EDEMA PULMONAR

Prof. Agr. Dr. Walter Olivera CTI Universitario Hospital de Clnicas

EVLWI (ml/kg) PCWP (mmHg) CVP (mmHg) Pa/FiO2

23 8 7 70

EDEMA PULMONAR Definicin

Aumento patolgico del AEVP. Intersticial e intralveolar Segn volumen y localizacin del AEVP. Compromiso de mecnica pulmonar. Compromiso del intercambio gaseoso. Muerte por agotamiento y asfixia interna. Reanimacin en general efectiva

Flujo transcapilar (Ley de Starling)

AEVP=K[ (Pc-Pi) - (c-i)]
Cuantifica el edema Determina su etiologa: cardiognico o no cardogenico. No incluye el flujo linftico ni el aclaramiento

Etapas iniciales del edema pulmonar intersticial cardiognico y no cardiogenico

Miserocchi G., Negrini D.News Physiol. Sci. Volume 16 ; 66-71April 2001

A) Condicin normal

Progresin del edema pulmonar

B) Edema intersticial

Edema hidrosttico Fragmentacin parcial de CS-PG

Edema lesional Fragmentacin parcial de HS-PG

C) Edema severo Miserocchi G., Negrini D.News Physiol. Sci. Volume 16 ; 66-71April 2001
Fragmentacin combinada de CS-PG y HS-PG

PROGRESION DEL EDEMA

AEVP intralveolar>750ml

AEVP normal 500ml

AEVP intersticial 500 a 750ml

Mecanismo del aclaramiento del edema pulmonar

Es realizado tanto por las 1 como las 2 Na,K-ATPasas a nivel alveolar con un 40% y 60% del volumen total respectivamente. Las 1 Na,K-ATPasa asientan en las clulas alveolares tipo 2, mientras que las 2 en las tipo 1 que tapizan el 95% de la superficie alveolar de 100m2.
K.M Ridge, W.G.Olivera Circ.Res. 2003;92:453-460.

EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO Etiologa

Insuficiencia cardaca crnica descompensada. EAP de causa mecnica. EAP en flush. EAP en el IAM. EAP por hipodiastola
Hillman K, Yearbook of Intensive Care 1992;185-193

EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO Etiologa

Accin indirecta: sepsis, shock, politransfusin, pancreatitis, politrauma, embolia grasa, by-pass cardiopulmonar, uremia, coagulopatas, coagulopatas, coagulacin intravascular diseminada, neurognico, por altura. Respuesta inflamatoria a distancia luego de una fase de iniciacin, amplificacin y lesin celular.

EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO Etiologa

Acion directa: aspiracin, neumonia extensa, contusion, inhalacin de txicos,casi ahogado. La activacin de los macrfagos alveolares con el desencadenamiento de un proceso inflamatorio local que culmina en la injuria celular alveolo-capilar se produce por una accin directa de los agentes etiolgicos .

EDEMA PULMONAR Diagnstico

Disnea, polipnea, estertores crepitantes en marea ascendente, cianosis, depresin de conciencia. Hipoxemia con aumento de la diferencia alveolo arterial, hipercapnia. Imagen radiolgica retculo nodular de edema intersticial e intralveolar gravitatorio

EDEMA PULMONAR NO CARDIOGNICO Diagnstico

Injuria pulmonar: condicin predisponente, PaFi menor a 300 independiente de la PEEP, imagen radiolgica bilateral y difusa, sin evidencias de hipertensin venocapilar. Distress respiratorio agudo del adulto: las mismas caracteristicas de la ALI pero con PaFi menor a 200.

EDEMA PULMONAR Diagnstico Diferencial

CARDIOGNICO Cardiopata previa. Bajo gasto. Galope. Ingurgitacin yugular. Edema perihiliar. Isquemia ECG ,ENZ. PCP>18 mmHg Proteinas L/P<0.5 AEVP de 8-12ml/Kg AEVP/ITBV<0.33 NO CARDIOGNICO Causa predisponente Alto gasto. Ruidos intensos Yugulares colapsadas Edema perifrico. ECG y ENZ s/p PCP<18 mmHg Proteinas L/P>0.5 AEVP>12 ml/Kg AEVP/ITBV>0.33

Edema pulmonar cardiognico con lesin alvolo-capilar

700 600 500 400 300 200 100 0 CTRL EAP 72 horas SurfactA SurfactB TNF-alfa PaFiO2 AEVPsc

C. De Pasqule, L. Arnolda. Crit.Care Med 2003

PCP y volumen de AEVP diferentes entre los dos tipos

Sibbald et al, Chest, 1983, 725-731

Imagen radiolgica similar con volumen de AEVP diferente

Sibbald et al, Chest 1983, 725-731

Medida del edema pulmonar

DIRECTA(EVLW)
Gravimtrica. Micropuntura. Rx de torax. TAC/RNM Impedancia Termodilucin.

INDIRECTA
Polipnea Disnea Estertores Liquido de edema Presin meseta Compliance pulmonar Intercambio gaseoso

Medida por termodilucin

c (I) inyeccin recirculacin ln c (I) e-1 At MTt At: Tiempo de aparicin DSt t DSt: Tiempo de la pendiente mxima

MTt: Tiempo medio de trnsito

Validacin del Mtodo

Sturm JA, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139

Diagnstico radiolgico del aumento del agua pulmonar

Fuente
Halperin et al, 1985 Chest 88: 649 EVLW Baudendistel et al, 1982 J Trauma 22: 983 Sibbald et al, 1983 Chest 83: 725 Sivak et al, 1983 Crit Care Med. 11: 498 Laggner et al, 1984 Intensive Care Med. 10: 309 Haller et al, 1985 Fortschr. Rntgenstr. 142: 68 Eisenberg et al, 1987 Am Rev Resp Dis 136: 662 Takeda et al, 1995 J Vet Med Sci 57 (3): 481

Comparacin

X-ray score vs. X-ray score vs.EVLW comparisn cardiac edema comparisn non cardiac edema X-ray score vs EVLW X-ray score vs. EVLW X-ray score vs. EVLW X-ray score vs. EVLW X-ray score vs. EVLW X-ray score vs. EVLW

Correlacin
r = 0,51 77 % r = 0,66 r = 0,7 64 % 42 % r = 0,84 66 % 76 % X-ray insensitive

Etiologa del edema pulmonar: grado de lesin

Punto de corte del grado de lesin de la membrana alveolo-capilar

0. 45

Non-Survivors

0. 4

Mean EVLWI / ITBV

0. 35

0. 3

survivors

0. 25

0. 2 1 2

Days

Fig. 2
Innes R August 2001 at Symposium on Shock and Crit Care in Bali

TRATAMIENTO del edema: Reanimacin respiratoria

Oxigenoterapia. Ventilacin no invasiva (CPAP). Intubacin orotraqueal. Ventilacin mecnica Vt 6ml/Kg. Reclutamiento y PEEP. Decbito prono

TRATAMIENTO del edema Reanimacin hemodinmica

Reposicin juiciosa con hipovolemia. Dobutamina reduce la postcarga y estimula el aclaramiento. Dopamina natriurtica y estimula el aclaramiento. Nor-adrenalina. Baln de contrapulsacin intra aortico.

TRATAMIENTO del edema: reduccin de la precarga.

Balance negativo con hipervolemia ha demostrado que reduce el AEVP. Reduccin de los aportes con estmulo diurtico si hay funcin renal indemne. Hemodiafiltracin continua o discontinua si hay compromiso de la funcin renal. Vasodilatadores y diurticos han mostrado mejorar el edema cardiognico

Diuresis forzada con Furosemide y albmina

38 pacientes con injuria pulmonar PaFiO2<200 e hipoproteinemia<5gr%. 19 tratados con albmina i/v a 25g c/8h y hasta 8mg/h de Furosemide para obtener la reduccin de 1Kg peso da por 5 das. Comparados con 18 tratados con placebo el PaFiO2 aument un 40% de 171 a 236 y se mantuvo hasta el da 5 con 5.5 das menos libres de ventilacin. (G.Martin Ctic Care Med 2003)

Reduccin del EVLW por restriccin lquida en el Distres

*p<0.05
Distres con restriccin Distres control

Mitchell JP, Am Rev Respir Dis, 145;1992:990-98

TRATAMIENTO ETIOLOGICO del edema

CARDIOGNICO NO CARDIOGNICO

Dilatacin coronaria. Estreptoquinasa. Tromboangioplastia. Revascularizacin. BIAC. Ciruga de correccin.

De la causa. Anticitoquinas. Antioxidantes. Corticoides. Oxido ntrico. Estmular aclaramiento

PRONOSTICO del edema pulmonar: mortalidad Cardiognico No cardiognico

Portador insuficiencia cardaca previa.6-15% No tiene insuficiencia cardaca previa.15-30% Complica un IAM en curso.38-57%. Requiere ventilacin mecnica.51-67% Vara segn etiologa y centro. 30-70%. Mas grave en la Septicemia. Mas grave si tiene acidosis metablica. Mas grave si tiene falla multiorgnica

Mortalidad del edema pulmonar segn volumen del EVLW

Sturm JA, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139

Mortalidad del edema pulmonar segn grado de lesin

%Mortality
<. 2

. 2-. 25

0. 25

. 3-. 35 . 35-. 4 . 4-. 5

. 5-. 6

>. 6

EVLWI / ITBVI
Fig. 1
Innes R August 2001 at Symposium on Shock and Crit Care in Bali

Evolucin clnica segn grado de lesin alveolocapilar por CEC

0.7
EVLW/ITBV

0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 Ingreso 4 Horas

P<0.0008

Pac 1 Pac 2 Pac 3 Pac 4 Pac 5 Pac 6 Pac 7 Pac 8 Pac 9

Olivera W Hospital de Clnicas Set 2001

La mortalidad se relaciona con el compromiso del aclaramiento

70 60 50 40 30 20 10 0 Aclaramiento Aclaramiento disminudo Normal % mortalidad % mortalidad

P<0.02

Ware L, Am J Respir Crit Care Med, 2001 May;163(6) 1293-4

El compromiso del aclaramiento segn etiologa del Distres

25 20 15 10 5 0 No sepsis Sepsis

P<0.02
% h aclar. Max % h aclar. Max.

Ware L, Am J Respir Crit Care Med, 2001 May;163(6) 1293-4

La disminucin del EVLW en el Distres reduce das de VM

16 14 12 10 8 6 4 2 0 No restriccin Restriccin Das de VM Das de VM

P<0.05

Schuster D, New Horizons, vol 1;1993: 478-88

La disminucin del EVLW en el Distres reduce los das de internacin en la unidad

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 No restriccin Restriccin Das en la unidad Das en la unidad

P<0.05

Schuster D, New Horizons, vol 1;1993:478-88

Disminucin de la EVLW en relacin con la mortalidad del Distres

Mortalidad en la unidad P=NS
60 50 40 30 20
20 70 60 50 40 30

Mortalidad hospitalaria P=NS

10 0 No estriccin Restriccin

10 0 No restriccin Restriccin

% Mortalidad % Mortalidad

Schuster D, New Horizon, vol 1; 1993: 478-88

Pronstico segn el AEVP:Sakka S: Chest ,2002

El AEVP fue significativamente mas elevada en los no sobrevivientes (14.3ml/kg) que en los sobrevivientes (10.2ml/kg) de 373 pacientes crticos analizados retrospectivamente. Los Scores de SOFA y APCHE II fueron predictores mas exactos de la mortalidad dado que el AEVP solo considera la falla pulmonar.

La reduccin del EVLW en el Distres se puede lograr por:

Manejo ventilatorio con reclutamiento. Manejo ventilatorio con reduccin del Vt. Manejo ventilatorio con aplicacin de PEEP Manejo restringido de la reposicin. Balance negativo con estmulo diurtico. Extraccin de agua por ultrafiltracin Proteccin de la membrana alveolo-capilar

Proteccion del edema pulmonmar por la PEEP y el Vt

25 20 15 10 5
PEEP10, Vt 6 PEEP10, Vt12 PEEP0, Vt12

EVLW(ml/kg)

P<0.0001

Colmenero M, Am J Respir Crit Care Med 1997;155:964-70

Grado de expansin pulmonar y EVLW durante el ARDS

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Basal

EVLW(ml/Kg)

PEEP10 Vt 6 PEEP10 Vt 12 PEEP 0 Vt 12

30 min

60 min

120 min

180 min

240 min

Colmenero M, Am J Respir Crit Care Med 1997;155:964-70

Como lograr con seguridad la restriccin de fluidos en el Distres

Mantener un ndice cardaco mayor de 2.4 PCP no mayor de 12 mmHg. Precarga volumtrica en 900 ml ITBVI. La reduccin del VS con inotrpicos. La hipotensin con nor-adrenalina. La reduccin de la precarga con falla de bomba: dobutamina Balance negativo: Furosemide o hemofiltracin