Universidad Autnoma de Chile Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Medicina Ginecologa y Obstetricia

METRORRAGA

CICLO MENSTRUAL

Cambios peridicos y cclicos del aparato reproductor femenino, en el cual hay una produccin cclica ordenada de hormonas y proliferacin paralela del endometrio (cambios histolgicos) como preparacin para que se implante el embrin.

SANGRADO MENSTRUAL NORMAL

Mecanismo hormonal
Sangrado

por supresin de Estrogenos y Progesterona.

Sangrado menstrual autolimitado

Evento endometrial universal. Estimulacin hormonal adecuada produce endometrio estable. Eventos que desencadenan menstruacin tambin detienen el sangrado.

IRREGULARIDADES DEL CICLO MENSTRUAL

DEFINICIONES

Oligomenorrea: Hemorragia infrecuente e irregular con intervalos > 35 das. Hipomenorrea: Hemorragia regular, pero de cantidad disminuida <30ml. Polimenorrea: Hemorragias frecuentes y regulares < = 21 das. Hipermenorrea: Sangrado regular >80 ml o coagulos Amenorrea: Ausencia de sangrado por ms de 90 das. Menorragia: Ciclos regulares c/sangrado prolongado >7 das. Metrorragia: Flujo excesivo en cantidad y duracin con intervalos irregulares.

CAUSAS DE SANGRADO UTERINO

ANORMAL

Orgnicas (Factor Edad) Embarazo Cuello Endometrio Cuerpo uterino Sndromes hemorragparos

Disfuncionales

CAUSAS ORGNICAS

PREPUBERAL
Rn: Estrgenos maternos (supresin) Lesiones vulvares: irritacin y fisuras Cuerpo extrao Pubertad precoz Traumatismos Tumoraciones vaginales:

Rabdomiosarcoma Tumores ovricos

Estrgenos exgenos

PREPUBERAL
Diagnstico: Anamnesis Examen fsico Exmenes:
Exploracin endoscpica Ecografa

Tratamiento:

Tiene como finalidad corregir la causa

ADOLESCENCIA

Durante los dos aos posteriores a la menarquia la mayor parte de los ciclos son anovulatorios. Hasta que madura el eje hipotlamo-hipfisis-ovarios, que se caracteriza por mecanismos de retroalimentacin (+) en los que la concentracin creciente de estrgenos desencadena el peak de LH, lo que desencadena la ovulacin.

ADOLESCENCIA
Anovulacin. Hemorragia relacionada con el embarazo:

Aborto espontneo, Emb. ectpico, Enf. trofoblasto.

Hemorragias exgenas: ACO (mal uso). Anomalas hematolgicas: Von Wilebrand. Infecciones: Cervicitis por clamidia. Disfuncin tirodea. Disfuncin heptica. Sd. De ovario poliqustico. Trastornos andrognicos (5 - 10%).

ADOLESCENCIA
Diagnstico: Test de embarazo Hemograma Pruebas de coagulacin Cultivos Pruebas tirodeas Ecografa pelviana Histeroscopa

ADOLESCENCIA
Tratamiento:

Etiolgico: Hormonas (ACO) que provocan anovulacin. Dif. vas segn magnitud. Supresin hormonal (progestgenos), que provocan amenorrea.

EDAD REPRODUCTIVA

Hemorragia uterina disfuncional Hemorragia relacionada con el embarazo Causas endocrinas:

Hipotiroidismo Hipertiroidismo

Causas anatmicas:
Leiomiomas Plipos endometriales Plipos endocervicales

EDAD REPRODUCTIVA

Cncer cervicouterino invasivo Hiperplasia endometrial

Cncer endometrial
Coagulopatas Endometrtis : Clamdias, DIU.

EDAD REPRODUCTIVA
Diagnstico: Historia mdica y ginecolgica. Laboratorio:
Hemograma B-HCG P. de coagulacin

Imgenes:
Ecografa (tumor plvico) Histerosonografa Histeroscopa

Muestras endometriales:

Pipelle, Dilatacin y Curetaje, Histeroscopa.

EDAD REPRODUCTIVA
Tratamiento: No quirrgico:

Hormonal:
ACO Acetato de medroxiprogesterona

Quirrgico:

Fracaso de tratamiento mdico Dilatacin y legrado Histeroscopa con reseccin de submucosa Miomectoma Histerectoma

POSTMENOPAUSIA

SIEMPRE OBTENER UNA BIOPSIA

Hemorragia benigna: TRH, atrofia. Vaginitis atrfica Plipos cervicales Neoplasias

POSTMENOPAUSIA
Diagnstico: Exploracin plvica PAP Biopsia endometrial Histeroscopa Dilatacin y legrado Ecografa transvaginal

POSTMENOPAUSIA
Tratamiento: Si atrofia, cambiar TRH Vaginitis atrfica: Aplicacin tpica de estrgenos. Hiperplasia endometrial:
D/C Progestgenos

Tratamiento especfico

METRORRAGIA DISFUNCIONAL

DEFINICION

Hemorragia anormal para la que no se ha identificado una causa especfica. Puede producirse en cualquier momento en la mujer que menstra, pero de preferencia es ms comn en la adolescencia y el climaterio cuando la anovulacin es comn. ( 40-50 aos)

CAUSA

La hemorragia se debe a la disgregacin de la hiperplasia endometrial causada por la estimulacin estrognica excesiva y sin oposicin. Es un diagnstico de exclusin.

MECANISMOS ASOCIADOS

ANOVULACION
Teoras: En la perimenopausia aumenta la variabilidad de los intervalos intermenstruales El promedio de los ciclos menstruales es significativamente menor en mujeres perimenopusicas que en mujeres jvenes debido a una fase folicular ms corta

TEORIAS

Algunos estudios han mostrado una disminucin de la capacidad de desarrollo folicular en mujeres perimenopusicas debido a una disminucin del estradiol acompaado de una produccin normal de progesterona y una fase ltea de prolongacin normal, pero en la menopausia la produccin de progesterona disminuye y resulta hemorragia disfuncional

ANOVULACION
Es ms frecuente Sin ovulacin y produccin de progesterona Hay estimulacin de estrgenos con proliferacin endometrial sin oposicin Esta proliferacin sin desprendimiento peridico ocasiona desintegracin final del tejido endometrial frgil causando hemorragia

OTRAS CAUSAS

Hay una alteracin en el tiempo de vida del cuerpo lteo el cual es prolongado (Sd. Halban). El Sd. De Halban es un desorden asociado con aparecimiento normal de endometrio secretor. La causa es desconocida y el tratamiento es expectante. Este Sd. debe ser diferenciado de la prdida de embarazo precoz a travs de la medicin de B-HCG

ANOVULACION Y EDAD REPRODUCTIVA

Es frecuente en edad reproductiva Hay insuficiencia ltea Hay envejecimiento prematuro del cuerpo lteo en perimenopusicas.

METRORRAGIA DISFUNCIONAL
Estudio: Luego de excluidas todas las causas de metrorragia. Se puede encontrar endometrio proliferativo o hiperplasia simple sin atipia en la histeroscopa con biopsia. EN PACIENTES PERI O POSTMENOPAUSICAS SIEMPRE PENSAR EN EL CA. ENDOMETRIAL

METRORRAGIA DISFUNCIONAL
Manejo: Objetivo Recuperar capacidad del endometrio para lograr descamacin universal y sincrnica con estabilidad estructural y ritmicidad Vasomotora Detencin del sangrado Tratamiento de acuerdo a la severidad de la hemorragia Control de episodios recurrentes Descartar neoplasias Tratamiento de acuerdo a edad y deseos de paridad

METRORRAGIA DISFUNCIONAL
TRATAMIENTO Mdico: Eleccin; si no est asociado a patologa severa. Estrgenos, progestgenos, estrgenos+progestgenos, AINES, Agentes antifibrinolticos, Danazol y Agonistas GnRH La seleccin de esto depende si son usados para detener un sangramiento masivo agudo o para el control de episodios recurrentes

MEDICO
Estrgenos: Detiene el episodio agudo a las 24 hrs. de iniciado el tratamiento Promueve la proliferacin endometrial rpida sobre la superficie del endometrio epitelial desnudo sangrante Causan proliferacin del piso endometrial y estabiliza las mb. Lisosomales Se deben adm. Estrgenos conjugados equinos VO 10 mg/da en 4 dosis. Se usan sobre todo en perimenrquicas.

MEDICO
Estrgenos+progestgenos: ACO: Detienen el sangramiento Se adm. 4 comp/da, una vez acabado el sangramiento se contina por 1 sem. el tto. TTO en perimenrquicas y mujeres en edad reproductiva inicial sin factores de riesgo.

MEDICO
Progestgenos: Detienen la proliferacin Es el tratamiento de mantencin ideal para mujeres jvenes con ciclos anovulatorios Se da Acetato de Medroxiprogesterona 10mg/da X 10 das durante 3 meses Tambin se puede adm. DIU (MIRENA) progesterona.

MEDICO
AINES: Se usa en origen ovulatorio, el mecanismo de accin no es claro. Ibuprofeno: 400 mg 3/da Meclofemanato Ac. Mefenmico: 500 mg 3/da Disminuyen el flujo menstrual en una proporcin 30-50%

MEDICO
AINES Efectos adversos: Efectos gastrointestinales Cefaleas Vrtigos Reaccin alrgica

MEDICO
Antifibrinolticos: Metrorragia disfuncional con ciclos ovulatorios, buena alternativa. Ac. Tranexamico Ac. Epsilon aminocaproico Ac. Paraaminometilbenzoico

MEDICO
Danazol: 300-400 mg./da Esteroide andrognico Es de alto costo Produce acn Produce aumento de peso Efectos colaterales andrognicos

MEDICO
Anlogos GnRH: Se usa en HD ovulatoria. Produce menopausia mdica Alto costo Derivados de la ergotamina Promueven la contraccin del tero y disminuye la prdida de sangre Reservado en caso de gran prdida sangunea en que fallan los otros ttos. Mdicos Se asocian a Estrgenos y/o progestgenos, para prevenir la dism. De masa sea, por hipoestrogenismo

QUIRURGICO
Legrado uterino: Es diagnstico y tratamiento Indicado en hemorragia intensa con compromiso hemodinmico En mujeres mayores de 35 aos por posible diagnostico de lesiones neoplsicas o hiperplasia endometrial

QUIRURGICO
Ablacin endometrial: Electrocauterizacin de endometrio con asa de alambre roller-ball o LASER Indicado en metrorragia severa sin respuesta a tratamiento mdico y con contraindicacin de histerectoma Se complica: Perforacin, dao de rganos vecinos, hematometra.

QUIRURGICO

HS RESECTO.

Histeroscopa quirrgica que permite realizar una reseccin endometrial total de las capas proliferativas del endometrio, obtiene buenas tasas de curacin y si se asocia a MIRENA, an mejores.

QUIRURGICO
Histerectoma: Metrorragia persistente y abundante, sin respuesta a tratamiento mdico o en asociacin a patologa plvica sintomtica. Es preferible realizar una total intrafacial.

ESQUEMA DE ENFRENTAMIENTO CLNICO

1 Diferenciar Disfuncional de Orgnico. 2 Identificar mecanismo involucrado.

3 Usar esteroide sexual indicado.

4 Decidir necesidad de anticoncepcon. 5 Control.