Patrick Cazorla Saravia

SNDROME METABLICO EN PEDIATRA

El sndrome metablico (SM) es una de las complicaciones del exceso de peso ms frecuentes y con mayor transcendencia para la salud. Inters ha ido creciendo entre los pediatras: aumento desmesurado de la prevalencia de obesidad y sobrepeso en los nios y adolescentes. Un nio obeso tiene un 80% de posibilidades de seguir sindolo a los 35 aos.

Riesgo relativo de 1,8 de mortalidad de cualquier causa y de 2,3 de mortalidad de causa cardiovascular en la edad adulta. Alteraciones respiratorias (apnea del sueo, asma, hipoventilacin), digestivas (colelitiasis, esteatosis heptica), endocrinolgicas (hipercrecimiento, adelanto puberal), ortopdicas, problemas psicolgicos y sociales.

DEFINICIN:

SM en adolescentes (a partir del inicio de la pubertad) cuando se cumplen tres de estos cinco criterios:

Obesidad central o abdominal (permetro de cintura mayor del percentil 90 para la edad y sexo) Triglicridos por encima de 110 mg/dl (o del percentil 95) HDL-colesterol por debajo de 40 mg/dl (o del percentil 5) Presin arterial mayor del percentil 90 Presencia de alteraciones del metabolismo hidrocarbonado (glucemia basal alterada, mayor de 100 mg/dl).

No define criterios para los nios pre pberes.

[Panel de expertos del Programa de Educacin Nacional de Colesterol de EE. UU. (ATPIII)]

La International Diabetes Federation (IDF) 2007 Criterios se SM para nios de 10 a 16 aos: Obesidad abdominal (percentil >90 de cintura) y adems dos :

Triglicridos (>150 mg/dl), HDL-colesterol (<40 mg/dl) Hipertensin (>130/85 mmHg) Glucosa ayuno: >100 Glucosa 2h > 140.

Cuando se aplica, la prevalencia de SM se reduce prcticamente a la mitad con respecto a cuando utilizamos la del ATPIII.

EPIDEMIOLOGA

EEUU: prevalencia en adolescentes:

6.1% en varones 2.2% en mujeres Caucsicos 4.8%, afroamericanos 2% y mexicanoamericanos 5.6%

SM est presente en el 29% de los adolescentes obesos (IMC p 95), en el 7% de los que tienen sobrepeso (IMC entre p 85 y p 95) y solo en el 0.6% de los que tienen IMC normal.

ETIOPATOGENIA:

RI: Dificultad de captar glucosa por los tejidos perifricos y falla en supresin de la liberacin de glucosa del hgado.

Hipertensin arterial:
absorcin

renal de sodio y la actividad adrenrgica Antagoniza la accin del xido ntrico

Dislipemia aterognica :
Produce

hipertrigliceridemia colesterol-HDL y cambios cualitativos en las partculas de LDL-colesterol: ms pequeas y densas, mucho ms aterognicas.
Ten S, Maclaren N. Insulin resistance in children. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:2526-39

FACTORES EXGENOS:
Sobrepeso y obesidad: Factores ms importantes que se asocian con RI. Obesidad central: cidos grasos libres alteran la accin de la insulina. Adipocinas: interfern alfa, interleucinas 1 y 6 y el inhibidor del activador del plasmingeno.

La ganancia ponderal rpida, tanto pre como postnatal: Pequeos y grandes para su edad gestacional, los hijos de madres obesas, de madres con diabetes gestacional y con diabetes tipo 1. Programacin metablica: La malnutricin podra originar un fenotipo econmico o ahorrador. Aumenta la RI en msculo y grasa para preservar el aporte energtico al cerebro y corazn.

El factor ms asociado con la aparicin del SM a los 21 aos de edad es la ganancia de peso en los tres primeros meses de vida.

Kerkhof GF, Leunissen RW, Hokken-Koelega AC. Early origins of the metabolic syndrome: role of small size at birth, early postnatal weight gain, and adult IGF-I. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:2637-43.

Actividad fsica: Reduce la RI en la primera semana de intervencin Dieta: carbohidratos con bajo ndice glucmico y la fibra. Medicamentos: Antipsicticos atpicos (clozapina) o los antirretrovirales.

Goran MI, Ball GD, Cruz ML. Obesity and risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in children and adolescents. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88: 1417-27.

FACTORES ENDGENOS
La raza. La pubertad: Reduccin del 30% de la sensibilidad insulnica. Cambios transitorios en la produccin de hormona del crecimiento.

La predisposicin gentica
Goran MI, Ball GD, Cruz ML. Obesity and risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in children and adolescents. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88: 1417-27.

CONSECUENCIAS:

El SM es un predictor de enfermedades relacionadas con la edad: alteraciones del metabolismo hidrocarbonado y enfermedades cardiovasculares. Las enfermedades relacionadas con la edad (HTA, enf. coronaria, ACV, cncer y DM2)

Facchini FS, Hua N, Abbasi F, Reaven GM. Insulin resistance as a predictor of agerelated diseases. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:3574-8.

Alteraciones del Metabolismo de los Hidratos de Carbono: glucemia alterada en ayunas, intolerancia hidrocarbonada y diabetes tipo 2. Enfermedades cardiovasculares: Aumenta el riesgo de enfermedad coronaria, cerebrovascular y vascular perifrica. Cohorte de 771 nios reevaluados 25 aos despus: La presencia de SM infantil predijo la existencia de enf. CV en la edad adulta. OR: Morrison JA, Friedman LA, Gray-McGuire C. Metabolic syndrome in childhood 14,6

predicts adult cardiovascular disease 25 years later: the Princeton lipid research clinics follow-up study. Pediatrics. 2007; 120:340-5.

Cncer: Aumento de la incidencia de ciertos tipos de cncer (colon, mama, endometrio y carcinoma heptico y biliar en pacientes con esteatosis hepticalarga evolucin)

VARIABLES BIOQUMICAS OCULTAS :

Estado protrombtico: dimetilarginina (inhibidor endgeno de la xido ntrico sintetasa) PAI-1 (inhibidor del activador del plasmingeno).

Estado proinflamatorio: IL-6, resistina, interfern alfa y la protena C reactiva. adiponectina (citoquina antiinflamatoria de los adipocitos) Hiperuricemia: Dficit en la accin insulnica en el tbulo renal.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO DEL SNDROME METABLICO

Los hbitos de vida saludables: Las intervenciones sobre el estilo de vida son muy poco eficaces. Factores predictivos de xito: la intervencin precoz, las visitas frecuentes, la consecucin de logros pequeos y la inclusin de todos los familiares en el tratamiento.

Momento de inicio: Cambios del estilo de vida desde los dos aos de edad en nios con sobrepeso (sin esperar a que sean obesos) y en todos los mayores de dos aos incluso con normopeso si forman parte de los grupos de riesgo. Aparicin de lesiones vasculares aterognicas y otras complicaciones: Apnea del sueo, problemas ortopdicos. En el primer ao de la vida la intervencin recomendada por todas las sociedades cientficas es la promocin de la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad. En un amplio estudio de cohortes se ha demostrado que el consejo nutricional en la lactancia por parte de los pediatras disminuy la prevalencia de obesidad y SM al llegar a la edad de nueve aos.

Kaitosaari T, Rnnemaa T, Viikari J, Raitakari O, Arffman M, Marniemi J, et al. Lowsaturated fat dietary counseling starting in infancy improves insulin sensitivity in 9year-old healthy children: the Special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project

Revisin sistemtica Cochrane: Las estrategias que potencian la reduccin de conductas sedentarias y el aumento de actividad fsica son las ms eficaces en la prevencin y el tratamiento de la obesidad y del SM. Los programas que consiguen mayor prdida de peso son los de disminucin de actividades sedentarias frente a los que solo propugnan aumento de ejercicio.

Waters E, de Silva-Sanigorski A, Hall BJ, Brown T, Campbell KJ, Gao Y, et al. Interventions for preventing obesity in children. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 12. Art. No.:CD001871. DOI:

Reducir la ingesta de grasas saturadas, grasas insaturadas trans y colesterol. Reducir la ingesta de carbohidratos simples (azcares refinados), de alto ndice glucmico. ingesta de fruta, verdura, cereales y granos, aportan fibra y magnesio. La fibra limita la absorcin de macronutrientes y aumenta la oxidacin de grasas. El magnesio tambin ha demostrado proteccin del SM.

Restriccin calrica Restriccin calrica moderada. Por el contrario, no han demostrado eficacia las dietas muy hipocalricas, difciles de conseguir en nios y potencialmente peligrosas, produciendo dficits de micronutrientes, desmineralizacin sea, hipocrecimiento y disrupcin menstrual.

Oude Luttikhuis H, Baur L, Jansen H, Shrewsbury VA, OMalley C, Stolk RP, et al. Interventions for treating obesity in children. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.:CD001872. DOI: 10.1002/14651858.CD001872.pub2.

Restriccin de grasas: < 30% del aporte calrico de la dieta y de protenas al 15%, manteniendo el aporte de carbohidratos en 55%. An no se han publicado en nios ensayos con dietas hiperproteicas, que en adultos han demostrado ser ms saciantes, hacen perder masa grasa y aumentar masa magra, con disminucin de triglicridos y RI.

Restriccin de carbohidratos simples (de alto ndice glucmico). Los de bajo ndice glucmico adems de ser insulino sensibilizantes podran relacionarse con mayor saciedad.

Restriccin de todos los carbohidratos (simples y complejos) y aumento en su lugar de la ingesta de grasas monoinsaturadas.

Ensayo aleatorizado: el grupo con dieta baja en hidratos perdi 9,9 kg frente a 4,1 kg en el grupo con dieta tradicional baja en grasa.

Sondike SB, Copperman N, Jacobson MS. Effects of a low-carbohydrate diet on weight loss and cardiovascular risk factor in overweight adolescents. J Pediatr. 2003;142:253-8.

Terapia conductual Los programas conductuales incluyen estrategias: diario de ingesta y actividad, limitar la compra de alimentos hipercalricos, restringir el consumo de alimentos al comedor y a las horas de comida, comer despacio, no picar, sustituir conductas de sobrealimentacin por otras, etc.

Cuando en el programa conductual se implica a los padres como responsables primarios, la reduccin de peso: tasa de abandono menor.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Las medidas farmacolgicas se indican en obesidad complicada (con alguna morbilidad secundaria como por ejemplo el SM) siempre que el paciente haya iniciado la pubertad (no estn aprobadas en prepberes) y que no hayan respondido tras seis meses a las medidas incruentas con adecuado esfuerzo del paciente y supervisin parental.
Freemark M. Pharmacotherapy of childhood obesity. An evidence-based, conceptual approach. Diabetes Care. 2007;30:395-402.

El orlistat, inhibidor de la absorcin intestinal de la grasa de los alimentos, es el nico frmaco que se puede utilizar en obesidad y tiene su uso aprobado en mayores de 12 aos. Dos ensayos clnicos de un ao de duracin en los que redujo el peso 6 kg frente a 4 kg el placebo y la presin arterial diastlica. Los efectos secundarios se consideraron leves (flatulencia y heces esteatorreicas ) y hasta un tercio de los pacientes abandonaron.
Chanoine JP, Hampl S, Jensen C, Boldrin M, Hauptman J. Effect of orlistat on weight and body composition in obese adolescents: a randomized controlled trial. JAMA. 2005; 293:2873-83. Ozkan B, Bereket A, Turan S, Keskin S. Addition of orlistat to conventional

METFORMINA
Antidiabtico oral que aumenta la sensibilidad perifrica a la insulina, inhibe la produccin heptica de glucosa, aumenta la oxidacin de los cidos grasos libres, disminuye el apetito y mejora el perfil lipdico. Consenso de Expertos en Obesidad Infantil la recomienda para el tratamiento del SM1. Dos ensayos: resultados son modestos, disminucin ligera del IMC, de la glucemia y de la insulinemia. Tras 6 m. tto: mejora la esteatosis heptica, 30% la grasa del hgado por RMN y bajando un tercio los niveles de transaminasas. Nias con pubarquia precoz y antec. BPN: normaliza los niveles de andrgenos, lpidos, interleucina 6 y adiponectina, disminuyendo la masa grasa total y abdominal.
Freemark M, Bursey D. The effects of metformin on body mass index and glucose tolerance in obese adolescents with fasting hyperinsulinemia and a family history of type 2 diabetes. Pediatrics. 2001;107:E55. Kay JP, Alemzadeh R, Langley G, DAngelo L, Smith P, Holshouser S. Beneficial effects of metformin in normoglycemic morbidly obese adolescents. Metabolism. 2001;

CIRUGA BARITRICA

La intervencin ms prometedora, el resto de las medidas pierden eficacia a largo plazo. Estados Unidos: Adolescentes con compromiso de la salud por la obesidad, IMC mayor de 50 kg/m2 o mayor de 40 con comorbilidades serias (diabetes, apnea obstructiva del sueo, pseudotumor cerebri) en los que han fracasado otros tratamientos durante al menos seis meses. Requisitos : Valoracin psicolgica positiva de pacientes y padres, capacidad decisoria de adolescente y edad cronolgica y sea mayor de 13 aos en mujeres y 15 en varones. Contraindicaciones: Trastornos psiquitricos o cognitivos (incluyendo de la conducta alimentaria), uso de drogas en el ao previo, embarazo, lactancia o planificacin de embarazo en el ao prximo, incapacidad o no voluntad de seguimiento mdico prolongado. 33 adolescentes sometidos a bypass gastroduodenal, 28 mantienen una significativa prdida de peso a los 14 aos de la intervencin, con un IMC de 38 frente al inicial de 52, desapareciendo la mayora de las comorbilidades. Se desconocen resultados a largo plazo sobre mineralizacin sea, metabolismo, nutricin y psicologa.

Inge TH, Krebs NF, Garcia VF, Skelton JA, Guice KS, Strauss RS, et al. Bariatric surgery for severely overweight adolescents: concerns and recommendations. Pediatrics. 2004;114:21723.