ANESTESIA REGIONAL PARA CESREA

David Montes Gmez

Residente anestesiologa Universidad de Antioquia

Historia
Julio Csar Lex Caesarea o ley de los Csares Verbo caedare = cortar

Shnider and Levinsons Anesthesia for Obstetrics 2001.201-28

Epidemiologa
Incidencia de nacimientos por cesrea NSCSA: Inglaterra y Gales, de 9% en 1980 a 21 % en 2001

Rata de cesrea en primer embarazo: 24% Rata de cesrea si cesrea previa: 67% Edad promedio de mujeres con cesrea ha Incidencia de cesrea con la edad

Anesthesia-related maternal mortality. Clinical Obstetrics and Gynecology 2003; 46 (3): 67987

Indicaciones de Cesrea
Compromiso fetal Falla en progreso de trabajo Cesrea previa Presentacin podlica Requerimiento materno ? 22% 20% 14% 11% 11%

Anesthesia-related maternal mortality. Clinical Obstetrics and Gynecology 2003; 46 (3): 67987

Urgency of caesarean section: a new classification [Original Article]

Lucas, D N FRCA; Yentis, S M MD FRCA; Kinsella, S M FFARCSI; Holdcroft, A MD FRCA; May, A E FRCA; Wee, M FRCA; Robinson, P N FRCA

Categora 1: amenaza inmediata para la vida de la madre y/o el feto Categora 2: compromiso materno o fetal, no amenazante para la vida Categora 3: no compromiso materno o fetal pero necesidad de cesrea temprana Categora 4: electiva

Urgency of caesarean section: a new classification. J R Soc Med 2000; 93: 346-50

Intervalo Decisin Parto

30 minutos es un lmite arbitrario el equipo obsttrico debe responder dentro de este tiempo a cesreas urgentes Consignar en HC la hora de decisin de cesrea

Emergency caesarean section: best practice. Anesthesia 2006; 61, 78691

Consentimiento Informado
Toda paciente programada para cesrea debe tener consentimiento informado
Estado de la paciente, opciones de tratamiento, riesgos, beneficios, riesgo de rehusar un tratamiento

Shnider and Levinsons Anesthesia for Obstetrics 2001.201-28

Evaluacin Preanestsica
Antecedentes patolgicos preconcepcionales Antecedentes quirrgicos y anestsicos Control prenatal, ecografas (localizacin, acretismo) Examen fsico: Cardiopulmonar, neurolgico y columna Evaluacin de va area

Emergency caesarean section: best practice. Anesthesia 2006; 61, 78691

Laboratorio
guias de CPN sugieren hemoclasificar y medir Hb, Hto antes y despus de las 20 semanas
Solicitar si no hubo CPN No pruebas de coagulacin de rutina Dems paraclnicos dirigidos por patologa de la paciente

The National Institute of Clinical Excellence (NICE) guidelines for caesarean sections: implications for the anaesthetist. IJOA 2005; 14: 147 58

Preparacin
Canalizar vena perifrica mnimo una con angiocath # 18

The National Institute of Clinical Excellence (NICE) guidelines for caesarean sections: implications for the anaesthetist. IJOA 2005; 14: 147 58

Preparacin
Neumonitis aspirativa o sndrome de Mendelson rara entidad actualmente se asocia con anestesia general y regional

Anticidos
30 cc citrato de Na 0.3 M, 1 hora pre induccin la acidez, no afecta el volumen No se tiene en nuestro medio Controversia con su uso rutinario

The National Institute of Clinical Excellence (NICE) guidelines for caesarean sections: implications for the anaesthetist. IJOA 2005; 14: 147 58

 R a n i t i d i n a , 50 mg iv (150 mg vo electivas)
volumen gstrico y pH Dar 1 hora antes

Omeprazole

M e t o c l o p r a m i d a 10 mg iv (uso rutinario electivas ?)

Reduce nausea y vmito intra y postoperatorio tono de EEI inicio de accin a 3 minutos Ondansetrn
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Monitoreo
Oximetra continua PANI capaz de tomar cada minuto Electrocardiografa Fetocardia antes de empezar a lavar abdomen

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Posicin

N = 60 pacientes 31 mesa inclinada lateral izquierda 29 decbito lateral izquierdo completo

No diferencias en la incidencia de hipotensin y requerimientos de vasopresores

Anaesthesia 2002; 57 : 15-20

Oxgeno Suplementario

Cesrea electiva No recomendado de rutina excepto que la SO2 materna < 95%
Se necesitan altas FiO2 (>60%) para CaO2 fetal en produccin de radicales libres > peroxidacin lipdica (PREMATUROS)

Cesrea urgente
siempre , mascara facial bolsa reservorio fio2 > 80%
Current Opinion in Anaesthesiology 2004, 17:30913

Eleccin de la Tcnica Anestsica

Considerar

CLASIFICACIN PARA PRIORIZAR CESAREA

Lucas y Yentis

Anestesia raqudea es apropiada para la mayora de cesreas en pacientes sin analgesia epidural previa

Frecuentemente es posible extender analgesia epidural a anestesia epidural para cesreas

Obstetric Anesthesia, Chesnut 2004. 421-40

Anestesia conductiva
Mtodo preferido en EU y RU: En EU: 50 % en 1991 80% en 1992 en RU: 69.4 % en 1992 94.9% en 2002 (86.6% con espinal)
La mortalidad por anestesia conductiva ha Por anestesia general no ha cambiado

Problems with general anaesthesia for caesarean section. Minerva Anestesiol 2005;71:27-38

Anesthesia-related maternal mortality. Clinical Obstetrics and Gynecology 2003; 46 (3): 67987

Anestesia Epidural
fue considerada por mucho tiempo como la tcnica ideal para cesrea < riesgo de hipotensin severa Bloqueo motor menos intenso La dosis total puede ser titulada para lograr el nivel deseado Inicio de la anestesia > lento til independiente de la duracin de la ciruga > riesgo de toxicidad sistmica por anestsico local > transferencia placentaria de drogas Mayor incidencia de cefalea postpuncin
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Anestesia Epidural
1. 2. 3. Consentimiento Monitoria Identificacin espacio anatmico 4. 5. Asepsia Infiltracin 8. 9. 7. Colocacin catter

(3 a 5 cm.)
Aspiracin (30 seg.) Dosis de prueba

10. Bolos titulados (5 mL) 11. Verificar nivel

6.

perdida de resistencia
(salino vs. aire)
Emergency caesarean section: best practice. Anaesthesia 2006; 61, 78691

Anestesia Epidural
EPINEFRINA absorcin vascular del anestsico local Mejora de la calidad de la anestesia Prolongada duracin del bloqueo

pH de la lidocana retardo en inicio de accin

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Opiodes Epidurales
Fentanilo
Potencia la analgesia

Nausea y vmito
No efectos adversos maternos o neonatales 100 mcg

Post-cesarean delivery analgesia. Anesth Analg 2005; 101: S62S69

Bloqueo Epidural Fallido

Falla de la epidural: 7.1 %

Tiempo Riesgo de inyeccin espinal o venosa por el afn de tener un volumen adecuado. Anestesia general vs espinal Sopesar riesgos de manejo de va area vs riesgo de bloqueo espinal alto (tambin puede requerir intubacin)
Obstetric Anesthesia, Chesnut 2004. 421-40

Anestesia Raqudea
inicio de la anestesia ms rpido bloqueo sensitivo y motor ms densos > grado de xito < probabilidad de toxicidad materna Mnima transferencia de drogas al feto menor incidencia de CPPD (aguja punta de lpiz) Tcnica ms simple

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Anestesia Raqudea
1. 2. 3. Consentimiento Monitoria Identificacin espacio

5.
6. 7. 8.

Tipo de aguja
Agente anestsico Coadyuvantes Verificar nivel

anatmico
4. Asepsia

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PREMEZCLA ESPINAL
MIX SUPPLIER S.A

Bupivacaina 0.5% pesada Fentanyl Morfina TOTAL

7.5 mg 25 mcg 100 mcg 2.5 ml

Prevencin de Hipotensin Materna en Anestesia Raqudea

Incidencia de hipotensin con raqudea: 85%

PAS < 100 mm Hg

Cada de la PAM 30 mm Hg
Hipotensin clnicamente significativa: Nausea, vmito, mareo, sntomas torcicos Hipotensin severa: PAS < 80 mm Hg

Colloid vs. crystalloid preloading to prevent maternal hypotension during spinal anesthesia for elective cesarean section. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1200-6

Tcnicas Para Prevenir Hipotensin

precarga cristaloides precarga de coloides vasopresores medias de compresin ms is desviacin uterina izquierda dosis bajas de anestsico local cocarga cristaloides manejo multimodal
The National Institute of Clinical Excellence (NICE) guidelines for caesarean sections: implications for the anaesthetist. IJOA 2005; 14: 147 58

75 estudios, 4624 pacientes

Cristaloides > efectivos que no fluidos Coloides > efectivos que cristaloides Efedrina > efectiva que controles Efedrina > efectiva que cristaloides No diferencias entre efedrina y fenilefrina Fenilefrina > efectiva que control Compresin de miembros inferiores > efectiva que control Intervenciones como coloides, efedrina, fenilefrina, compresiones de miembros inferiores pueden reducir la incidencia de hipotensin, pero ninguno ha eliminado la necesidad de tratar la hipotensin materna
Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4.

Cristaloides vs Coloides

No recomendado de rutina por alto costo y riesgo de alergias

Infusion basal de fenilefrina 100 mcg/min titulada segun PA Grupo 0: Infusion minima permeabilidad vena. Grupo 1: Cocarga 2 lt hasta incision uterina Bupivacaina 10 mg
n=53 asociado a infusin n=53 Realizar cocarga con cristaloides de dosis altas de fenilefrina , es la primera tcnica descrita en la literatura que previene la hipotensin asociada a cesrea electiva bajo anestesia espinal

El ndice de APGAR fue similar en ambos grupos

No efectos adversos neonatales

Tratamiento de la Hipotensin
Cristaloides desviacin uterina izquierda

vasopresores

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Etilefrina
Alfa y beta adrenrgico Efectos similares a efedrina Eficaz en restaurar presin arterial A dosis altas flujo uteroplacentario

Revista Colombiana de Anestesiologa 2004

Combinada Epi - Raqui

Combina las ventajas de ambas tcnicas > rapidez en la instauracin de anestesia < dosis de AL intratecal < bloqueo motor postcesrea til en procedimientos que se anticipe duracin prolongada costos
Emergency caesarean section: best practice. Anaesthesia 2006; 61, 78691

Conclusiones
Una adecuada clasificacin de la urgencia mejora el manejo de las pacientes Una adecuada preparacin de la paciente disminuye la mortalidad por anestesia Las tcnicas regionales tienen menor mortalidad que la anestesia general

La anestesia raqudea es considerada la eleccin en la mayora de las situaciones