longitud Nace en la cara inferior de la vejiga y desemboca en el meato uretral externo de la vulva. Poco antes del meato, la uretra atraviesa el msculo transverso profundo del perin que constituye su esfnter externo, de control voluntario. Irrigacion: aa.vaginal y vesical

La uretra masculina: 20-25cm URETRA PROSTTICA: 34cm de longitud y 1cm de dimetro que atraviesa la prstata. aa.prostatica URETRA MEMBRANOSA :1cm aprox. de longitud, que atraviesa el msculo transverso profundo del perin, el esfnter voluntario del conducto.aa.ureteral y bulbo del pene URETRA ESPONJOSA, que se dispone a todo lo largo del cuerpo esponjoso del pene, hasta el meato uretral. ramas de la aa pudenda interna

INFECCIONES URINARIAS
Es una respuesta inflamatoria del epitelio urinario a la invasin y colonizacin bacteriana progresiva de los tejidos y vas que se extienden desde el meato uretral corteza renal

Clasificaciones

1) Infecciones urinarias bajas: Cistitis Prostatitis Uretritis 2) Infecciones urinarias altas: Pielonefritis

1) Infecciones urinarias no complicadas.: sndrome miccional, acompaado o no por hematuria terminal, dolor hipogstrico y ms raramente febrcula
2) infecciones urinarias complicadas.: presencia de catteres, uropata obstructiva, reflujo vesicoureteral,anomalas anatmicas, insuficiencia renal o trasplante renal

Epidemiologia
Las ITU son frecuentes despus de las enfermedades del aparato respiratorio.

Las mujeres jvenes estn involucradas en ms de 7.000.000 casos/ao.

Aproximadamente 1 de cada 3 mujeres requerirn tratamiento antibitico por una ITU antes de los 24 aos, y el 40-50% tendrn una ITU en algn momento de su vida.
En hombres son ms frecuentes en la edad adulta, debido a patologas prostticas.

Adicionalmente hay aproximadamente 250.000 casos de pielonefritis anuales, de los cuales ms de 100.000 requieren hospitalizacin.

Etiologa

Comunidad: gram- : E. coli (85%) seguido Proteus, Klebsiella o Pseudomonas. Entre los gram+: Staphylococcus saprophyticus ( 10-15%) en mujeres jvenes.

Hospital: gram- :Si bien E. coli (50%) seguido Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter y Serratia. El 25% restante est ocasionado por gram+ : estreptococos y estafilococos.Candida albicans (px diabeticos)

Patogenia

Tres las vas por las que los grmenes llegan al aparato urinario: Va ascendente (80% de los casos). La flora intestinal, uretral, vaginal y en general la localizada en la regin perineal, llega a la va urinaria de manera ascendente.+mujer(anatomia) Entre un 60-90% son producidas por E. coli. Hemtica: se debe a la localizacin renal de ciertos procesos generalizados, por ejemplo sepsis. Linftica: muy rara; debido a la existencia de conexiones linfticas entre la vejiga y los riones a travs del tejido submucoso ureteral.

Las bacterias alcanzan el tracto urinario 3 factores determinan el desarrollo de la infeccin: la virulencia, tamao del inoculo y los mecanismos de defensa del husped.

ITU no complicada en la mujer

Cistitis aguda: la irritacin de la uretra y vejiga conduce a la triada sintomtica de la cistitis: disuria, urgencia miccional y poliaquiuria y ausencia de fiebre, de comienzo sbito. En el sedimento urinario puede haber piuria, hematuria o bacteriuria.

Diagnstico: aunque siempre se consider un recuento de colonias >100.000/ml, estudios recientes demostraron que pacientes sintomticas con recuentos inferiores tenan ITU, por lo que podra reducirse el recuento a 10.000 col/ml sin disminuir significativamente la especificidad y aumentando la sensibilidad al test. No se requiere de urocultivo para iniciar el tratamiento; ste est justificado para identificar grmenes inusuales o resistentes en aquellas mujeres donde los sntomas no disminuyen o recurren entre las 2-4 semanas de completado el tratamiento.

Tratamiento: Terapia standard se realiza por 3 das con TrimetroprimaSulfametoxazol 160/800 mg. cada 12hs. Las cifras de curacin ascienden al 82% con este esquema. Fluoroquinolonas tienen la misma eficacia, pero su uso como primera lnea conduce con frecuencia al desarrollo de cepas resistentes. Sin embargo, estn indicadas cuando la resistencia local a la TMS-SMX excede el 20%. La amoxicilina y cefalosporinas de 1ra generacin no se indican como tratamiento de primera lnea, a menos que se planee administrarlas por ms de 3 das, ya que la tasa de curacin es del 67% para la primera y 66% para las segundas.

Pielonefritis aguda no complicada

Enfermedad leve con sntomas de cistitis hasta sndrome sptico; lo ms comn es un paciente febril con escalofros, con dolor abdominal a predominio de flancos (PPL+) y con nuseas y/o vmitos. Tratamiento: para el px ambulatorio Fluoroquinolonas (norfloxacina o ciprofloxacina 400mg o 500mg/12hs. respectivamente) como tto emprico hasta conocer la sensibilidad a TMS-SMX, durante 14 das.

Diagnstico: se debe realizar Urocultivo, y Hemocultivos si se requiere internacin porque un 20% de los pacientes hacen bacteriemia. Px internado las guas recomiendan tto EV Fluoroquinolonas, o Aminoglucsidos con o sin ampicilina, o Cefalosporinas de amplio espectro con o sin un aminoglucsido mientras dure la fiebre (generalmente de 4872 horas), continuando luego por va oral de acuerdo a la sensibilidad del antibiograma, durante 14 das.

Criterios de internacin: imposibilidad de mantener una adecuada hidratacin o tolerar la medicacin oral, dolor severo, factores de riesgo para ITU complicada, enfermedades comrbidas, diagnstico incierto y falla del tratamiento ambulatorio

ITU COMPLICADA

Del TTO: Falla del mismo, Organismos resistentes,

Sntomas de ITU alta, Instrumentacin invasiva reciente.

Obstrucciones: Hipertrofia prosttica, Nefrolitiasis, Residuo postmiccional, Vejiga neurognica.

La probabilidad de persistencia o recurrencia de la infeccin o falla del tratamiento.

Estos pacientes estn en riesgo de bacteriemia y sepsis, abscesos renales y perirrenales, pielonefritis enfisematosa, deterioro de la funcin renal, etc

Inmunodepresin: DBT, Paciente transplantado, HIV, Corticoterapia

Metablicas: Nefrolitiasis, Gota, Hiperparatiroidismo.

Anormalidades anatmicas o funcionales: Rin nico, Rin poliqustico, Reflujo vesicoureteral, Cuerpo extrao (stent, catter).

Otras: Embarazo, ITU en hombres.

Conducta en estos pacientes: Examen fsico CFV(la taquicardia e hipotensin son signos precoces de sndrome sptico); Laboratorio alcalosis (signo ms temprano de sepsis) y funcin renal para determinar si el paciente tendr problemas en excretar los antibiticos en la orina; Sedimento urinario y Urocultivo; Imgenes del tracto urinario para evaluar anormalidades, litiasis, hidronefrosis, etc.

Tratamiento: en px estables Fluoroquinolonas VO, mientras que los que requieran internacin la recibirn por VEV; si se sospecha infeccin por Enterococos (sonda vesical, internacin reciente, Gram + para cocos) la combinacin de un Aminoglucsido con Ampicilina es la mejor eleccin. En casos de obstruccin e ITU debe procederse prontamente a la descompresion urinaria.

ITU EN VARON
Son raras, excepto en los extremos de la vida; la prevalencia aumenta en hombres mayores de 50 aos, principalmente por hipertrofia prosttica e instrumentacin del tracto urinario bajo.

Prostatitis, cistitis o uretritis.

BACTERIURIA ASINTOMATICA

La presencia de 100.000/UFC o ms, de 1 o ms microorganismos, en 2 muestras consecutivas de urocultivo y en ausencia de sntomas atribuibles a infeccin urinaria. Pacientes con riesgo de secuelas: Inmunocomprometidos, Anomala urinaria funcional o anatmica, Embarazadas, Procedimientos instrumentales genitourinarios.

La administracin de antibiticos iba seguida de recada o reinfeccin en corto tiempo; de una mayor frecuencia de reinfecciones por grmenes cada vez ms resistentes y de efectos adversos secundarios a las drogas, sin obtenerse beneficios significativos en cuanto a morbimortalidad. Por lo tanto slo recibirn tratamiento: 1. Embarazadas 2. Transplantado renal 3. Procedimientos invasivos con riesgo de lesionar la barrera mucosa, tales como cistoscopia y reseccin transuretral de prstata Se recomiendan cursos cortos de antibiticos. Nios <5 anos

ITU EN EL EMBARAZO

La ITU ms frecuentes durante el embarazo.

Los microorganismos enterobacterias: Escherichia coli (80%), Klebsiella ssp, Proteus mirabilis, Enterobacter ssp, . Existen adems otros agentes: Streptococcus del grupo B y Staphylococcus coagulasa negativo.

MODIFICACIONES ANATMICAS Y FUNCIONALES

1. La hidronefrosis del embarazo, el aumento del volumen urinario en los urteres. 2. Disminucin del tono ureteral y vesical que se asocia a un aumento del volumen urinario.. 3. Obstruccin parcial del urter por el tero grvido y rotado hacia la derecha 4. Aumento del ph de la orina. 5. Hipertrofia de la musculatura longitudinal del urter, 6. Aumento de la filtracin glomerular.. 7. Menor capacidad de defensa del epitelio del aparato urinario bajo. 8. Incremento de la secrecin urinaria de estrgenos.

Bacteriuria asintomtica
Presencia de bacterias en la orina, mayor de 100.000 UFC/ml de orina en ausencia de sntomas en el momento de tomar la muestra para el cultivo. En general se admite que las tasas de BA durante el embarazo son similares a las de la poblacin no embarazada. Es detectable ya en las primeras semanas de embarazo.

CISTITIS
Se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria, miccin urgente acompaado de dolor suprapbico, orina maloliente y en ocasiones hematuria. No existe clnica de infeccin del tracto urinario superior, cuando de asocia a dolor lumbar, signos sistmicos de infeccin y fiebre indican siempre afectacin renal.

Pielonefritis aguda

Infeccin de la va excretora alta y del parnquima renal de uno o ambos riones

El ltimo trimestre y casi siempre secundaria a una BA no diagnosticada o no tratada correctamente.

La clnica incluye la sintomatologa de la cistitis ms alteracin del estado general, fiebre, sudacin, escalofros y dolor lumbar intenso y constante.

A la exploracin fsica hay PPL +.

El 2 - 3% desarrollar shock sptico, con la . consiguiente gravedad para la madre y el feto

Diagnstico de BA
Urocultivo: 9 y 17 semanas.

Si ste revela ms de 100.000 UFC/ ml de un nico microorganismo considerado uropatgeno, es suficiente para el diagnstico de BA.

La presencia de ms de una especie bacteriana as como bacterias que normalmente no causan BA, es indicativo de contaminacin . En caso de contajes entre 10.000 y 100.000 UFC/ ml debe repetirse el cultivo.

Diagnostico de cistitis

Cuatro sntomas: Disuria, Polaquiuria Hematuria, Dolor lumbar

El anlisis de orina suele mostrar:

- Sedimento: piuria ( en general > 3 leucocitos por campo de 40 aumentos)

- Urocultivo positivo (> 100.000 UFC/ ml)

Tratamiento BA y cistitis
1 Trimestre: 1 opcin: Amoxicilina/ Clavulanato 875/ 125 mg (VO c/ 12 hs por 7- 10 das) o Ampicilina/ Sulbactan 375 mg (VO c/ 12 hs por 7- 10 das) o Cefalexina 500 mg (VO c/ 6 hs por 7- 10 das) 2 opcin: alternativa o alergia a betalactmicos Nitrofurantona 100mg (VO c/ 6 hs por 7- 10 das). Debe evitarse en el ltimo trimestre

2 trimestre: Se utilizan los mismos antibiticos y con mismo esquema o Trimetoprima/ Sulfametoxazol 80 mg (vO c/ 12 hs por 7 das)

3 trimestre: Ampicilina/ Sulbactan, Amoxicilina/ Clavulanato o Cefalexina con los mismos esquemas citados anteriormente.

Diagnstico de Pielonefritis aguda

Disuria, polaquiuria, miccin urgente acompaado de dolor suprapbico, orina mal oliente y en ocasiones hematuria (sntomas de cistitis) acompaado de fiebre, dolor lumbar intenso y constante, escalofros, sudacin, alteracin del estado general.

A la exploracin fsica :PPL + bilateral.

Se confirma con el urocultivo con > 100.000 UFC/ ml de orina.

En el sedimento se encuentra leucocituria, tambin puede haber cilindros leucocitarios, proteinuria y hemates

Tratamiento pielonefritis

1, 2, 3 trimestre:

Esquema alterno:

Amikacina 1 gr (IV c/ 24 hs) + Ceftriaxona 1gr (IV c/ 24 hs)

Claritromicina 500 mg (IV c/ 12 hs) + Amikacina 1 gr (IV c/ 24 hs)

INFECCIN URINARIA EN NIOS

El 3-5% de las nias sufren una ITU frente al 1% de los varones. Sin embargo, durante el periodo neonatal es ms frecuente en varones, especialmente no circuncidados.

Se deben a bacterias gramnegativos. En las nias E. coli, Klebsiella y Proteus; varonesfrecuente E. coli como Proteus.

DIAGNOSTICO

CLINICO: LACTANTES y PREESCOLARES Fiebre Irritabilidad Inapetencia Vmitos Retraso en el crecimiento Diarrea

CLINICO: NIOS MAYORES Disuria Tenesmo Enuresis Polaquiuria Dolor en hipogastrio o lumbar

DIAGNOSTICO

Mtodo de recoleccin
Puncin suprapbica

# de colonias

Probabilidad de infeccin %

Bacilos gram (-) cualquier >99 # Cocos gram (+) pocos miles >100.000 10-100.000 1000-10.000 <1000 >10.000 3 muestras >100.000 2 muestras > 100.000 1 muestra > 100.000 50-100.000 10-50.000 10-50.000 <10.000 95 Probable Sospecha (repetir) Poco probable probable 95 90 80 Sospecha (repetir) Sx,sospecha (repetir) Asx, poco probable Poco probable

Cateterizacin

Tcnica limpia hombres mujeres

TRATAMIENTO

En caso de ITU baja o cistitis cotrimoxazol o la amoxicilina oral podran ser usados.

En casos de ITU alta amplio espectro, bien con aminoglucsidos, bien con cefalosporinas de tercera generacin va sistmica y completando va oral, si la respuesta a las 48 horas es adecuada y se dispone de antibiograma.

SEGUIMIENTO
Debe realizarse un estudio posterior a todos los lactantes y a los no lactantes con clnica de pielonefritis.

El objetivo es identificar posibles alteraciones anatmicas que predisponen a la infeccin.

Para ello se utilizan: la ecografa abdominal, la cistouretrografa miccional (CUMS) y la gammagrafa renal con DMSA (mtodo ms sensible para detectar cicatrices renales en los 5 meses siguientes).