EL PROCESO BIOLGICO DE LA CICATRIZACIN DE LAS HERIDAS.

La curacin de las heridas, es decir, la reparacin espontnea de las soluciones de continuidad y prdidas de sustancia en el foco traumtico, es el primer fundamento de la ciruga Considerando que toda herida es una puerta abierta por la que pueden penetrar cuerpos extraos y grmenes (contaminacin) y salir lquidos orgnicos, su cierre es una urgente necesidad .

En las heridas muy superficiales, que no traspasan la dermis, se produce un cierre primario espontneo por la toma de contacto de sus bordes, mientras que en las que existe una clara separacin de stos solamente la accin quirrgica (sutura de la herida) puede conseguir este cierre primario.

En uno y otro caso, la curacin va a realizarse bajo los bordes cerrados de la herida y se denomina primaria, por primera intencin o per primam que es rpida y deja pocas secuelas.

Cuando la curacin tiene lugar con los bordes separados, aunque progresivamente aproximados por la "contraccin" del tejido de granulacin, que rellenar el defecto, todo el proceso se desarrolla a la vista hasta que, ms tarde, el epitelio recubre el tejido que ha rellenado la prdida de sustancia; a este modo de curacin se le denomina secundaria o por segunda intencin .

Es ms lenta y deja ms secuelas.

Este tejido de granulacin es rojo, sangrante, y est constituido por tejido vascular y conjuntivo.

Valorando la conveniencia del cierre precoz, el tratatamiento quirrgico procura realizarlo con la mayor prontitud posible, salvo en aquellos casos en los que las caractersticas de la herida (abundante contaminacin e intensa desvitalizacin) justifiquen la consideracin de este cierre como peligroso (desarrollo de infeccin) .

Las heridas operatorias realizadas en condiciones de escasa contaminacin (tcnica asptica) y tratando de disminur al mnimo posible la desvitalizacin de los tejidos son un ejemplo cotidiano de cierre inmediato que busca la curacin por primera intencin, la cual acelera y mejora el proceso curativo.

SECUENCIAS EN EL PROCESO DE LA CICATRIZACIN Durante el proceso de cicatrizacin y de forma secuencial se producen los siguientes hechos: Limpieza del foco traumtico y acumulacin de material para la reparacin. Formacin del colgeno y aumento de la resistencia a la separacin de los bordes de la herida. Epitelizacin de la herida.

Se haya realizado o no previamente el cierre de una herida, su curacin comprende una larga secuencia de fenmenos ntimamente relacionados entre s, inducidos por mediadores bioqumicos, enzimticos u hormonales, de tipo local, destinados a:
Reparar el defecto

Cubrir la solucin de continuidad entre el interior y el exterior.

Conseguir la recuperacin funcional.

Todo ello a travs de una cicatriz de carcter conectivo-vascular. En la piel y las mucosas se produce una regeneracin epitelial o mucosa. Tras producirse la herida por el agente traumtico, en el foco lesional se encuentran tejidos total o parcialmente desvitalizados, sangre extravasada, cuerpos extraos y grmenes. La respuesta local frente a estas lesiones es el desarrollo progresivo de un estado de inflamacin aguda que va a cumplir, sucesivamente, dos objetivos:

Limpieza del foco traumtico y acumulacin del material necesario para la reparacin. Posterior formacin de colgeno y aumento de la resistencia a la separacin de los bordes de la herida. Epitelizacin precoz o tarda, dependiendo de si la herida est cerrada (cierre por primera intencin) o abierta (por segunda intencin).

LIMPIEZA DEL FOCO TRAUMATICO Y ACUMULACION DE MATERIAL PARA LA REPARACION. (Fase inflamatoria) La respuesta local a la agresin es prcticamente la misma frente a un traumatismo, una contaminacin bacteriana o un cuerpo extrao.

El fenmeno inflamatorio agudo es una reaccin compleja, con etapas sucesivas pero integradas. Con fines didcticos y de modo sinttico, pueden distinguirse dos componentes:

Respuesta vascular.

La respuesta inmediata, en el rea afecta, es una vasoconstriccin transitoria (de 5 a 10 min.) producida, en gran parte, por la liberacin de tromboxano (una prostaglandina) por las plaquetas para conseguir la hemostasia, seguida de una vasodilatacin activa.
Coincidiendo con esta vasodilatacin, se observa un aumento de la permeabilidad vascular. La filtracin de lquido plasmtico edema intersticial, rico en protenas, complemento, agua y electrolitos, que es biolgica adecuada para el desarrollo de fenmenos reparativos. provoca un anticuerpos, la atmsfera los prximos

Movimientos celulares.

Coincidiendo con la vasodilatacin y atrados por mediadores enzimticos locales, se producen los fenmenos de marginacin, adherencia y diapdesis de los granulocitos neutrfilos, que son las primeras clulas que aparecen en el foco traumtico.
Los leucocitos, atrados qumicamente (quimiotaxis), comienzan la lisis y la accin fagocitaria de los grmenes contaminantes y de los cuerpos extraos.

Ante la presencia de numerosos cuerpos extraos en una herida la reaccin de limpieza leucocitaria es completada y posterioremente sustituida por los macrfagos, preparando el terreno para el proceso reparador.
Los movimientos celulares en el foco traumtico terminan con la aparicin del fibroblasto, que se detecta ya en las primeras 24 horas, alcanzando un nmero muy elevado a las 72 horas. La funcin de los fibroblastos, clula bsica de la reparacin, es sintetizar los dos componentes bsicos del tejido conectivo: el colgeno y los mucopolisacridos de la sustancia fundamental.

De modo paralelo a la proliferacin de fibroblastos, se produce tambin el aumento de las clulas endoteliales, como componentes de la neoformacin de capilares.

El conjunto de brotes capilares y fibroblastos constituye el mameln angioblstico, cuya suma es el tejido de granulacin, slo visible en las heridas que curan por segunda intencin.
La neoangiognesis se produce a partir de las clulas endoteliales de los capilares abiertos, que por proliferacin constituyen "yemas vasculares", que vienen a aportar el oxgeno y los metabolitos necesarios para la fase reparadora.

Cumplida con xito esta fase de la cicatrizacin, se ha producido la limpieza de la herida y se ha acumulado el material celular y extracelular necesario para culminar el proceso biolgico de la reparacin.

FORMACION DEL COLAGENO Y AUMENTO DE LA RESISTENCIA A LA SEPARACION DE LOS BORDES DE LA HERIDA.(Fase de reparacin) Comienza el tercer da, mientras va cediendo el proceso inflamatorio, siendo claramente manifiesto a partir del quinto da. Limpia pues la herida y acumulado el material necesario, comienza una fase eminentemente anablica, dirigida a la sntesis tisular, en la que el fibroblasto, clula pleomrfica, sintetiza la sustancia precursora del colgeno, el tropocolgeno; de un modo paralelo, ir aumentando en la herida la resistencia a la separacin de sus bordes. Este perodo dura unas dos semanas,

Existe una relacin lineal entre la progresiva deposicin de fibras de colgeno en el foco traumtico y el aumento de la resistencia de los bordes de la herida a la separacin. De no ser as, al retirar los puntos de sutura, la herida se volvera a abrir. EPITELIZACION DE LA HERIDA. La produccin del colgeno requiere el aporte de aminocidos, y para la cohesin entre las fibras de colgeno la "sustancia fundamental". En las heridas cerradas (curacin por primera intencin), la proliferacin, a partir de los queratinocitos, del epitelio se inicia rpidamente y en 48 horas ha rellenado el mnimo defecto existente entre ambos bordes aproximados, cuando todava no se ha formado colgeno en el seno de la herida.

En una herida que est curando por segunda intencin, con el tejido de granulacin a la vista, se desarrolla un proceso de contraccin, complementario de la reparacin, en virtud del cual sus bordes se acercan concntricamente, disminuyendo el rea granulante; este proceso se denomina contraccin de la herida y es independiente de la epitelizacin, desarrollndose por un mecanismo activo situado a nivel del tejido de granulacin.

Ello reduce el tiempo de cicatrizacin y las necesidades reparativas. Comienza a los 2-3 das y llega hasta 3-4 semanas, y est generado por miofibroblastos. Por ello, los puntos no deben retirarse antes de 5-10 das segn localizacin, edad y circunstancias del lesionado o enfermo. Durante meses, la cicatriz aumentar su resistencia.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CICATRIZACION FACTORES LOCALES - Colecciones lquidas. - Cuerpos extraos. - Tensin de 02 en la herida. - Edad. - Estado nutricional.

FACTORES GENERALES - Desvitalizacin de tejidos en el foco traumtico. - Contaminacin bacteriana. - Estado nutricional - Enfermedades asociadas. - Administracin de frmacos. - Estados carenciales de vitaminas C y E.