Evaluación Nutricional

Hospitalizado
N.D. Doricela Diazgranados
 Ingesta inadecuada Aumento de los
requerimientos
Alteraciones digestivas
Malabsorción
Excesiva Insuficiente Disminución de la Utilización
Aumento de la excreción

Causa primaria Causa secundaria

Pérdida reservas

Agotamiento reservas Adelgazamiento

OBESIDAD
Reducción de la
Lesiones bioquímicas Actividad Enzimática

Signos clínicos carenciales DESNUTRICIÓN

Desnutrición hospitalaria: causas

Falta de registro de la estatura y el peso al ingreso y

durante la hospitalización.
Disminución de ingesta de alimento por la frecuente
realización de pruebas diagnósticas.
Falta de control y registro de la ingesta real del paciente.

Comidas mal programadas, presentadas y/o distribuidas.

Inadecuación del soporte nutricional y retraso en su

instauración.
Desnutrición hospitalaria: causas

Pérdidas extras de nutrientes por complicaciones del

tratamiento o por la enfermedad de base.
Administración de fármacos que interfieren en el proceso
de nutrición.
Deficiencias organizativas que contribuyen a que la
asistencia nutricional prestada en el hospital no sea la
más idónea.

1. Ulibarri Pérez JI, Picón César MJ, García Benavent E. “Detección precoz y control de la
desnutrición hospitalaria”. Nutr. Hosp. (2002); 17:139-146.
2. McWhirter JP and Pennington CR. “Incidence and recognition of malnutrition in hospitals”.
BMJ. 1994; 308: 945-948.
3. García de Lorenzo A, Álvarez J, Calvo MV. “Conclusiones del II Foro de Debate SENPE
sobre desnutrición hospitalaria” Nutr. Hosp. (2005) XX (2) 82-87
Causas más frecuentes de alteraciones del estado nutricional en
el sujeto hospitalizado

V. Fuchs y col., Nutr. Hosp. v.23 n.3 Madrid mayo-jun. 2008

Consecuencias de la Desnutrición en el hospitalizado
Gómez Candela C, Iglesias Rosedo C, De Cos Blanco AI. “Manual de Nutrición
Clínica y Dietética. Hospital Universitario La Paz. Madrid. [16 Mayo 2005]
disponible en: www.senba.es/recursos/pdf/manual_nutr_clinica_la_paz.pdf

 Evolución más lenta del proceso que llevó al paciente al hospital.

 Morbi-mortalidad más elevada.
 Hospitalización más prolongada (La estancia media de los pacientes bien
nutridos se reduce en 4 días) y aumento en el número de reingresos (En
poblaciones ancianas, hasta un 29% de reingresos en los 3 meses
siguientes al alta).
 Incremento de los costos sanitarios (Un enfermo desnutrido cuesta en
torno a un 60% más que otro que no lo está).
Elección del Método de Evaluación Nutricional
Existen diferencias entre métodos

 Identificar pacientes en riesgo de

desnutrición
 Identificar pacientes malnutridos
Se debe tener presente que los
pacientes esperan que seamos
capaces de dar una respuesta
adecuada y satisfactoria a los
problemas que nos plantean
Marcador ideal de Estado Nutricional
Gold Standar/ Patrón de Oro

 Normal en pacientes sin desnutrición (alta

especificidad y pocos falsos positivos)
 Alterado en pacientes desnutridos (alta
sensibilidad y escasos falsos negativos)

 No estar afectado por factores no nutricionales

 Normalizarse con aporte nutritivo adecuado
Evaluación Nutricional
Compartimentos Corporales

 El agua corporal total

representa aproximadamente el
60% del peso corporal total. 20
 El tejido adiposo constituye la
gran reserva energética del
60
organismo y supone el 20 – 25
25
% de la masa total.
 La masa magra corporal (20 %):
piel, tejido óseo y el
compartimento
proteico(muscular y visceral
Agua Tejido Adiposo Masa Magra
15%).
Evaluación Nutricional en Hospitalizado
Objetivos

 Identificar el riesgo nutricional del paciente

 Estimar indirectamente sus requerimientos

Gasto metabólico y Necesidades nutricionales

Evaluación convencional de compartimentos corporales

 Tejido Adiposo: Se puede valorar con la medida de los pliegues

cutáneos, ya que se estima que alrededor del 50% del tejido adiposo de
nuestro organismo se encuentra en tejido subcutáneo.
 El compartimento proteico muscular
- Medidas: Circunferencia braquial (CB) y la circunferencia muscular
braquial (CMB)
- índice creatinina-altura (ICA) ó creatinina – talla (ICT).
- El compartimento proteico visceral es cuantificable mediante los niveles
de proteínas plasmáticas circulantes (en estrecha relación con el
estado inmunológico).
Métodos De Evaluación Nutricional

1. Historia clínica y Exploración física.

2. Encuesta Dietética.
3. Parámetros antropométricos.
4. Parámetros bioquímicos.
5. Otros: Antropométricos, Pruebas Inmunológicas, Evaluación de
Riesgo Nutricional, Evaluación Global Subjetiva, índice
Nutricional Pronóstico
1. Historia Clínica: Procesos que incrementan el riesgo a desnutrición
↑ demandas metabólicas
↑ las pérdidas de nutrientes
Presencia de enfermedades
crónicas
Patología gastrointestinal
Tratamientos farmacológicos que
alteran la biodisponibilidad de
nutrientes
sepsis, traumatismos, cáncer,
intervención quirúrgica reciente,
quemaduras, embarazo o SIDA,
medicamentos (antidepresivos).
diarreas, vómitos, fístulas, abscesos,
malabsorción o diálisis.
cirrosis, diabetes, E.P.O.C.,
hepatopatía o nefropatía.
Crohn, colitis ulcerosa, ulcus o
resecciones.
agentes antitumorales,
inmunosupresores o esteroides.
1. Historia Clínica: Procesos que incrementan el riesgo a desnutrición

Dificultades de masticación Adicción a las drogas

Disfagia Presencia de ansiedad depresión

o anorexia

Ayuno prolongado Pérdida de peso.

Alergias e intolerancias
alimentarias

Alcoholismo
Población que ha demostrado presentar mayor riesgo a DNT

 Neoplasias del tracto digestivo  Cirugía mayor

 Fístulas enterocutáneas  Cáncer
 Enfermedad inflamatoria intestinal
 Traumatizados
 Hepatopatías
 Síndrome de intestino corto  Quemados
 Enteritis postradiación  EPOC
 Pancreatitis - Diabetes  lnsuficiencia renal
 SIDA  Ancianos
 Sepsis  Población infantil en general
1. Signos Físicos de Desnutrición

 Exploración física: signos de insuficiencia nutricional (carencias extremas)

- xerosis conjuntival/manchas de Bitot blefaritis,
- piel seca y descamada,
- estomatitis,
- glositis,
- cabello decolorado,
- hiperqueratosis folicular,
- protuberancias costales,
- edemas o deshidratación,
 Características socioeconómicas del paciente.
 Posibles causas primarias desnutrición: situaciones de soledad o marginación,
creencias, ritmo de vida o trabajo.
 xerosis conjuntival/manchas de Bitot blefaritis

Piel seca/descamada
Estomatitis
 Glosistis Cabello decolorado

Edema Deshidratación
Hiperqueratosis Folicular
2. Historia Dietetica
Evolución dietética

 Técnica: Interrogatorio (evolución dietética)

→ Valorar datos cualitativos y cuantitativos
sobre la ingesta de nutrientes. en cada
momento del día
 Encuesta alimentaria: cantidades de alimentos
consumidas (comparar ingesta de nutrientes
(obtenidos mediante tablas de composición de
alimentos) con las recomendaciones dietéticas
vigentes.
 Siempre se deben responder las siguientes
preguntas: Qué?, Cuánto? Cuándo?, Como?,
Dónde?, Con quién?
3. Atropometría
En Hospitalizado

 Talla.
 Peso corporal.
 Medida de los pliegues
cutáneos (tricipital, bicipital,
subescapular, suprailíaco, abdominal)
 Medida de la circunferencia
muscular braquial - cráneo,
muñeca, brazo, muslo, pierna, cintura,
cadera.
 Talla: en cm.
- Altura de Rodilla
- Brazada/ embergadura
 Peso Corporal :
- Peso Ideal
50 + [ 3 x (Talla cm -150)/4 ]= PI
- Porcentaje con respecto al peso ideal :
Peso actual/Peso ideal x 100 = (% respecto al peso ideal*)
*El peso ideal puede calcularse a partir de la altura, edad, sexo y constitución
del paciente (tablas estándar de población).
Clasificación:
- Enflaquecidos < 90
- Normales 90 – 109
- Sobrepeso 110 – 119
- Obesidad > 120
- Porcentaje de pérdida de peso
Peso habitual - Peso actual/ Peso habitual x 100 = (Perdida peso
(%))*
*Pérdida de peso superior al 10% (menos de 10 días): probable cambio
del estado de hidratación
Tener en cuenta: presencia de derrames, edemas o ascitis.
 PCT (Pliegue cutáneo tricipital)
- Punto medio entre el acromion y el olécranon del brazo no dominante.
Evalúa los depósitos de grasa.
Depleción severa ........................... <60% del PCT 50
Depleción moderada...................... 60-90% PCT 50
Depleción Leve .............................. >90% PCT 50
 PB (perímetro braquial)
- Se basa en el supuesto de que las alteraciones estructurales debidas a
déficit de energía o proteínas se traducen en una reducción de la masa
grasa y muscular del brazo. Es un método poco específico y de poca
sensibilidad.

 CMB (Circunferencia muscular del brazo)

CB – (PCT x 0.314)= CMB

 Índice Cintura
♀ >88 cm = Mayor riesgo
♂>102 cm = Mayor riesgo
4. Datos de laboratorio

Masa Músculo-esquelética
 Creatinina urinaria de 24 horas:
1 gr de creatinina urinaria corresponde a 20 kg de masa muscular
- Normal: 18 mg/kg en mujeres
23 mg/kg en hombres

Proteico-visceral
 Albúmina plasmática: Determinación más utilizada en clínica para
evaluar proteínas viscerales. Puede verse alterada en relación a estados
de desequilibrio hidroelectrolítico, falla hepática y en sepsis.
- Normal: > 3,5 g/dl en adultos.
 Transferrina plasmática: transporta hierro en la circulación, indicador más
precoz que la albúmina por su vida media más corta.
- Normal: > 180 mg/dl
 Prealbúmina y proteína transportadora de retinol- :
- Normal : 20 – 40 mg/dl y 3.7 mg/dl respectivamente
Indicadores idóneos para evaluar recuperación nutricional)
Valores Bioquímicos
Vida Valor Aumenta Disminuye
Normal
media
Albúmina 14-20 3.5-4.5 Deshidratación Hepatopatía, infecciones,
sd. nefrótico, aumento de
días g/dl volumen plasmático,
malabsorción, SIDA,
cáncer diseminado

Transferrina 8-10 250-350 Deshidratación, Sd nefrótico, infecciones

crónicas, sobrecarga de
días mg/dl embarazo, hepatitis, hierro, estados catabólicos,
hepatopatía
ferropenia

Prealbúmina 2-3 18-28 Insuficiencia renal Sepsis, diálisis, estados

catabólicos agudos,
días mg/dl crónica isfunción hepática,
ostcirugía, traumatismos

Proteína 10-12 2.6-7 Embarazo, Estados catabólicos

agudos, déficit de vitamina
Transportadora horas mg/dl insuficiencia renal A, enfermedad hepática
del retinol
Otras determinaciones analíticas

 Creatinina y urea (balance nitrogenado):

Valora el recambio proteico y permite valorar la eficacia de la
terapia nutritiva; si es negativo, indica catabolismo y si es positivo,
anabolismo. Se calcula mediante la siguiente fórmula:

gr. de proteína / ingeridos 24 h gr .urea / orina 24 h

BUN= ------------------------------------------ - ----------------------------- + 4
6.25 0 .85

 Hemograma y coagulación.
 Electrolitos séricos, calcio, fósforo, magnesio.
 Hierro sérico y ferritina.
 Triglicéridos y colesterol plasmáticos.
 Niveles séricos de vitamina B12 y ácido fólico.
 Proteínas séricas totales, albúmina, prealbúmina, transferrina y
proteína transportadora del retinol
5. Otros métodos de evaluación nutricional de uso clínico

Contextura ósea (r)

 Estimación del tamaño del esqueleto
Contextura = Talla (cm) / circunferencia del carpo = r
Clasificación:
- Hombre: r > 10.4 Pequeña
r = 9.6 – 10.4 Mediana
r < 9.6 Grande
- Mujer: r > 11.0 Pequeña
r = 10.1 – 11 Mediana
r < 10.1 Grande
 IMC (índice de masa corporal)
Peso (kg)/talla (m)2= IMC

IMC Diagnóstico

< 18,5 Enflaquecido

18,5 - 24.9 Normal

25 - 29.9 Obesidad tipoI

30 - 34.9 Obesidad tipo II

35 - 40 Obesidad tipo III

> 40 Obesidad tipo IV

 Indicadores de funcionalidad orgánica

Pruebas de inmunidad celular:

Evalúa inmunidad celular colocando antígenos intradérmicos (candida,
estreptoquinasa).
- Normal: cuando 2 ó 3 antígenos inducen maduración eritematosa de > 5
mm diámetro.
- Alterado por DM, cirrosis hepática, hepatitis, infecciones, neoplasias y
drogas inmunosupresoras o corticoides.

Dinamometría:
Fuerza de agarre de la mano (<p 25) (tablas para población chilena
(Sandra Hirsh).
Correlación directa con CB, CMB, creatinina y albúmina post hemodiálisis
 Indicadores dinámicos del estado nutricional
- Balance nitrogenado: Balance nitrogenado negativo sugiere desnutrición
proteica
- Calorimetría Indirecta- : Utilidad para pesquisar un estado
hipermetabólico que sugiere riesgo de desnutrición calórica.
NRS-2002 (Nutricional Risk Screening)

1 ¿IMC<20.5? SI NO
2 ¿Pérdida de peso en los últimos 3 SI NO
meses?
3 ¿Disminución en la ingesta en la SI NO
última semana?
4 ¿Enfermedad grave? SI NO

NO a todas las preguntas Repetir el test semanalmente

SI a alguna de las preguntas Evaluación Nutricional

Estado de la Enfermedad
>3 Riesgo nutricional
<3 No riesgo nutricional

María del Carmen Arias Núñez. GUIAS CLÍNICAS DE LA SOCIEDAD GALLEGA DE MEDICINA
INTERNA
 María del Carmen Arias Núñez. GUIAS CLÍNICAS DE LA SOCIEDAD GALLEGA DE MEDICINA
INTERNA

ESTADO NUTRICIONAL SEVERIDAD ENFERMEDAD

Ausente Estado nutricional normal Ausente Requerimientos nutricionales

0 Puntos 0 Puntos normales

Leve Pérdida de peso >5% en 3 meses ó Leve Fractura cadera, pacientes

1 Punto: ingesta 50-75% requerimientos en 1 Punto crónicos (cirrosis, EPOC,

la última semana
Moderado Pérdida de peso >5% en 2 meses o
IMC 18.5-20-5 + deterioro estado
2 Puntos general ó ingesta 25-60%
requerimientos en la última semana
hemodiálisis, DM, oncológicos)
Moderado Cirugía mayor abdominal,
Ictus, neumonía grave,
2 Puntos
neoplasias hematológicas

Severo Pérdida de peso >5% en 1 mes Severo TCE, TMO, Pacientes críticos
(>15% en 3 meses) o IMC <18.5 +
3 Puntos 3 Puntos (UCI)
deterioro estado general ó ingesta
0-25% requerimientos en la última
semana

Edad: Si ≥ 70 años, añadir 1 punto a la suma total

Índices pronósticos nutricionales

 I.N.P (% de riesgo)
158 - 16,6 (gr. de albúmina) - 0,78 (mm de pliegue tricipital) - 0,2 (mg/dl
de transferrina) - 5,8 (prueba de reactividad cutánea 0-2)
Los tests cutáneos se valoran:
0 = anergia.
1 = <5 mm de induración.
2 = Respuesta normal.
Clasificación:
- 40 riesgo nutricional bajo,
- 40-50 riesgo nutricional intermedio
- > 50 riesgo nutricional alto.
índices nutricional de riesgo

 INR: índice nutricional de Riesgo

1,519 x concentración sérica de albúmina + 0,417 x (peso actual/peso
ordinario) x 100.

Clasificación
97.5 a 100 DNT (límite)
83.5 a 97.5 DNT leve
<83.5 DNT severa
Clasificación General del estado nutricional

Cualitativo:
 Normal: Sin alteración de ningún compartimento corporal (graso o
proteico) y con los valores de los distintos parámetros antropométricos
por encima del 90%.
 Malnutrición calórico-proteica (MCP-Marasmo): Afectación del
compartimento graso (pliegues cutáneos y peso corporal) y/o proteico-
muscular.
 Desnutrición proteica (Kwashiorkor): Afectación únicamente del
compartimento proteico visceral (albúmina, prealbúmina y transferrina
fundamentalmente)
 Desnutrición mixta: Características de marasmo y kwashiorkor
simultáneamente.
Cuantitativo:
 Normal: Peso/peso ideal (P/PI) > 90% del normal o albúmina sérica > 3.5
g/dl
 Desnutrición leve: P/PI = 80-90% del normal o albúmina sérica 3-3.5 g/dl
 Desnutrición moderada: P/PI = 60-79% del normal o albúmina sérica 2.5-
2.9 g/dl
 Desnutrición grave: P/PI < 60% del normal o albúmina sérica <2.5 g/dl
 Enfermedades y circunstancias que alteran el valor a indicadores de
estado nutricional
Indicador no útil para
Enfermedad Circunstancia diagnóstico
Insuficiencia Cardiaca descompensada edema Peso corporal,
IMC, IPT
Insuficiencia Renal descompensada edema Peso corporal, IMC, IPT
Indice Creatinina Talla
Insuficiencia Hepática descompensada edema, ascitis Peso corporal, IMC, IPT
Albúmina.transferrina
Patologías hematológicas Leucocitósis Linfopenía Linfocitos totales
(Linfomas, Leucemias, SIDA, otras)
. .