Carlos Saavedra Herrera Mdico Internista Instituto de Medicina Legal Arequipa Abril 2013

Prctica de la medicina: ciencia arte? Cientfica: emplea el mtodo cientfico (se basa en hechos, es reproducible, uso variable de conclusiones) Arte: carcter humanstico Disyuntiva entre atencin personalizada pero vlida cientficamente Imperativo tico de basar decisiones en evidencias

MBE concebida como estrategia de aprendizaje: importancia de revisin de pruebas procedentes de la investigacin, y de la interpretacin cautelosa de la informacin clnica derivada de observaciones no sistemticas

Definicin (Sackett, 1996): uso consciente, explcito y juicioso de las mejores pruebas disponibles en la toma de decisiones sobre la atencin integral de cada paciente.

Consiste en la integracin de la experiencia clnica individual con la mejor evidencia proveniente de la investigacin cientfica, una vez asegurada la revisin crtica y exhaustiva de sta.

El foco es el paciente, no slo su enfermedad o proceso Desde un diagnstico efectivo y eficiente, hasta la eleccin de la mejor opcin teraputica, es preciso identificar y considerar sus derechos, sus principios y sus preferencias.

Tradicionalmente las decisiones teraputicas se basan en los datos recogidos sobre el paciente, los conocimientos de la fisiopatologa de la enfermedad y la experiencia del mdico actuante

Esto

puede fallar!!

Ejemplo:
Las extrasstoles ventriculares despus de un IAM tienen riesgo elevado de muerte sbita (1) Las EV pueden suprimirse con medicamentos; su uso podra disminuir la mortalidad (2) No obstante, en un ensayo clnico randomizado se demostr que estos medicamentos aumentan el riesgo de muerte en sobrevivientes de un IAM (3) Su uso rutinario debe ser desaconsejado.

(1) Ruberman W et al. Ventricular premature beats and mortality after miocardial infartion. N Engl J Med 1977;297:750-7. (2) Monganroth L et al. Treatment of ventricular arrythmia by United States Cardiologist: A survey before the cardiac arrythmia supression trial results are available. Am J Cardiol 1999;65:40-8. (3) Echt DS et al. Mortality and morbility in patients receiving encainidine, flecainidine or placebo: the cardiac arrythmia supression trial. N Engl J Med 2001;324:781-8.

Existe la necesidad de que los mdicos estemos actualizados en prcticas clnicas importantes y las utilicemos en beneficio de nuestros pacientes. La falta de actualizacin constante lleva al mdico a un progresivo deterioro de su competencia despus de terminar su formacin.

El mdico debe tener una slida formacin en bioestadstica y epidemiologa Saber cmo buscar y acceder a informacin actualizada y a estudios recientes Saber cmo evaluar e interpretar la informacin obtenida

1. 2.

3. 4. 5.

Convertir las necesidades de informacin en preguntas susceptibles de respuesta. Localizar con la mxima eficiencia las mejores evidencias cientficas con las que responder la pregunta formulada (sobre exploracin clnica, diagnstico de laboratorio, o fuentes bibliogrficas). Valorar crticamente la validez, fiabilidad y utilidad de las evidencias encontradas. Aplicar los resultados de esa valoracin a la prctica clnica. Evaluar su rendimiento.

Barreras modificables Libros de texto obsoletos Editoriales y revisiones sesgadas Produccin de informacin excesiva Revisiones de difcil hallazgo Dificultad para identificar informacin til Traslado de datos de poblaciones a pacientes concretos Poco tiempo

Soluciones No leer libros como gua teraputica No leer editoriales y revisiones como gua si no son sistemticas Revisiones de buena calidad mejor que artculos originales Mejorar habilidad de lectura crtica Manejo de herramientas de bsqueda bibliogrfica Seleccionar lo que lee

US Agency for Health Research and Quality

Ia: La evidencia proviene de metaanlisis de ensayos controlados aleatorizados, bien diseados. Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado. IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseado sin aleatorizar. IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseado, como los estudios de cohortes.

US Agency for Health Research and Quality

III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseados, como los estudios comparativos, estudios de correlacin o estudios de casos y controles. IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comits de expertos o experiencias clnicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos.

A: Basada en una categora de evidencia I. Extremadamente recomendable. B: Basada en una categora de evidencia II. Recomendacin favorable C: Basada en una categora de evidencia III. Recomendacin favorable pero no concluyente. D: Basada en una categora de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin.

Hallazgos clnicos: cmo recoger e interpretar hallazgos a partir de la historia clnica. Etiologa: identificar origen de la enfermedad Diagnstico: resolver dilemas al interpretar pruebas diagnsticas. Diagnstico diferencial: clasificar posibles causas de una enfermedad en funcin de su probabilidad, gravedad y susceptibilidad de tratamiento.

Pronstico: calcular la probable evolucin clnica de un paciente, anticipar las posibles complicaciones de su enfermedad. Conocer el poder de marcadores pronsticos. Tratamiento: cmo elegir tratamientos que producen mayores beneficios y seguridad. Valoracin costo-beneficio. Prevencin: identificar y modificar factores de riesgo. Diagnstico precoz.

Existen muchas reas de la medicina que carecen de evidencias. En >50 % de terapias aplicadas en medicina no se dispone de evidencias clnicas de riesgo-beneficio Estudios realizados en otros medios, con pacientes de biotipos diferentes, climas distintos, patrones de sensibilidad a ATB diferentes, no siempre sirven para definir conductas en nuestra prctica. Al tomar decisiones clnicas, tener en cuenta la individualidad del paciente y sus caractersticas especficas