Universidade Catlica de Braslia. Medicina. Aluna: Manoela Fassina Barros Orientadora: Dra. Lidiane.

CIUR: pode ser definido como a diminuio da velocidade do crescimento fetal, observado em pelo menos duas avaliaes mdicas, em perodos diferentes. Indica a presena de um processo patolgico ocorrendo no tero, que inibe o crescimento fetal (FANG,2005).
No alcana o potencial gentico.

Introduo

Recm-nascido (RN) de baixo peso: peso inferir a 2500 g. Pequeno para idade gestacional (PIG): RN com peso abaixo do percentil 10 para idade gestacional. 50 70% dos fetos PIG so na verdade constitucionalmente pequenos.

IMPORTANTE
Nem todo RN com CIUR PIG e nem todo RN PIG tem CIUR
(a condio CIUR definida como um deficiente crescimento e desenvolvimento do embrio/feto durante a gravidez, sendo detectado pela diminuio da velocidade do crescimento detectada pelo ultrassom seriado)
Lee PA, 2003;Costa S, 2010

Curva de Crescimento Fetal

Peso do feto X Idade gestacional

PIG abaixo do percentil 10. AIG entre percentil 10 e 90. GIG acima do percentil 90. (Battaglia & Lubchenco)
PIG abaixo do percentil 5. (Manning & Ruhler)

PIG abaixo do percentil 3. (OMS)

Curva de Crescimento Fetal

Restrio de Crescimento Fetal

Segunda causa de morbidade e mortalidade perinatal.

Incidncia 3 15%.
Mortalidade perinatal at 10 vezes maior. 30% dos casos hipxia intraparto ou acidose metablica. Aspirao de mecnio. Hipoglicemia, hipotermia, policitemia, hipocalcemia.

Hemorragia pulmonar.

Etiologia
Fetal. Materna. Placentria.

Fetal
Infeces congnitas (citomegalovrus, parvovrus, rubola). Gemelaridade.

Malformaes estruturais (cardacas, defeito no tubo neural, agenesia renal bilateral) 20 % dos casos. Alteraes cromossmicas (trissomia 13, 18 e 21).

DM Hipertenso Doenas cardiovasculares e pulmonares Trombofilia Nefropatia hipertensiva Nutrio Radiao Drogas (cocana, herona) Tabagismo e lcool Idade avanada Anticonvulsivantes Histria de CIUR

Materna

Placentria
Infarto placentrio/ trombos Placenta prvia Artria umbilical nica Placenta bilobada Descolamento prematuro de placenta crnico

Classificao

 5 10% dos casos. Feto igualmente hipodesenvolvido. Insulto agudo no incio da gestao hiperplasia celular. Principais causas: 1. Exposio a substncias qumicas. 2. Infeces congnitas. 3. Anomalias congnitas. 4. Radiao. 5. Cromossomopatias.

CIUR simtrico Tipo I

Grande maioria dos fetos com CIUR simtrico normal, so apenas constitucionalmente pequenos.

CIUR assimtrico Tipo II

70 80% dos casos. Fetos alongados e emagrecidos com a cabea relativamente grande em relao ao abdome. O fgado um rgo afetado precocemente - diminuio da circunferncia abdominal (CA) em relao a circunferncia ceflica (CC). Isoladamente CA a medida mais sensvel para diagnosticar o CIUR assimtrico. Tipo II: associado insuficincia placentria se manifesta mais no final da gestao, onde as clulas esto na fase de hipertrofia. Fenmeno da Centralizao.

CIUR misto Tipo III

raro. Associao do Tipo I e II hiperplasia e hipertrofia. Sinnimo: Assimtrico precoce. Est associado a alteraes cromossmicas e infeces congnitas. Para diferencia-lo do Tipo II geralmente so necessrios outros marcadores sonogrficos de cromossomopatias, confirmao de caritipo e volume do lquido amnitico normal ou aumentado.

Diagnstico
Anamnese. Exame fsico: Altura do fundo uterino (AFU) Observar curva de crescimento uterino (menor que percentil 10). Exame complementar: USG gestacional importante na identificao da IG, que serve de parmetro para qualquer avaliao e nas medidas para determinar a CA, CC, dimetro biparietal, que so referncias usadas para estimar o peso fetal. CA + doppler da artria umbilical = bom mtodo para diagnosticar CIUR de causa placentria. Doppler o mtodo de eleio para avaliar a vitalidade fetal.

Diagnstico
Suspeito/ Provvel
Discrepncia entre a altura uterina e a IG. Oligohidramnia Manning et al (1981) e Phelan et al (1987a; 1987b) relaciona a quantidade de LA com o crescimento e desenvolvimento fetal, sendo mtodo importante na avaliao de fetos com RCIU.

Certeza
RN com diagnstico de PIG (peso abaixo do percentil 10)** Peso fetal estimado abaixo do percentil 5 para IG na USG.

USG na Gestao
Essencial na investigao do crescimento fetal e no diagnstico do CIUR. Preconizado mnimo de 3 exames durante a gestao:
Antes das 14 semanas: localizao, datao, reviso anatmica sumria, rastreamento de aneuploidias, nmero de fetos. 20 a 24 semanas: crescimento, morfologia, localizao placenta, volume de lquido amnitico. 30 a 32 semanas: crescimento fetal, morfologia, voluma do LA, avaliao do bem estar fetal.

No h tratamento efetivo. Tentar esclarecer a etiologia e se possvel trata-la. Triagem de infeces Avaliar a vitalidade do feto (ex: doppler, CTB, mobilograma ) Avaliar maturidade pulmonar.

Tratamento

Decidir o melhor momento do parto, se possvel tentar estender a gestao at a maturidade fetal. Para parto vaginal de fetos com CIUR deve-se garantir que haja uma boa oxigenao. Induzir parto somente em feto com mais de 1500g.

Tratamento
Manejo INTRA PARTO
Etiologia do CIUR Grau de comprometimento fetal Idade da gestao Quantidade de lquido amnitico Viabilidade fetal. O CIUR geralmente secundrio insuficincia placentria, que se agrava no momento do parto. Monitorar bem estar fetal para evitar sofrimento fetal, asfixia, eliminao e aspirao de mecnio O atendimento neonatal deve ser rpido e eficiente!

Tratamento
Fetos com IG 34 semanas
Levar em considerao o risco de dano / morte fetal intra tero x prematuridade. Usar corticide para amadurecimento pulmonar e preveno de hemorragias cerebrais. Doppler, PBF e CTG anteparto. INDIVIDUALIZAR CASO!!

Tratamento
Fetos com IG 34 semanas:
Interrupo da gestao se:
Evidncias de evoluo desfavorvel da gestao ( hipertenso materna, oligodrmnio, falha no crescimento fetal, alteraes no PBF, Doppler alterado. Crescimento fetal repetir US em intervalos de 2 a 3 semanas. Evidncia de maturidade pulmonar fetal suficiente para indicar interrupo da gestao com fetos prximos ao termo.

Efeitos Adversos do CIUR

Parto Pr Termo Asfixia Intra tero bito Perinatal

Complicaes
RN com CIUR
Distrbios metablicos Policitemia Hipotermia Aspirao meconial Hemorragia Intra Cerebral Irritabilidade do SNC

A longo prazo
Crescimento somtico diminudo Hiperatividade do SNC Dificuldades na dico. Dficit de coordenao Ateno reduzida Retardo mental

Fisiologia do Lquido Amnitico (LA)

No 1 trimestre o LA isosmolar com o plasma fetal e representa um transudato do embrio em desenvolvimento. 7 semana: a traqueia prvia permite a passagem do fluido pulmonar em direo a garganta. O fluido pode ser deglutido ou deixar a boca contribuindo para o aumento do LA. 10 11 semana: os rins comeam a excretar urina e passam a ser a principal fonte de LA. A principal via de reabsoro do LA a deglutio. Leses que impeam o feto engolir polidramnia. A placenta tambm um importante local de reabsoro.

Lquido Amnitico
indispensvel para o desenvolvimento pulmonar fetal. Permite o livre movimento do concepto. Atua como barreira contra infeco. Proteo contra choque mecnico. Manuteno da temperatura.

Oligodramnia
uma alterao clssica associada ao sofrimento fetal crnico por insuficincia placentria. Hipxia crnica causa o redirecionamento do DC, que por sua vez diminui o fluxo sanguneo renal e o volume urinrio.

Como a via renal a principal formadora do LA , ocorre a oligodramnia.

Oligodramnia
Diminuio do LA: 1. Predispe a compresso do cordo (prejudica ainda mais o fluxo sanguneo fetal. 2. Aumenta o risco de hipoplasia pulmonar (13 -21%). 3. Aumenta o risco de anormalidades esquelticas.

Oligodramnia
Na ausncia de insuficincia placentria , oligodramnia est associada doena renal fetal. a

Etiologia
1. 2. 3. 1. 2. 3. Insuficincia placentria Malformaes geniturinrias fetais: Sndrome de Potter (agenesia renal bilateral) Rim policstico infantil Doena renal obstrutiva baixa. Outras malformaes fetais: Cardacas Hrnia diafragmtica Encefalocele Anomalias cromossomiais Ps-maturidade Amniorrexe prematuro Medicaes (IECA, indometacina) Transfuso gmeo-gemelar Idioptica

Diagnstico
Suspeita clnica atravs do AFU x IG. Pode ser confirmado por: Ultrassonografia. ndice de LA (ILA) menor que 5 cm.

ILA
Condio Oligodramnia Oligodramnia Leve ILA Menor que 5 cm Entre 5 8 cm

Normal
Polidramnia Leve Polidramnia

Entre 8 18 cm
Entre 18 -23 cm Maior que 23 cm

Manejo da Oligodramnia
Hiperhidratao Amnioinfuso
No h consenso na aplicao de tais medidas.

Bibliografia
REZENDE, J. MONTENEGRO, C. A. B. - Obstetrcia Fundamental. 12 edio, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. http://www.febrasgo.org.br/arquivos/revista%20fe mina/FEMINA%2035-10/Femina_outubro-671.pdf http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext &pid=S0100-39842005000600002