Cefalea por Abuso de Medicacin

MEDICATION OVERUSE HEADACHE (MOH)

Cefalea por abuso de medicacin: importancia

Frecuencia Repercusin Subdiagnstico Tratamiento complejo

42 aos, sexo femenino. Consulta por cefalea diaria de 5 aos de evolucin. Sus cefaleas comenzaron a los 20 aos. Inicialmente 2 veces al mes. De localizacin hemicrnea con nuseas, foto y acusofobia, de 8-12 h de duracin sin tratamiento. El ibuprofeno disminua la intensidad de la cefalea. Con los aos, aumenta la frecuencia de la cefalea a 5 a 7 das al mes. Comenz a usar preparados con ergotamina, calmando en 1 h. Cuando no calmaba ingera 400 mg de ibuprofeno cada 4 h . La frecuencia de la cefalea continu aumentando, y el dolor se hizo cada vez menos sensible a ergticos e ibuprofeno. Desde hace 5 aos cefalea diaria a pesar de medicacin preventiva ( b-bloqueantes, antidepresivos tricclicos y tres antiepilpticos). En la actualidad cefalea leve, holoceflica, diaria. Exacerbaciones de cefalea pulstil, intensa, hemicrnea de 6-12 h de duracin 2 a 3 veces por semana, con nuseas y fotofobia. Ingiere 1-2 cp de naratriptan al menos 3 das por semana, y 2-6 cp de ibuprofeno .

Esta paciente tiene CCD, dada la presencia de cefalea en > 15 das / mes por > 3 meses. La cefalea subyacente, que se inici a los 20 aos, cumple los criterios de MSA. Con el tiempo, los dolores de cabeza se han transformado de una manera episdica a una crnica, con cambio en las caractersticas del dolor, muy probablemente como resultado del uso excesivo de medicamentos.

Cefalea por abuso de medicacin!

Se considera abuso

Ergotamina, triptanos, opioides o combinacin de analgsicos por 10 das/mes en forma regular por >3 meses Analgsicos u otra combinacin de ergotamine, triptanos, analgsicos, opioides 15 das/ mes en forma regular > 3 meses sin abuso de otra clase de medicacin en forma aislada

MOH- Definicin

La Cefalea por Abuso de Medicacin (MOH) es una cefalea diaria o casi diaria que resulta de la cronificacin de una cefalea primaria usualmente migraa o tipo tensional como consecuencia del progresivo aumento de la toma de medicacin sintomtica.

MOH- INTRODUCCIN
Resulta de la interaccin entre un agente teraputico usado excesivamente y un paciente suceptible. Es la causa ms comn de cefalea tipo migraa-like y de un cuadro mixto de cefalea tipo migraa like y tipo tension like, ocurriendo > 15 das por mes, si hay abuso de frmacos sintomticos. En general, el abuso es definido en trminos de tratamiento das al mes. El tratamiento sintomtico ocurre en forma frecuente y regular, ej. varios das en la semana.

CLASIFICACIN

The International Classification of Headache Disorders 2nd Ed., 2004 (ICHD-II)

PRIMERA PARTE CEFALEAS PRIMARIAS

SEGUNDA PARTE CEFALEAS SECUNDARIAS

TERCERA PARTE NEURALGIAS CRANEALES, DOLOR FACIAL PRIMARIO, CENTRAL Y OTRAS CEFALEAS APNDICE

Cephalalgia 2004; 24 (Suppl. 1):1160

LAS CEFALEAS SECUNDARIAS

SEGUNDA PARTE CEFALEAS SECUNDARIAS

5. Cefalea atribuda a trauma de cabeza y cuello 6. Cefalea atribuda a trastorno craneal o vascular cervical

7. Cefalea atribuda a trastorno no vascular intracraneano

8. Cefalea atribuda a una substancia o su supresin 9. Cefalea atribuda a infeccin 10. Cefalea atribuda a trastorno de la homeostasis 11. Cefalea o dolor facial atribuda a trastornos del crneo, cuello, ojos, oidos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras craneales o faciales. 12. Cefalea atribuda a trastornos psiquitricos.

8.2 MEDICATION OVERUSE HEADACHE

The International Classification of Headache Disorders 2nd Ed., 2004 (ICHD-II)

Cephalalgia 2004; 24(Suppl. 1):1160

Cephalalgia 2005; 25: 460-465

1. Eliminacin de las caractersticas de la cefalea 2. Una nueva subforma (8.2.6 Cefalea por abuso de medicacin atribuda a combinacin de medicacin aguda)

ICHD-II - REVISIN DE MIGRAA CRNICA CEFALEA POR ABUSO DE MEDICACION

New Appendix Criteria open for a broader concept of chronic migraine Headache Classification Committee
Cephalalgia, 2006; 26:742-746 Apndice8.2 Cefalea por abuso de medicacin A. Cefalea presente 15 das/mes B. Regular uso >3 meses de uno o ms frmacos sintomticos definido bajo las subformas 8.2 1. Ergotamina, triptanos, opioides das/mes en forma regular por >3 meses o combinacin de analgsicos por 10

2. Analgsicos u otra combinacin de ergotamine, triptanos, analgsicos, opioides 15 das/ mes en forma regular > 3 meses sin abuso de otra clase de medicacin en forma aislada C. La cefalea se desarrolla o se empeora marcadamente durante el abuso de medicacin

EPIDEMIOLOGA

MOH EPIDEMIOLOGA

MOH es una entidad sub diagnsticada, su prevalencia est aumentando en todo el mundo siendo la tercera causa ms comn de cefalea.

La prevalenceia de la cefalea crnica asociada con abuso de medicacin es de alrededor de 11.4% en la poblacin general (Lu SR et al, 2001; Zwart JA et al., 2003)
Hay un pico de prevalencia en mujeres en sus 50s. En ste rango, 5% de las mujeres cumplen los criterios diagnsticos para MOH (Colas R et al., 2004; Zwart JA et al., 2004)

La prevalencia en centros de cefalea es alta (70%)

(A. Rapoport

et al, Headache, 1996)

MOH EPIDEMIOLOGA

En US especialmente en centros de cefalea, 60 a 80% de los pacientes que se presentan con Cefalea Crnica Diaria usan analgsicos en forma diaria o casi diaria
(Mathew N et al., 1982; Mathew N et al., 1987)

Un estudio retrospectivo realizado en un gran centro terciario en US, mostr que la frecuencia de MOH ha permanecido marcadamente estable en los ltimos 15 aos, variando desde 64% en 1990 a 59.3% en el2005.
(Meskunas CA et al., 2006)

MOH EPIDEMIOLOGA 3
En centros de cefalea en Europa , 5 a 10% de los pacientes presentan cefalea por abuso de medicamentos (Pascual J et al.,
1993; Saper JR et al., 2005; Granella F et al, 1987; Micieli G et al, 1988)

Existe marcada evidencia de que el abuso de analgsicos y la subsecuente MOH no es solo una entidad epidemiolgicamente relevante en Europa y Norte Amrica, sino que es un problema creciente en paises de Asia, aumentado su prevalencia en China y Taiwan similar a Europa
(Wang SJ et al., 2000)

MOH EPIDEMIOLOGA

Algunos estudios muestran la prevalencia de cefalea crnica en jovenes adolescentese incluso nios. Un estudio reciente de cefalea inducida por cafena en nios revel que la MOH puede ocurrir en nios tan jovenes como de 6aos
(Hering-Hanit R, 2001)

TRATAMIENTO

La suspensin abrupta de los frmacos de abuso es el tratamiento de eleccin para MOH

(Diener Hc et al., 2004)

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE MOH

Suspensin del frmaco de abuso Aliviar los sntomas de abstinencia cumpliendo con un

programa que incluya un tratameinto farmacolgico y no farmacolgico, destinado a ayudar al paciente a tolerar la fase de abstinencia Prevenir recadas

soporte farmacolgico

(Steiner TJ et al, 2007; Nappi G and Rossi P, 2004)

La desintoxicacin se realiza de formas diferentes

programas ambulatorios

programas de internacin

PROGRAMAS AMBULATORIOS
Pacientes altamente motivados y autodiciplinados Pacientes que abusan de triptanos u otras sustancias en

forma aislada, pacientes que no usan drogas conteniendo barbitricos o tranquilizantes, o mltiples drogas. medicacin de abuso (ergotismo, trastornos del sueo, diarrea, anemia). ansiedad. lcera

Ausencia de tpicos signos o efectos secundarios de la

pptica,

Patientes que no tienen otro trastorno como depresin o

PROGRAMAS DE INTERNACIN
La mayora de los mdicos prefieren la internacin de los pacientes Los pacientes que reciben tranquilizantes, codena o barbitricos Pacientes que fracasan durante el tratamiento ambulatorio Pacientes que tienen otros signos o efectos secundarios de la medicacin de abuso Pacientes que tienen depresin o ansiedad

internacin para tratamiento

TRATAMIENTO DE DESINTOXICACIN
El tratamiento recomendado para la fase aguda vara

considerablemente entre los estudios. Suspensin de frmacos de abuso. Ergticos, triptanos, y NSAIDs deben suspenderse abruptamente. Dada la posibilidad de un sndrome de abstinencia severo los opioides, barbitricos y benzodiazepinas deben suspenderse lentamente dependiendo de la dosis y duracin del abuso Hidratacin, analgsicos, tranquilizantes, corticoesteroides , neurolpticos, antihemticos. Inicio de tratamiento preventivo de acuerdo a cefalea de base y comorbilidades del paciente. Apoyo familiar y psicolgico.

Tratamiento farmacolgico preventivo de la cefalea de base Antidepresivos Amitriptilina, Imipramina, Duloxetina, Fluoxetina, Paroxetina, Fluvoxamina
Anticonvulsivantes Valproato, Gabapentina, Topiramat0 Betabloqueantes Propanolol, Atenolol
Relajantes musculares Tizanidina, Baclofen, Toxina Botulnica
Redillas C, Headache 2000; 48: 83-102 Mathew NT Headache 2006; 46: 1552-1564

CRITERIOS CLNICOS PARA EL TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA MIGRAA Condicin

clnica
DEPRESIN ANSIEDAD INSOMNIO EPILEPSIA Frmacos recomendados
Amitriptilina, Verapamil Flunaricina, Cinaricina, Amitriptilina Valproato, topiramato

Frmacos contraindicados
Flunaricina, Cinaricina, etabloqueantes

Amitriptilina

OBESIDAD HIPERTENSIN TAQUICARDIA

Topirramato

Flunaricina, Cinaricina, Amitriptilina Dihidroergotamina, Metisergida

etabloqueantes, Verapamil

SUBTIPOS DE PACIENTES CON MOH

Tipo 1 o simple: con historias de corto tiempo de evolucin, con abuso discreto de frmacos, AP siquitricos mnimos o inexistentes y sin AP de recidiva despus de la suspensin del abuso) Tipo 2 o complejo: largo tiempo de evolucin, abuso grave de frmacos, AP psiquitricos frondosos, recidivas previas luego de la suspensin del abuso.

RIESGO DE RECADA
El 22 al 45% de los pacientes recaen a MOH en el primer

ao luego del tratamiento de desintoxicacin(s)

(Fritsche G, Diener HC, 2002)

Estudios a largo tiempo( 4 ys) sugieren una frecuencia de

recadas entre el 40 a 60%

Bigal ME and Lipton RB, 2006)

(Schnider P et al, 1996; Fritsche G and Diener HC, 2002; Katsarava Z et al, 2005 ;
La frecuencia de recaida es ms baja en pacientes con

migraa comparndolos con aquellos que tiene ambas cefaleas, migraa y tipo tensional y con individuos que abusan de triptanos ms que de otros analgsicos(21% vs. 71%)

(Katsarava Z et al, 2005)

Predictores de recada

Cefalea tipo tensional (Katsarava Z et al, 2003; Katsarava Z et al,

2005)

Abuso de combinacin de analgsicos (Katsarava Z et al,

2003; Katsarava Z et al, 2005)

Nmero de dosis de analgsicos por da (Baumgartner C et

al., 1989)

Duracin de MOH (Pini LA et al., 2001) Abuso de butalbital y opioides (Young WB, 2001) Sexo masculino (Suhr B et al, 1999)

Conclusion 1
El MOH est asociado a discapacidad severa, necesidades de tratamiento no satisfechas y pocos

datos clnicos para apoyar las estrategias actuales de manejo.

La mejor estrategia consiste en prevenir el abuso de medicaciones agudas, especialmente en pacientes

con migraa.

Esto se logra mediante una comunicacin mdicopaciente efectiva y la educacin de los pacientes

acerca de los riesgos y el uso adecuado de la medicacin as como el uso de terapias preventivas tempranas en la historia natural de pacientes con riesgo de MOH.

Conclusion 2
Una vez que se ha diagnosticado MOH, el retiro de

la medicacin de la que se ha abusado puede ayudar a reducir la severidad y frecuencia de la cefalea, pero se asocia a menudo con recurrencia; el mdico debe lidiar con las potenciales recurrencias del MOH mientras trata a largo plazo la cefalea primaria subyacente

El abuso de medicacin existe en la mayora de los pacientes con cefalea crnica diaria (2/3) y stos mejoran luego de suspender los frmacos de abuso pero 1/3 de los pacientes desarrollan cefalea crnica diaria sin abuso de medicacin

Katsarava Z, Schneeweiss S, Kurth T, et al. Incidence and predictors for chronicity of headache in patients with episodic migraine. Neurology. 2004;62:788-790.

Otros factores de riesgo de cefalea crnica diaria...

Caffeine as a risk factor for chronic daily headache

A population-based study
Ann I. Scher, Walter F. Stewart, and Richard B. Lipton NEUROLOGY 2004;63:2022-2027

El consumo de cafena en frmacos y en la dieta parece ser un factor de riesgo moderado

para el desarrollo de cefalea

crnica diaria, independientemente de su tipo.

COMORBILIDAD PSIQUITRICA
Cefalea por abuso (%) Migraa (%)

Trastornos del humor

Depresin mayor Trastornos de ansiedad Pnico Fobia social

85
39 83 24 34

51
2 54 2 12

Radat F, Creach C, Swendsen JD, et al. Psychiatric comorbidity in the evolution from migraine to medication overuse headache. Cephalalgia. 2005;25:519-522.

Habitual snoring as a risk factor for chronic daily headache

A.I. Scher, PhD, R.B. Lipton, MD and W.F. Stewart, PhD

Neurology 2003;60:1366-1368

Ronquido en pacientes con cefalea crnica diaria: 24% En grupo control: 14%
(p<0.005)

PREVALENCIA CCD EN RELACIN AL NDICE DE MASA CORPORAL

Bigal ME, Lipton RB. Obesity is a risk factor for transformed migraine but not chronic tension-type headache. Neurology 2006;67:252257.

La paciente con CCD

El mdico

45 a SF HC de larga data Depresiva Transtornos del sueo Padres alcohlicos Fumadora, quiere dejar de fumar Varios tratamientos preventivos fracasados Visitas a urgencias mensuales por cefalea

29 noviembre - 3 diciembre 2010 Hotel Conrad, Punta del Este, Uruguay

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