ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)

I. DEFINICIN
Rotura de las membranas corioamniticas despus de las 22 semanas de gestacin y antes del inicio del trabajo de parto. RPM prolongada: Rotura prematura de membranas mayor de 24 hrs..

II. ETIOLOGA
Traumatismos y complicaciones de procedimientos invasivos. Estiramientos de las membranas: *Incompetencia cervical, polihidramnios, embarazo mltiple. Infeccin local por Trichomonas, estreptococo grupo B, Clamydia, Ureaplasma. Alteraciones de las propiedades fsicas de las membranas por dficit de vitamina C, Cobre o Zinc.

III. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

La frecuencia es de 16% a 21% en embarazo a trmino y 15% a 45% en el embarazo pre trmino.

IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Embarazo mltiple y polihidramnios. Infeccin crvico vaginal. Infeccin intraamnitica. Presentaciones podlica y transversa. Antecedente de RPM y parto pretrmino. Infeccin del tracto urinario. Traumatismo. Pruebas auxiliares invasivas

V. CUADRO CLINICO
Prdida de lquido por vagina, con olor a leja, de color transparente, o verdoso si se asocia a sufrimiento fetal. Visin directa de salida de lquido amnitico por crvix al examen con espculo, espontneamente o a la maniobra de Valsalva (pujar). Al tacto vaginal no se tocan membranas ovulares.

VI. DIAGNOSTICO
1. Criterios de diagnstico a.- Historia clnica: *Anamnesis, factores asociados. b.- Examen fsico general y ginecolgico con espculo. c.- Hallazgos de laboratorio y ecografa. 2. Diagnstico diferencial Flujo vaginal (ardor, prurito y otras caractersticas propias). Eliminacin del tapn mucoso. Incontinencia urinaria (tos, esfuerzo). Ruptura de quiste vaginal. Hidrorrea decidual (lquido ubicado en el espacio entre decidual parietal y refleja). Rotura de pre-bolsa de membranas ovulares (espacio existente entre corin y amnios).

VII. Exmenes auxiliares

1. De patologa clnica

Test de FERN observacin al microscpio de una gota de lquido que toma aspecto de hojas de helecho al ser desecado por 5 minutos (96% exactitud). Mtodo de Laneta: Positivo (+): Observacin de halo blanquecino en el portaobjeto calentado. Test de nitrazina (papel) determina el Ph alcalino del lquido amnitico: *Es positivo (+) si vira de amarillo a azul (95%) de exactitud puede dar falsos positivos en contacto con moco cervical, sangre, orina, semen y antispticos. Hemograma. Protena C reactiva. Examen de orina.

2. Diagnstico por Imgenes Ecografa: Oligohidramnios que antes no exista. Pruebas de bienestar fetal: Ecografa, perfil biofsico fetal, Monitoreo Fetal.

VIII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

1. Medidas generales y teraputica Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias FONP Detectar factores de riesgo asociados. Instalar va EV segura. Iniciar antibitico terapia si cuenta con personal de salud capacitado. - Si RPM es mayor de 12 horas usar antibitico: *Ampicilina 2 gr EV si la gestante no manifiesta signos de alergia medicamentosa, *Otra alternativa: Eritromicina 500 mg cada 8 horas por va oral, o Gentamicina 160 mg IM. - Si hay fiebre o lquido con mal olor iniciar antibitico terapia combinada: *Ampicilina 2 gr EV, ms Gentamicina 160 mg EV. Traslado en camilla, control de prdida de lquido (Pao perineal). Referir inmediatamente a establecimiento con FONE.

ESTABLECIMIENTOS CON FUNCIONES OBSTTRICAS Y NEONATALES BSICAS FONB (CATEGORA I-4)

Hospitalizacin. Reposo absoluto. Iniciar antibitico terapia con Ampicilina 2 gr EV c/6 horas, ms Eritromicina de 500 mg cada 8 hrs va oral por 48 horas. Luego continuar con Eritromicina de 500 mg cada 8 horas por va oral y amoxicilina 250 mg cada 8 horas va oral por 5 das. Solicitar exmenes auxiliares. Examen obsttrico abstenindose de realizar tacto vaginal. Especuloscopa para precisar condiciones cervicales y recoger muestra de fondo de saco vaginal para pruebas de confirmacin. Ecografa para evaluar edad gestacional, presentacin fetal, cantidad de lquido amnitico, situacin placentaria.

Sospecha de corioamnionitis, referir inmediatamente a establecimiento con FONE con antibitico terapia combinada Ampicilina 2 gr EV ms Gentamicina 5 mg por kg/peso corporal o Clindamicina 600mg EV ms Gentamicina 5mg por kg/peso corporal; la conducta obsttrica variar segn la edad gestacional y la madurez del feto:Gestacin a trmino y no existen dudas acerca de la madurez del feto: Induccin de trabajo de parto dentro de las 12 a 14 horas siguientes, restringiendo tactos al mximo. Si fracasa la induccin transferir a establecimiento con FONE.

- Gestacin pre trmino: Derivar a establecimiento con FONE, si gestacin se encuentra entre 31 y 33 semanas iniciar maduracin pulmonar fetal: con Betametasona 12 mg intramuscular por da,

ESTABLECIMIENTOS CON FUNCIONES OBSTTRICAS Y NEONATALES ESENCIALES- FONE (CATEGORAS II-1, II-2)

Hospitalizacin. Reposo absoluto. Continuar con antibitico terapia de establecimiento con FONP/FONB. Solicitar exmenes auxiliares. Examen obsttrico abstenindose de realizar tactos vaginales repetidos. Especuloscopia, Test de Fern. Realizar pruebas de bienestar fetal. Realizar pruebas de maduracin pulmonar. Si presenta signos de corioamnionitis: Iniciar terapia antibitica combinada con Ampicilina 1gr EV cada 6 horas, ms Gentamicina 5mg por kg/peso EV cada da. Otro esquema teraputico sera Clindamicina 600 mg endovenosa c/8 horas, ms Gentamicina 5 mg x kg EV cada 24 horas y terminar la gestacin por la va ms rpida.

La conducta obsttrica variar segn la edad gestacional y la madurez del feto: - Gestacin a trmino y no existen dudas acerca de la madurez del feto: Induccin de trabajo de parto dentro de las 12 a 14 horas siguientes, restringiendo tactos al mximo. Si fracasa la induccin, cesrea. - Gestacin pre trmino: * Gestacin entre 34 y 36 semanas: Manejar igual que feto a trmino. *Gestacin entre 31 y 33 semanas: Administracin de corticoides, y antibitico terapia por 48 horas; y extraccin fetal mediante cesrea o induccin de trabajo de parto segn condiciones obsttricas. *Gestacin menor de 31 semanas: Conducta expectante y manejo multidisciplinario.

2. SIGNOS DE ALARMA
Fiebre. Disminucin de movimientos fetales. Alteracin patolgica de los latidos fetales. Oligoamnios severo. Pruebas de bienestar fetal alteradas.

3. CRITERIOS DE ALTA

Paciente purpera sin signos de infeccin ni compromiso general.

4. PRONSTICO
Materno: Depende de la severidad del cuadro infeccioso. Fetal: Depende de la edad gestacional del trmino del embarazo y de la severidad de la infeccin.

IX. COMPLICACIONES
Corioamnionitis. Endometritis puerperal. Sepsis y shock sptico. Desprendimiento prematuro de placenta.

X. CRITERIOS DE REFERENCIA

Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias FONP (Categoras I-1, I-2, I-3) Toda gestante que refiera prdida de lquido y/o fiebre, debe ser referida a un establecimiento con FONB para su evaluacin. Si tiene ms de 12 horas de RPM, iniciar antibiticos. Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas FONB (Categora I-4) Toda gestante pretrmino con evidencia de prdida de liquido, toda induccin fallida de gestantes a trmino con RPM, toda corioamnionitis deben ser referidas a un establecimiento con FONE con va EV segura y antibiticos.