Sei sulla pagina 1di 50

Hay

que recordar que la propedeutica nos ensea la forma de recoger los sintomas, valorarlos e interpretarlos y se basa en: Interrogatorio Exploracion fisica, con inspeccion,palpacion,percusion,auscultaci on,percusion auscultatoria y puncion

Interrogatorio. Definicion:

llamado tambien como anamnesis es una serie ordenadas de preguntas que nos sirven para orientar sobre la localizacion,principio,evolucion,estado actual y terreno en que se desarrolla el proceso patologico

Es

fundamental su importancia aporta datos que muchas veces seria imposible obtener de otra manera, en algunos casos sera esta informacion, la unica que nos hara llegar al diagnostico en aquellos pacientes que sus unicas manifestaciones son subjetivas Es vital obtener la confianza del paciente para obtener informacion fidedigna y facilitara tambien el tratamiento

Preparacion

para la entrevista: 1-Revision del expediente 2-Objetivo de la entrevista 3-Postura del medico 4- Comportamiento del medico 5-Apariencia del medico 6-Toma de notas 7-El ambiente de la entrevista

El

interrogatorio se divide en directo e indirecto, el primero es el que se hace directamente al enfermo, el indirecto se hara a los familiares o personas que atienden al enfermo Reglas del interrogatorio. -utilizar lenguaje sencillo -las preguntas elaboradas deberan tener utilidad para establecer un diagnostico

-las

preguntas se haran en sentido afirmativo, jamas anteponiendo el termino No (no tiene tos?, no tiene dolor?) -las preguntas se deben formular evitando sugerir la respuesta, sobretodo en los pacientes psicoticos,neuroastenicos.

-evitar

preguntas que dejen duda en la respuesta, como se ha fijado si orina sangre? No -el interrogatorio sera siempre ordenado,metodico y completo Padecimiento actual. a)padecimiento actual, se investigara el inicio,la causa,evolucion y estado actual de la enfermedad (tribuna libre)

b)interrogatorio

por aparatos y sistemas;se hacen preguntas directas por cada uno delos aparatos respiratoiro,circulatorio,digestivo, nervioso,cardiaco, etc c)sintomas generales,informan sobre la repercusion que ha tenido la enfermedad en todo el organismo,astenia,debilidad, adelgazamiento,sudoraciones,etc.

d)antecedentes

personales; nos indican el terreno en el que ha evolucionado el padecimiento, son patologicos y no patologicos Los patologicos son aquellos problemas de salud que ha tenido el paciente, de preferencia relacionados con la enfermedad Los no patologicos, son la edad,ocupacion,estado civil,costumbres y habitos del paciente, que puedan o no influir en el padecimiento actual

e)antecedentes

hereditarios, sera vital en aquellas patologias que se rigen por las leyes de la herencia f)terapeutica empleada, se hara enfasis en tratamientos no solo medicos sino tambien alternativos o remedios caseros

Esquema de interrogatorio. Padecimiento actual: Desde cuando esta usted enfermo? Antes estaba usted completamente sano? A que atribuye su padecimiento? Cuales fueron las molestias que tuvo al

principio? Han continuado las molestias igual? Han ido aparaciendo otras molestias? Actualmente cuales son sus molestias?
Elaborar

semiologia del padecimiento

Interrogatorio

por aparatos y sistemas. Aparato digestivo. Tiene apetito? Distingue bien el sabor de los alimentos? Tiene sed? Mal sabor de boca? A que le sabe? Siente dificultad para pasar los alimentos?

Siente

alguna molestia cuando le llegan al estomago? De que tipo? Tiene eructos ,agruras,acedias,nauseas? Ha tenido vomitos? A que horas? Que contienen, que cantidad? Se acompaan de sangre? Tiene dolor de estomago? Con que intesidad? Se relaciona con la alimentacion? Se irradia alguna parte?

Tiene

colicos, gases,retrtijones? Cuantas veces obra en 24 hrs? Como eran sus evacuaciones antes de enfermar? Hay dolor al obrar? Puja? Sus evacuaciones son abundates? De que colors, y consistencia,fetidas, hay lombrices, resto de alimentos, con moco y sangre?

Aparato respiratorio. Siente dificultad al pasar aire por la nariz? Tos,continua,por accesos o aislados?

Produce vomitos? Es seca o desgarra? Expectora con dificultad? Es abundante la expectoracion?es muy pegajoso el esputo?que color tiene? Es aereado con burbujas?tie con sangre a rayas o todo?tiene pus? Tiene dolor en el pecho,la espalda o los costados?aumenta al respirar?

Aparato

circulatorio. Tiene palpitaciones?obedecen al esfuerzo? Se fatiga y siente sofocacion al caminar?con pequeos o grandes esfuerzos? Le duele el corazon?con que compara ese dolor?en que sitio, hacia donde se extiende,cuanto tiempo dura, se acompaa de sensacion de angustia?

Le

ha salido sangre de alguna parte de su cuerpo? Se la hinchado alguna parte de su cuerpo?en donde se presenta la hinchazon? Es blanda o dura,palida o rojiza,dolorosa, a que hora es mas notable en la maana no noche? Se ha puesto alguna vez morado? Siente vertigos,asi como si le dieran vuelta las cosas?

Siente

bochornos o llamaradas de calor? Tiene dolor de cabeza? Constantemente? Zumbido de oidos? Por los ojos le pasan manchas? Siente que se le duerme algun dedo,los brazos o alguna parte de su cuerpo? Siente hormigueos?calambres?

Sistema

nervioso. Duerme bien? Cuantas horas duerme en la noche? En el dia lo hace? Tiene pesadillas? Oye bien,huele bien ,ve bien, le saben bien los alimentos?

Aparato

genitourinario. Orina usted con mucha frecuencia?orina por las noches? Que tanto orina tanto en el dia como en la noche? Que color tiene la orina,que olor? Deja sedimentos?se tie de sangre su orina?la sangre aparece durante todo el tiempo o solo al inicio de la miccion?

Cuando

termina de orinar ,siente todavia las ganas de seguir haciendolo aun cuando ya haya acabado? Siente dificultad para orinar? Siente alguna molestia al hacerlo como dolor,sensacion de quemadura?

Sintomas

generales. Tiene escalosfrios,calenturas o sudores? Ha adelgazado o engordado? Como cuantos kilos ha aumentado o disminuido?ha tomado su cuerpo alguna coloracion especial?se siente cansado y sin fuerzas?

Antecdetes

personales: Patologicos. Aparte de esta, que otras enfermedades ha tenido? Ha tenido paludismo o reumatismo? Se le ha caido el pelo a mechones dejando areas sin pelo? La han salido manchitas rojas en el cuerpo?

Ha

tenido dolor de cabeza nocturno por largo tiempo? Le duelen los huesos por las noches? Tiene tos y catarro frecuentes? Tiene fiebre por las tardes?suda de forma abundantes sin causa aparente, suda por las noches? Ha tenido contacto con personas tosedoras cronicas?

Es

un documento medico legal, en donde se registran los antecdentes del paciente asi como la evolcuion de su padecimiento actual y exploracion fisica, es la piedra fundamental para establecer un diagnostico clinico,establecer un tratamiento y pronostico del padecimiento

Ficha

de identificacion Antecedentes heredofamiliares Antecedentes personales no patologicos Antecedentes personales patologicos Padecimiento actual Exploracion fisica Resultados de estudios de laboratorio, radiologicos e histopatologicos Diagnostico presuntivo y definitivo

Proxima

clase. Elaborar una historia clinica a un familiar

Semiologia

de los sintomas y signos: Sintomas generales Perdida de peso, los cambios del peso corporal son variaciones cuantitativas en tejidos y liquidos corporales

Las

causas de perdida de peso son multiples,es por disminucion de la ingesta de alimentos (anorexia,disfagia ,vomitos,o aporte bajo de alimentos),absorcion deficiente de nutrientes en tubo digestivo,aumento de los requerimientos metabolicos,perdida de nutrientes en la orina,heces o piel lesionada

Aumento

de peso, se produce cuando la ingesta es mayor al gasto energetico, por cierto tiempo y hay un incremento de la grasa corporal, tambien se debe a la acumulacion de liquidos corporales, si la cantidad es minima no dara manifestacion alguna pero si es importante mostrara edema

Fatiga.

Se refiere a la sensacion de cansancio o perdida de energia que adolece el paciente, hay que contextualizar en que estado se haya el paciente por estress sostenido,duelo o trabajo arduo Cuando se presenta fuera de estas situaciones se obliga a examen minucioso para establecer las causas, como anemia, afecciones infecciosas,cardiacas

Debilidad.

Esta denota perdida demostrable de fuerza muscular y se asocia a transtornos neuromusculares Fiebre. es el aumento anormal de la temperatura corporal, si se asocia o no a escalosfriosa menudo la fiebre se acompaa de malestar, cefalea y dolores muscular y articular

Piel.-

los sintomas y sugnos relacionados seran cambio de color,caida de pelo, uas, presencia de erupciones, ulceras,prurito, cambios de tonalidad de los lunares. Cefalea.- este es uno de los sintomas mas frecuente aunque solo un pequeo porcentaje de las personas tendran realmente algo grave

Siempre

se habra de hacer muy cuidadoso en la evaluacion de los pacientes con cefalea,que ubique el sito del dolor especificamente, su patron cronologico,los sintomas acompaantes como son vomito y nauseas, signos de afeccion neurologica a compaante Los cambios en las emociones tambien se asocian a la cefalea

Ojos.

Se pregunta como es la vision,si ha tenido algun problema con sus ojos, si el problema ha sido gradual o subito,si la afecciones visual es parcial , central o periferica, si se ve manchas o escotomas en el campo visual, ha usado anteojos alguna vez Los problemas visuales se pueden acompaar de enrojecimiento,dolor y lagrimeo excesivo, asi como de diplopia.

Oidos.-siempre

se parte preguntando como esta su audicion?si hay reduccion de la audicion de uno o ambos oidos? Si ha sido subita o de forma gradual? Se habra de distinguir perdida auditiva de tipo conductivo que es secundaria problemas de oido externo y medio y la neurosensorial que se da por alteraciones del oido interno,nervio coclear y sus conexiones cerebrales

Se

habra de preguntar si hay dificultad para comprender a las personas cuando hablan,si hay dolor acompaante o vertigo En el caso de los lactantes, se habra de sospechar cuando hay indiferencia de los mismos ,a los estimulos verbales o tiene retrazo en le lenguaje

El

tinnitus es un sonido que se percibe sin un estimulo externo, se escucha como un sonido musical o zumbido puede ser uni o bilateral y puede preceder la perdida auditiva, a veces esta relacionado con los ruidos vasculares del cuello Vertigo.- es la falsa percepcion de que el paciente gira o su ambiente lo hace, se origina en el oido interno,nervio coclear o cerebro Finalmente se preguntar por la presencia de secrecion y dolor en oido

Nariz

y senos paranasales. Rinorrea , se refiere a la secrecion nasal, se acompaa de congestion nasal, frecuentemente hay estornudos,cosquilleo de garganta y dolor y lagrimeo, su evolucion puede ser aguda de una semana o cronica y estacional Se puede asociar a otros datos como dolor y sensibilidad facial,cefalea localizada o fiebre

Si

la rinorrea es uinilateral se habra de pensar en cuerpo extrao su ademas es fetida la secrecion La epistaxis o sangrado nasal,habitualmente es de la parte anteriro de la bariz, pero a veces proviene de un seno paranasal o la nasofaringe

Boca

y faringe. La hemorragia gingival es frecuente asociado al cepillado dental, se habra de investigar sangrado a otros niveles La faringitis se asocia a cuadros respiratorios agudos La disfonia es una alteracion de la calidad de la voz se vuelve aspera o ronca, se relaciona con enfermedad laringea

Aumento

de tamao en los ganglios submaxilares, o del tamao de la glandula tiroides

Mamas. En el caso

de las mujres, se debe preguntar sobre la autoexploracion, si hay dolor,molestias o masas en las mamas Si ha secrecion en los pezones si es uni o bilateral, el color y la consitestencia de la misma

Torax.-

el dolor o incomodidad toraxica, ocasiona gran angustia por alguna cardiopatia, las causas que generan esta molestia son IAM,pericarditis,aneurisma disecante,traqueobronquitis,pericarditis,ple uresia,esofagitis,espasmo esofagico,costocondritis,herpes zoster,artritis cervical, gastritis y colico biliar

El

tejido pulmonar carece de terminaciones sensitivas al dolor,siempre sera la pleura la que se ve involucrada en la generacion del dolor El esfuerzo muscular sera tambien causa de dolor durante los accesos de tos En el caso de la pericarditis el dolor se genera en la pleura visceral que lo rodea

Sera

importante preguntar sobre la irradiacion del dolor hacia hombro,cuello,espalda o brazo y se relaciona al esfuerzo,se asocia a la angina de pecho Las palpitaciones son la conciencia desagradable del latido cardiaco,pueden estar relacionadas con alteraciones del ritmo cardiaco o incremento de la fuerza de contraccion del corazon

Recordar

que las palpitaciones no siempre se asocian con cardiopatias y las arritmias mas graves como la taquicardia ventricular no da palpitaciones Disnea;es una sensacion indolora pero incomoda de falta de aire, esta sera muy subjetiva pero el clinico la traduce como taquipnea

menudo la disnea se asocia con enfermedad cardiaca o pulmonar ,pero a menudo se acompaa de ansiedad Hay una sensacion de asfixia referida por el paciente,hay que preguntar si se asocia al esfuerzo o en reposo, la gravedad se asocia con la limitacion de las actividades cotidianas Ortopnea es la disnea que se presenta cuando el paciente esta acostado y mejora al sentarse

La

disnea paroxistica nocturna, son episodios que llegan a despertar al paciente durante el sueo,casi siempre 1-2 hrs despues de haberse acostado Se acompaa a veces de tos y sibilancias,cede habitualmente por si sola de forma espontanea Las sibilancias son ruidos respiratorios silbantes, que pueden ser audibles tanto para el paciente y el clinico

El

edema se da por acumulacion excesiva de liquidos,y se puede relacionar a cardiopatias cronicas La tos es un sintoma frecuente que varia mucho en cuanto a su gravedad, se realaciona con estimulos en ,laringe , traquea y bronquios , se asocia con inhalantes irritantes,aire frio,cuerpos extraos,moco,pus y sangre

Se

investigan datos acompaantes,expectoracion,disnea,vomit os,hemoptisis,accesos,aislada,horario

Potrebbero piacerti anche