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UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Dr. Winston Maldonado

CONCEPTO
Enfermedad parasitaria zoontica, producidas por especies de protozoarios hemoflagelados del gnero Leishmania. Transmitida por insectos dpteros hematfagos de los gneros Phlebotomus y Lutzomya. Formas de presentacin: cutnea, mucocutnea y visceral.

EPIDEMIOLOGA ELEMENTOS DE LA CADENA DE TRANSMISIN


Reservorio animal y/o portador humano

Vector

ECOLOG A FAVORA BLE


Husped humano susceptible

Vector

VECTOR
Manta blanca o Titira. Abundante vegetacin (reas selvticas). Vuelo: saltos o brincos (200 m).

Semidesrticas e incluso desiertos. Capacidad de vuelo (unos 50 m)

RESERVORIO
L. (L) amazonensis

Marsupiales Roedores Proechymis y al Oryzomys

L. (V) guyanensis

Perezoso (Choloepus didactylus) Tamanda (Tamandu tetradctila) Marsupiales y roedores Animales domsticos como perros, equinos, mulas y roedores domsticos

L. (V) brasiliensis

BIOLOGA DE LEISHMANIA
PROMASTIGOTE: Extracelular, flagelada, mvil, elongada en el tubo digestivo del vector y medios de cultivo AMASTIGOTE: Sin flagelo visible a la microscopa ptica comn, intracelular e inmvil, se lo encuentra parasitando clulas del Sistema Retculo Histiocitario

CICLO BIOLGICO GENERAL

CICLO EPIDEMIOLGICOS
Primitivo o selvtico

Terciario o antropontico

Secundario o peridomstico

VISCERAL LEISHMANIA CUTNEA

CLASIFICACIN DE LAS LEISHMANIASIS


Manifestaciones Clnicas Predominantes
Cutnea
Localizadas Difusas Recidivantes

Localizacin Geogrfica
Viejo Mundo
Europa frica Asia

Microorganismo Causal

Viannia

Nuevo Mundo Mucocutnea


Amrica

Leishmania

Visceral
Clsica Viscerotrpica

EPIDEMIOLOGA
Poblacin mundial de riesgo: 350 millones de personas. Prevalencia: 12 millones de personas. Incidencia: 2 millones de personas al ao (1 milln y medio a formas cutneas y mucocutneas y medio milln a formas viscerales). Mortalidad corresponde principalmente a las formas viscerales: entre 50.000 y 70.000 casos al ao.

Distribucin Distribucin de geogrfica Leishmaniasis de la Cutnea leishmaniosis y Mucocutnea visceral

EPIDEMIOLOGA EN PER
2 endemia de tipo tropical y la 3 causa de morbilidad por enfermedades transmisibles luego de la Malaria y Tuberculosis. Poblacin en riesgo: aprox. 1,2 millones de personas. L. brasiliensis y, ocasionalmente, por L. peruviana. Uta: < 5 aos Espundia: >15 aos

PATOGENIA Y FISIOPATOLOGA

1.

A. MECANISMOS DE AGRESIN Adherencia de los


tripomastigotes a clulas presentadoras de antgenos
Mediada por los polimorfonucleares

Depende de: Molculas en su superficie: lipofosfoglicano y la leishmanolisina Receptores en las clulas del hospedador: FC y CR3 en macrfagos y DCSIGN en las clulas dendrticas

Algunos promastigotes entran en apoptosis y el resto permanecen viables

Caballo De Troya: fagocitados por macrfagos

No se asocia a una activacin macrofgica

Fosfatidilserina en membrana de promastigotes apoptoicos inhibe la activacin macrofgica

A. MECANISMOS DE AGRESIN
Aumento de la temperatura (a 3237 C) Descenso del pH (5,5) 2. Transformacin de promastigotes en amastigotes MAP cinasas y a enzimas proteolticas 3. Supervivencia y multiplicacin de los amastigotes en el fagolisosoma Expresin de permeasas en la membrana del fagolisosoma y de cistein-proteasas que degradan protenas generando aminocidos

4. muerte celular con liberacin de los amastigotes

A. MECANISMOS DE AGRESIN
Infiltrado drmico constituido principalmente por macrfagos llenos de amastigotes Aumenta el nmero de clulas linfoides, la dermis se edematiza y epidermis subyacente se convierte en hiperqueratsica

Disminuye progresivamente el nmero de parsitos, apareciendo un infiltrado granulomatoso con linfocitos, clulas epitelioides y multinucleadas.

lcera recubierta de detritus, exudado seco, clulas muertas y una mezcla de microorganismos vivos y muertos.

MECANISMOS DE DEFENSA

MECANISMOS DE DEFENSA NATURALES Y LAS RESPUESTAS HUMORALES

NO SE DESEMPEAN UN PAPEL IMPORTANTE L. VISCERAL: HIPERGAMMAGLOBULINEMIA; ANTIGENOS DOMINANTES K39.

ACTIVACION DE LOS MACROFAGOS


ACTIVA ACTIVACION DE LOS LINFOCITOS T HELPER 1 LINFOCITOS T CITOTOXICOS Y REGULADORES

DESTRUCCION DE PARASITOS

PRODUCCION DE INTERFERON GAMMA PRODUCTORES DE TGF BETA

IL-12 DIFERENCIACION DE LINFOCITOS Th1

LEISHMANIOSIS CUTANEA LOCALIZADA

CELULAS MONONUCLEARES PRODUCEN INTERFERON GAMMA. TEST DE MONTENEGRO INFECCIONES RECURRENTES: INTERFERON GAMMA MENOR, Y MAYOR IL-4

LEISHMANIOSIS CUTANEAS DIFUSAS

PREDOMINAN LAS RESPUESTAS DE LOS LTH2 REACCION DE HIPERSENSIBILIDAD NEGATIVA ELEVADA CONCENTRACION DE IL-4 E IL-5

LEISHMANIOSIS MUCOCUTANEAS

ACTIVACION DE AMBOS LINFOCITOS TH1, TH2 IL-4, IL-5, IL-2, INTERFERON GAMMA, FACTOR DE NECROSIS TUMORAL ALFA POTENTES RESPUESTAS DE HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA.

LEISHMANIOSIS VISCERAL

PARADIGMA FALTA DE RESPUESTAS LINFOCITARIA A ANTIGENOS. ELEVADOS NIVELES DE IL-10 (TH2) MALNUTRICION, VIH, FACTORES GENETICOS

MECANISMOS DE EVASION

TECNICAS QUE EVITAN LA DESTRUCCION PARASITARIA POR ALTERACION DE LA INMUNIDAD NATURAL

DISMINUCION DEL COMPLEJO C5bCb9 INHIBICION DE LA QUIMIOTAXIS

TECNICAS QUE EVITAN LA DESTRUCCION DEL PARASITO EN EL INTERIOR DEL FAGOLISOSOMA

INHIBEN LOS MECANISMOS OXIGENOINDEPENDIENTES (GP63) Y LOS OXIGENO-DEPENDIENTES (INHIBEN LA NADPH OXIDASA)

TECNICAS QUE ALTERAN EL EJE IL-12/INTERFERON GAMMA

VARIAS CISTEIN-PROTEINASAS DEGRADAN NF-KB BLOQUEANDO LA PRODUCCION DE IL-12 FOSFOTIROSINA FOSFATASAS DEGRADA Jak2 Y STAT1 DISMINUYE LA PRODUCCION DE INTERFERON GAMMA

AUMENTO DE LA PRODUCCION DE IL-10 (AMASTIGOTES) DESACTIVA A LOS MACROFAGOS

MANIFESTACIONES CLINICAS

LEISMANIOSIS CUTANEAS
LEISHMANIOSIS CUTANEAS FOCALES
VIEJO MUNDO BOTON DE ORIENTE NUEVO MUNDO
LESIONES DE MAYOR TAMAO, BORDE INDURADO Y SOBREELEVADO CON UNA ZONA CENTRAL ULCERADA Y COSTROSA L. MEXICANA (ULCERA DEL CHICLERO) SUELE SER UNICA, PABELLON AUDITIVO. L. (V) GUYANENSIS: PATRON ESPOROTRICOIDE POR DISEM. LINFATICA L. (V) BRAZILIENSIS PUEDEN APARECER ADENOAPTIAS (BUBONES)

L. MAJOR: LESIONES MULTIPLES DE FONDO HUMEDO, ZOONOSIS, RURAL. L. TROPICA: LESIONES, UNICAS, SECAS, ANTROPONOSIS, URBE. CURACION LENTA. L. AETIOPICA: ULCERA INDOLENTE, EVOLUCIONAR POR AOS, MONTAAS. L. INFANTUM: LESIONES NODULARES, EN ADULTOS (NO NIOS)

LEISHMANIASIS CUTNEA FOCAL

ULCERA DEL CHICLERO

LEISHMANIASIS ESPOROTRICOIDE

LEISMANIOSIS MUCOCUTANEAS
90% BOLIVIA, BRASIL Y PERU

COMPLEJO L.(V) BRAZILIENSIS LAS LESIONES SE DISEMINAN POR VIA LINFATICA Y HEMATOGENA EDEMA, ERITEMA, Y ULCERACIONES DEL TABIQUE NASAL. NARIZ LOCALMENTE DESTRUCTIVO (TEJIDOS BLANDOS Y CARTILAGO), RESPETANDO LA ESTRUCTURA OSEA

ESPUND IA

REGION NASAL

EN TAPIR

LEISHMANIASIS MUCOCUTNEA

LEISMANIOSIS VISCERAL (KALAAZAR)


MEDITERRANEO Y AMERICA
L. DONOVANI STRICTU SENSU (ASIA Y AFRICA) COMPLEJO ES MAS FRECUENTE EN LACTANTES Y DONOVANI L. INFANTUM/CHAGASI (MEDITERRANEO Y NUEVO MUNDO SIN TRATAMIENTO ESTA ENFERMEDAD ES RESPECTIVAMENTE)
FATAL EN LA MAYORIA , INCLUIDO EL 100% DE LOS QUE PADECEN ADEMAS SIDA ZOONOSIS (CANIDOS NIOS PEQUEOS INMUNOCOMPETENTES Y ADULTOS INMUNODEFICIENTES.

PRONOSTICO
ANTROPONOSI S
LESION CUTANEA DESAPERCIBIDA

ROEDORES)
FIEBRE, ESCALOFRIOS, MANIFESTACIONES GENERALES

ESPLENOMEGALIA HEPATOMEGALIA

FIEBRE NEGRA

COLORACION OSCURA GRADUAL POR PIGMENTACION DE PIEL

EDEMA PODALICO Y ASCITIS (HIPOALBUMINEMIA)

RESERVORIO VECTOR

INFILTRACION DE MEDULA OSEA POR AMASTIGOTES

HEPATOESPLEN OMEGALIA E HIPERESPLENIS MO

BOTON DE ORIENTE

FIEBRE NOCTURNA Y ADENOPATIAS

PANCITOPENIA

HIPERPIGMENTACI ON ACRAL

HIPERGAMMAGLO BULINEMIA POLICLONAL

Antecedentes epidemiolgicos
- Lugar de procedencia del paciente - Residencias anteriores considerando la permanencia o la visita a reas endmicas de leishmaniasis. - Antecedentes ocupacionales relacionados como trabajo en lavaderos de oro, recoleccin de caf, cacao en las zonas de selva de nuestro pas. - Presencia de lesiones cutneas anteriores que pueden haber sido catalogadas como leishmaniasis o no, que demoraron en cicatrizar.

Diagnstico de leishmaniasis

Diagnstico clnico Diagnstico de laboratorio - mtodos directos (mtodos parasitolgicos) - mtodos de diagnstico indirecto que son los mtodos inmunolgicos.

Mtodo directo
Requiere la demostracin del parsito, que puede ser observado en forma de amastigote, en aquellas muestras procedentes de las lesiones, y/o en su forma de promastigote cuando son aislados de los cultivos
Amastigotes (la forma hstica del parsito Leishmania) en una muestra de mdula sea de una persona con leishmaniosis visceral

Mtodos indirectos
Deteccin de la enfermedad a travs de la respuesta inmune celular y/o de la respuesta inmune humoral a travs de anticuerpos especficos desarrollados como consecuencia de la enfermedad. Intradermorreaccin de Montenegro (leishmanina) Mtodo de ELISA/ DOT-ELISA Inmunofluorescencia indirecta (IFI).

Frotis de la lesin
En las lesiones iniciales sin contaminacin bacteriana, es posible obtener una buena muestra y encontrar las formas amastigotes intracelulares o fuera de las clulas cuando ests se rompen, por accin mecnica de la toma de muestra. En la leishmaniasis de tipo difuso ----- parsitos abundantes Ulceras crnicas ---- escasos. Cuando han pasado varios aos existe fibrosis o contaminacin y difcilmente se observan parsitos en el extendido.

HISTOPATOLOGIA

Histiocitos cargados de cuerpos de Leishman-Donovan.

Infiltrado difuso y denso con histiocitos que contienen al protozoo, clulas linfoides y plasmticas.

Figura 4. Detalle de la presencia de protozoos en los citoplamas de los macrfagos

Diagnostico diferencial Histopatologico


Histoplasmosis Cuerpos de donovan en granuloma inguinal Otras consideraciones - blastomicosis - paracoccidioidomicosis - toxoplasmosis - tripanosomiasis

HISTOPLASMA

Intradermoreaccin de Montenegro
Consiste en la aplicacin de un antgeno extracto soluble preparado a partir de promastigotes procedentes de cultivo. La leishmanina se aplica intradrmicamente en la cara anterior del antebrazo izquierdo del paciente y se hace la lectura entre 48 a 72 horas como mximo.

TRATAMIENTO