Establecer y adaptar el formato de la documentacin de la historia clnica de la Facultad de Medicina

Mateo Mendoza Arias

Universidad de Colima
Facultad de Medicina Educacin y Tcnica Quirrgica
Hoja Frontal
Nombre del tutor Nmero del equipo

Integrantes

Cirujano: Primer ayudante:

Segundo ayudante:
Anestesilogo: Instrumentista: Circulantes:

Caractersticas del paciente Hora de inicio de la ciruga programada Hora de trmino de la ciruga programada Fecha de ingreso Fecha de alta Fecha de entrega del expediente

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Hoja Frontal
Nombre del tutor Dr. Emilio Prieto Nmero del equipo Equipo Nmero 6 Integrantes Cirujano: Arnoldo casillas Tapia Primer ayudante: Karla Bibiana Jimenez Segundo ayudante: Galindo torres Diana Elizabeth Anestesilogo: Sergio Hernandez Zamora Instrumentista: Mateo Mendoza Arias Circulantes: Maricela Rios Serratos, Jordan Gabriel Navarro Caractersticas del paciente Canino, Macho de 2 aos y 2 meses de edad, con un peso de 21 kg. De pelaje corto de color negro Hora de inicio de la ciruga programada 19:00hrs Hora de trmino de la ciruga programada 21:55hrs Fecha de ingreso 19 de agosto de 2013 Fecha de alta 27 de agosto de 2013 Fecha de entrega del expediente 27 de agosto de 2013

Universidad de Colima Facultad de Medicina Educacin y Tcnica Quirrgica Nota de Ingreso

Fecha de Ingreso Hora de Ingreso

Nombre: Edad Gnero: Procedencia

Signos vitales Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria Temperatura . Peso

Resumen del interrogatorio Exploracin fsica y estado mental Resultados de los estudios en los servicios auxiliares Tratamiento .Pronstico

_________________________ Nombre del cirujano

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Nota de Ingreso
Fecha de Ingreso 19 de agosto de 2013 Hora de Ingreso 20:00hrs Nombre: Milo Edad: 2 aos y 2 meses Gnero: Macho Procedencia: Perrera Municipal Signos vitales FC 110 Latidos por minuto FR 28 Respiraciones por minuto Temperatura 39C. Peso 21 Kg. Resumen del interrogatorio Se desconocen antecedentes familiares y personales, interrogatorio por aparatos y sistemas sin datos patolgicos. Exploracin fsica y estado mental Se ingresa canino macho, de dos aos de edad, alerta y reactivo a estmulos, pelo corto, color negro. Se observan mucosas orales y nariz hidratadas, cuello largo, traquea alineada al centro, sin presencia de masas. Se auscultan ruidos cardiacos rtmicos, campos pulmonares bien ventilados sin ruidos agregados, presenta complexin delgada abdomen blando, depresible, sin viceromegalias palpables. Extremidades simtricas. Resultados de los estudios en los servicios auxiliares Ninguno. Tratamiento Ninguno. Pronstico Favorable a corto y largo plazo.

Cirujano

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Historia Clnica General

Fecha Nombre: Edad: Genero: Estado Civil: Lugar de Origen: Lugar de Residencia: Ocupacin: Religin: Tipo de Interrogatorio: Antecedentes Hereditarios y Familiares

Antecedentes Personales No Patolgicos

Antecedentes Personales Patolgicos

Padecimiento Actual

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Respiratorio Digestivo Urinario Hemolinftico Endocrino Sistema Nervioso Osteomuscular Tegumentos

Exploracin Fsica

Temperatura Frecuencia cardiaca: Frecuencia Respiratoria: Peso: Inspeccin: Cabeza: Cuello: Trax: Abdomen:

Miembros:
Impresin diagnstica:

_________________________ Nombre del cirujano

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Historia Clnica General
Fecha 19 de agosto de 2013 Nombre: Milo Edad: 3 aos y 2 meses Genero: Macho Estado Civil: Ninguno Lugar de Origen: Colima Lugar de Residencia: Colima Ocupacin: Ninguna Religin: Ninguna Tipo de Interrogatorio: indirecto

Antecedentes Hereditarios y Familiares Padres, hermanos, hijos, abuelos. Sfilis, Tuberculosis, neoplasias, diabetes, obesidad, cardiopatias, nefropatias, hipertensin, artritis, alergias desconocidas. Antecedentes Personales No Patolgicos Bao una vez cada siete das, alimentacin dos veces al da, dieta a base de croquetas y agua a libre consumo. Habitaba en una casa (la cual se desconoce). Das despus de la captura se aplic vacuna antirrbica y se desparasit. Deportes, tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanas desconocidas. Antecedentes Personales Patolgicos Ha presentado infestaciones por pulgas y garrapatas. Fiebres eruptivas, tuberculosis, paludismo, reumatismo, infecciones, parasitosis intestinales, hemorragias, ictericia, diabetes, crisis convulsivas, anemias, sfilis, intervenciones quirrgicas, transfusiones, traumatismos desconocidos.

Padecimiento Actual Modelo experimental para prctica de tcnica quirrgica de Sello de Agua

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Respiratorio No presenta obstruccin nasal, epixtasis, tos, expectoracin, hemoptisis, dolor, disnea, cianosis o disfonia. Digestivo Presenta halitosis, sin alteraciones del apetito, heces blandas, sin datos de disfagia, odinofgia, pirosis, regurgitacin, distensin abdominal, dolor, vmito, hematemesis, melena, hematoquezia, pujo, tenesmo, constipacin e ictericia. Urinario Diuresis de 2000 ml aproximadamente, con una frecuencia de 7 micciones al da, no presenta datos de piuria, hematuria, dolor lumbar, expulsin de clculos, o modificaciones de la fuerza del chorro de orina, pujo y/o tenesmo vesical Hemolinftico Sin datos de anemias, tendencia a hemorragias, infecciones y adenopatas. Endocrino Talla y peso adecuados para la edad, caracteres sexuales sin alteraciones, sin datos de alteraciones de la sensibilidad al calor y al fro, no presenta exoftalmos. Sistema Nervioso No se observa perdida del conocimiento, parlisis, paresia, temblores, convulsiones, hipo/hiperestesia ni cefaleas. Equilibrio, olfato, gusto, sueo, atencin, memoria sin alteraciones, sin cambios de conducta y afectividad, Osteomuscular No presenta dolor, atrofias, limitaciones de movimiento o deformidades articulares. Tegumentos Mucosas orales y nasal hidratada, lengua rosada, pelo corto color negro sin datos de caspa o alopecia, uas largas y gruesas.

Exploracin Fsica
Signos Vitales Temperatura: 39. C Frecuencia cardiaca: 120 Por minuto Frecuencia Respiratoria: 30. Por minuto Peso: 21 Kg.

Inspeccin Canino macho, edad aparente de acuerdo a la edad cronolgica, delgado, Alerta, cooperador, en buen estado general, Se observa inquieto. Movimientos y marcha normal.

Cabeza Alargada sin alteraciones aparentes, cubierta completamente de pelo con implantacin normal pelo corto y fino, color negro, no presenta dolor a la palpacin superficial ni a la percusin. Ojos Simtricos, hidratados sin movimientos oculares anormales, no presenta ptosis palpebral, pupilas isocricas, reflejo fotomotor presente. Orejas simtricas, con presencia de cerumen en conducto auditivo externo. Narinas permeables, mucosas hidratadas, cavidad oral hidratada, Dentadura completa con dientes desgastados sin presencia caries, piezas dentales firmes, lengua sin alteraciones.

Cuello Simtrico, trquea alineada al centro, que presenta movimientos con la deglucin. Tiroide de tamao normal, se palpan dos lbulos piramidales, bordes bien definidos, sin presencia de nodulaciones, la cual se mueve junto con la traquea en el momento de la deglucin, sin presencia de linfadenopata, no hay alteraciones en el movimiento. No se ausculta frmito o soplos.

Trax Longilneo, simtrico, delgado. El tipo de respiracin es costal con movimientos simtricos del trax. A la palpacin no presenta dolor, cicatrices; a la palpacin profunda se encuentran musculatura con buen tono y eminencias oseas normales. Amplexin y amplexacin sin alteraciones aparentes, transmisin de las vibraciones vocales normales, a la percusin se encuentra sonoridad en los campos pulmonares, se auscultan campos pulmonares bien ventilados, sin ruidos agregados. Ruidos cardiacos rtmicos y sin agregados. La exploracin de las mamas no arrojan datos patolgicos.

Abdomen Se encuentra globoso, sin presencia de cicatrices ni circulacin colateral. Se encuentra blando a la palpacin, no hay presencia de viceromegalias ni masas tumorales. Ausencia de puntos dolorosos (Mc Burney, Murphy, Rebote, Cullen, Turner, Basy, etc). Se ausculta peristaltismo sin alteraciones n irruidos agregados.

Miembros Sin presencia de edema, linfadenopatias; articulaciones y sensibilidad sin alteraciones. Su fuerza muscular se encuentra conservada, presenta movimientos coordinados sin alteraciones en la marcha.

Impresin diagnstica Modelo experimental para prctica de tcnica quirrgica de Sello de Agua. Infestacin por Ctenocephalides canis

________________________________ Cirujano

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Nota Preoperatoria
Nombre: Fecha de Ciruga: Hora:.

Diagnstico: Plan quirrgico: Tipo de intervencin quirrgica: Riesgos quirrgicos Cuidados y plan teraputicos preoperatorios Pronstico

_________________________ Nombre del cirujano

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Nota Preoperatoria
Nombre: Milo Fecha de Ciruga: Martes 19 de agosto de 2013 Hora: 19:00 hrs. Diagnstico: Modelo experimental en prctica de tcnica quirrgica de Venodiseccin y toma de PVC Plan quirrgico: Venodiseccin de vena safena a nivel de pliegue inguinal Tipo de intervencin quirrgica: Venodiseccin Riesgos quirrgicos Hematoma local Enfisema subcutneo Infeccin local Trombosis venosa profunda Cuidados y plan teraputicos preoperatorios Desparasitacin, bao contra infestaciones, dieta a base de croquetas y agua. Ayuno de 8hrs Pronstico ASA I Paciente sin enfermedad relacionada o intercurrente con el padecimiento que Indica la intervencin quirrgica, sin repercusiones sistmicas.

________________________________
Cirujano

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Nota Postoperatoria
Nombre: Fecha de Ciruga: Hora: Diagnostico preoperatorio: Operacin planeada: Operacin realizada:

Diagnstico Postoperatorio: Descripcin de la tcnica quirrgica Hallazgos transoperatorios

Reporte de gasas y compresas Incidentes y accidentes Cuantificacin del sangrado Estudios de servicios auxiliares de diagnstico y tratamientos transoperatorios Personal que intervino en la Ciruga Cirujano: Anestesilogo: Instrumentista: Ayudantes: Circulantes:

Estado posquirrgico inmediato Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato: Pronstico Envi de piezas o biopsias quirrgicas Otros hallazgos

_________________________ Nombre del cirujano

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Nombre: Milo Fecha de Ciruga: 19 de Agosto de 2013 Hora: 19:00hrs Diagnostico preoperatorio: Modelo experimental, prctica de Venodiseccin y toma de PVC Operacin planeada: Venodiseccin y toma de PVC Operacin realizada: Venodiseccin y toma de PVC Diagnstico Postoperatorio: Modelo experimental, prctica de tcnica quirrgica de Venodiseccin y toma de PVC Descripcin de la tcnica quirrgica Se induce anestesia con pentobarbital 378 mg IV, se realiza tricotoma, se coloca al perro en posicin supina. Se realiza antisepsia con una gasa impregnada con yodopovidona montada en una pinza Forester, en pliegue fosa iliaca izquierda a nivel de la lnea de pliegue inguinal. Se procede a la colocacin de campos y a la sujecin de estos mediante la colocacin de pinzas de Backhaus, se coloca la sbana hendida y se cierra el campo estril. Se palpa el ngulo de Louis y se procede a localizar el quinto espacio intercostal derecho con su interseccin con la lnea medio axilar, se realiza una incisin de 2 cm de manera paralela al borde superior de la costilla inferior con un bistur, posteriormente se estir la piel hasta llevar la incisin al espacio intercostal anterosuperior. Se realiza hemostasia con una gasa; y se contina la diseccin roma con pinzas Kelly curva, en dicho espacio, realizando hemostasia durante el procedimiento y palpando frecuentemente el borde superior de la costilla de referencia, realizando diseccin roma hasta identificar la pleura, y perforarla. Se realiz un punto en bolsa de tabaco, alrededor de la herida en la piel, que posteriormente nos sirvi para afrontar los bordes de la herida. Procedimos a introducir la sonda conectada a un frasco, el cual nos ayudara a realizar el sello de agua. Se sujeta la sonda a la piel con sutura de seda 0 y realizamos maniobras de valsalva repetidas, tratando de drenar la mayor cantidad de aire de la cavidad pleural, y de esa manera regresar la presin negativa dentro de ella. Despus de 30 minutos y hasta que dej de burbujear el frasco que hacia el sello de agua, se pide al primer ayudante que retire la sonda y se cierra la herida con un nudo de bolsa de tabaco. Se realiza la antisepsia de la herida, se coloca un apsito estril el cual se fija con un vendaje compresivo.

Hallazgos transoperatorios Durante la realizacin de la diseccin roma, se percibe una resistencia que es difcil de vencer y que adems ejerce cierta presin sobre la pinza, se presiona con un poco mas de fuerza y se escucha un ruido que nos indica que era la pleura y que ya la habamos perforado. Comenz adems a escucharse la entrada de aire a la cavidad pleural por la herida. Reporte de gasas y compresas 4 gasas usadas en total. Incidentes y accidentes Ninguno Cuantificacin del sangrado 10 ml Estudios de servicios auxiliares de diagnstico y tratamientos transoperatorios Ninguno Personal que intervino en la Ciruga Cirujano: Yoana irais Sanchez Anestesilogo: Mateo Mendoza Arias Instrumentista: Karla Bibiana jimenez Ayudantes: Arnoldo Casillas Tapia y Diana Galindo Torres Circulantes: Sergio Hernandez Zamora y Jordan Gabriel Navarro Estado posquirrgico inmediato Inconsciente, sin presencia de reflejos, ruidos cardiacos rtmicos, campos pulmonares bien ventilados sin ruidos agregados. Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato: Dieta a base de croquetas y agua. Una curacin diaria. Aplicar Metamizol Sdico 280 mg IM. Aplicar Penicilina Procanica 400 000 U IM. cada 12 hrs

Pronstico Favorable a corto y largo plazo Envi de piezas o biopsias quirrgicas Ninguno Otros hallazgos Ninguno ____________________________________
cirjuano

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Nota de Evolucion
No. Del da postoperatorio Nombre: Fecha: Hora:

EXPLORACIN FSICA: FC: FR: (resumen clnico de ese da)

INDICACIONES

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Nota de Evolucin
1er da Postoperatorio Nombre: Milo Fecha: Martes 19 de agosto de 2013 Hora: 12:30 hrs. Se realiza valoracin posquirrgica de la prctica de sello de agua del da anterior. EXPLORACIN FSICA: FC: 88 por min FR: 28 por min A la inspeccin general, se encuentra alerta, tranquilo pero con astenia y adinamia. Reflejo palpebral presente, pupilas isocricas, reflxicas y reactivas a la luz. En hemitrax derecho presenta herida quirrgica por sello de agua, de aprox. 2.5 cm, con bordes regulares, definidos, no indurados, ligeramente eritematosa, sin hemorragia o datos de infeccin. No hay presencia de enfisema subcutneo. Cardiopulmonar sin compromiso. Tono muscular normal, fuerza muscular 2/5. Mucosas bien hidratadas. Diuresis y defecacin adecuadas. INDICACIONES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Dieta: croquetas y agua. Registrar signos vitales cada 24 hrs. Aseo de la herida quirrgica cada 24 hrs. Deambulacin 2 veces al da Aseo de jaula Penicilina Procanica 400 000 UI cada 12 hrs. Metamizol sdico 280 mg cada 8 hrs Continuar vigilancia cada 12hrs.

Cirujano

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Nota Pre anestsica
Nombre: Fecha: Hora:

Resumen clinico

FC: FR: Peso:

Indicaciones de anestesia.

Riesgo anestsico:

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Nota Preanestesica
Nombre: Milo Fecha: 19 de agosto de 2013 Hora: 18:30 Milo canino macho de 1 ao de edad, se desconocen antecedentes de importancia, se le desparasit hace una semana y vacuna antirrbica. Se encuentra saludable, piel y mucosas hidratadas. A la exploracin se le encuentra apertura oral sin restricciones, el cuello es simtrico sin alteraciones ni restricciones al movimiento, en el trax se encuentran campos pulmonares bien ventilados, la auscultacin cardiaca no presenta soplos ni ruidos agregados. Signos vitales FC: 200 FR: 24 Peso: 15kg

El paciente ser sometido a prctica quirrgica de Venodiseccin y toma de PVC por lo que se aplicara anestesia intravenosa general con 6cm de solucin de Pentobarbital. Se consideran dosis adicionales en caso de necesitarla. Riesgo anestsico: En escala ASA de 1; Paciente sano que requiere ciruga sin antecedentes o patologa agregada.

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Registro de Anestesia Transoperatoria y Recuperacin

Fecha: Hora:

Medicacin Mtodo y tcnica anestsica

Inicio del Procedimiento anestsico Inicio del procedimiento Quirrgico Termino del procedimiento quirrgico Duracin de procedimiento quirrgico Trmino de anestesia

Tiempo

_________________________ Nombre del cirujano

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Registro de Anestesia Transoperatoria y Recuperacin
Fecha: 19 de agosto de 2013 Hora: 19:00

Induccin con Pentobarbital Solucin salina 0.9% Pentobarbital Pentobarbital Pentobarbital Metamizol Sdico Penicilina Procanica

Medicacin 378mg IV 200ml IV 63mg IV 63mg IV 63 mg IV 280 mg IV 600 000 U IM

19:00 19:10 empieza 19:40 19:45 19:50 21:20 21:22

Mtodo y tcnica anestsica Induccin con 378mg IV de Pentobarbital, se le administraron dosis adicionales de pentobarbital; 63mg a las 19:40 hrs., 63mg a las 19:45 hrs. Y 63 mg a las 19:50. Inicio del Procedimiento anestsico Inicio del procedimiento Quirrgico Termino del procedimiento quirrgico Duracin de procedimiento quirrgico Trmino de anestesia 19:00 19:30 21:20 110 min. 04:20

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Recuperacin anestsica
Fecha Hora: Valoracin de ALDRETE modificada Al salir del quirfano: Mueve 4 extremidades voluntariamente o ante rdenes Mueve 2 extremidades voluntariamente o ante rdenes Actividad Incapaz de mover extremidades

2 1 0

Respiracin

Capaz de respirar profundamente y toser libremente

2 Disnea o limitacin a la respiracin 1 Apnea 0

Circulacin (No cuantificable) Conciencia

Presin arterial = 20% del nivel preanestsico Presin arterial 20 49% del nivel preanestsico Presin arterial = 50% del nivel preanestsico Completamente despierto Responde a la llamada No responde Mantiene SaO2 > 92% con aire ambiente de oxgeno (SaO2) Necesita O2 para mantener SaO2 > 90% SaO2 < 90% con O2 suplementario 2 1 0 2 1 0 TOTAL 2

Saturacin arterial de Oxigeno (No se realizo toma)

20 minutos: Puntuacin 2 60 minutos: Puntuacin 2 90 minutos: Puntuacin 2 120minutos: puntuacin 2 3 horas: puntuacin 4 4 horas: puntuacin 6

Universidad de Colima Facultad de Medicina Educacin y Tcnica Quirrgica Recuperacin anestsica

Fecha: 19 de agosto de 2013 Hora: 23:00

Valoracin de ALDRETE modificada Al salir del quirfano: Actividad Mueve 4 extremidades voluntariamente o ante rdenes Mueve 2 extremidades voluntariamente o ante rdenes Incapaz de mover extremidades Capaz de respirar profundamente y toser libremente Disnea o limitacin a la respiracin 1 Apnea 0 Circulacin (No cuantificable) Conciencia Presin arterial = 20% del nivel preanestsico Presin arterial 20 49% del nivel preanestsico Presin arterial = 50% del nivel preanestsico Completamente despierto Responde a la llamada No responde Mantiene SaO2 > 92% con aire ambiente de oxgeno (SaO2) Necesita O2 para mantener SaO2 > 90% SaO2 < 90% con O2 suplementario 20 minutos: Puntuacin 2 60 minutos: Puntuacin 2 90 minutos: Puntuacin 2 120minutos: puntuacin 2 3 horas: puntuacin 4 4 horas: puntuacin 6
______________________________ cirujano

2 1 0 2

Respiracin

2 1 0 2 1 0 TOTAL 2

Saturacin arterial de Oxigeno (No se realizo toma)

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NOTA DE ALTA
Fecha de ingreso Fecha de egreso Diagnstico de ingreso Diagnstico de egreso Ciruga programada Ciruga realizada Complicaciones Evolucin

Plan teraputico
Dieta indicada Soluciones intravenosas Medicamentos, dosis y va de administracin Medidas generales Indicaciones

Cirujano

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NOTA DE ALTA

Fecha de ingreso 19 de agosto de 2013 Fecha de egreso 28 de agosto de 2013 Diagnstico de ingreso Modelo experimental, prctica de tcnica quirrgica pleurostoma y Sello de Agua. Diagnstico de egreso Modelo experimental, prctica de tcnica quirrgica Pleurostoma y Sello de Agua. Ciruga programada Pleurostoma y Sello de Agua Ciruga realizada Pleurostoma y Sello de Agua Complicaciones Acumulacin de lquido seroso en la herida quirrgica. Evolucin Present granuloma y presencia de liquido seroso el da del alta.

Plan teraputico
Dieta indicada Dieta a base de croquetas y agua. Soluciones intravenosas No requiere. Medicamentos, dosis y va de administracin No requiere, solo se sugiere continuar con curaciones y antibioticoterapia Medidas generales -Vigilancia contina para deteccin de complicaciones. -Sacar a deambular. Indicaciones 1.-Dieta normal a base de croquetas y agua. 2.-Vigilancia en caso de alguna complicacin, como: fiebre, dificultad respiratoria, hemorragia o infeccin.

Cirujano

Mdico que autoriza el alta Dr. Emilio Prieto