TEMA 20. Neuropatas II.

NEUROPATIAS ADQUIRIDAS
Neuropatas Inflamatorias: sndrome de GuillainBarr. Formas Crnicas. Vasculitis. Neuropatia sensitiva Paraneoplsica. Neuropatia asociadas a Paraproteinemias Neuropatas Infecciosas Neuropatas metablicas: diabetes NeuropatasTxicas Neuropatas Carenciales y en Estados Crticos

NEUROPATIAS INFLAMATORIAS (Autoinmunes) - Agudas: S. de Guillain-Barr - Crnicas Neuropata Inflamatoria-Desmielinizante crnica (CIDP) Neuropatia motora multifocal (NMM) -Vasculitis -Paraneoplsica -Paraprotinmica

SGB. Manifestaciones Clnicas

Progresiva debilidad de piernas y brazos, relativamente simtrica. Parestesias distales y de una hipoestesia multimodal distal Arreflexia. Dolor en la mayoria de los casos, en algunos muy importante Parlisis facial bilateral simtrica; a veces se afectan los nervios oculomotores y pares craneales bajos. En 10% - 15% de los casos, generalmente formas graves, sntomas autonmicos: inestabilidad vasomotora, arritmias cardiacas, etc. Fallo respiratorio (30% de los casos) por parlisis de los msculos respiratorios y bulbares; puede conducir a la intubacin endotraqueal

Curso: Progresin inferior a cuatro semanas, mxima afectacin al 9 da La recuperacin partir del da 21 y puede durar de 12 a 18 meses. La mortalidad del 5%. por complic. respiratorias o cardiovasculares Pueden quedar secuelas.

Sindrome de Guillain-Barr (SGB)

Epidemiologa: Incidencia: 1-2 casos/100.000 habitantes/ ao. Antecedentes (2/3 de los casos): Infeccin respiratoria.58% Infeccin gastrointestinal...20% Enfermedad respiratoria y gastrointestinal10% Ciruga5% Vacunacin..3% Otros2% Evidencia serolgica de un agente infeccioso especfico: Campylobacter jejuni..26% Citomegalovirus..15% VIH? Virus Epstein-Barr..8% Mycoplasma pneumoniae.10%

Estudios de laboratorio que apoyan el diagnstico:

Aumento de protenas en LCR con menos de 10 cel/l

Electrodiagnstico:
Disminucin de la velocidad de conduccin nerviosa (VC) o bloqueo
Otras: elevacin transaminasas leve y transitoria hiponatremia en ventilados RM: Puede haber captacin de contraste en races Serologa: La infec previa por Campylobacter se ha asociado con variantes axonales , peor evolucin y altos ttulos de Ac antiganglisidos (IgG anti GM1,, GD1b, GD1a y Gal-Nac GD1a)

Variantes de SGB (subtipos):

Poliradiculoneuropata inflamatoria desmielinizante aguda (AIDP)

Neuropata axonal motora aguda (AMAN),

Neuropata axonal motora y sensitiva aguda (AMSAN)

Sndrome de Miller-Fisher (SMF) .

Pandisautonoma aguda SGB sensitivo

Sndrome de Miller-Fisher (5% de los casos):

Cursa con oftalmoplejia, ataxia y arreflexia Los SNAP estn reducidos o ausentes Aumento protenas en LCR Anticuerpos antiganglisidos anti GQ1b (bastante cte) y GT1b. RM normal (algn caso lesin en tronco o captacin nerv OM) Formas transicionales en las que este cuadro se combina con manifestaciones del SGB clsico, con afectacin de pares craneales bulbares o con una encefalitis de tronco cerebral.

AMSAN:
SGB fulminante con muy mala recuperacin (cuadriparesia profunda en menos de 7 das) Estudios NF: marcada reduccin o ausencia de CMAP sin retraso de la VC y ausencia tb de SNAP AMAN : Parlisis flccida aguda sin compromiso de los nervios sensitivos La recuperacin es tan rpida como AIDP (SGB clsico)

Subtipos SGB
Subtipo AIDP Caractersticas
Afectacin ms frecuente en adultos que en nios; 90% de los casos en pases occidentales; recuperacin rpida; Ac anti GM1 (<50%)

Electrodiagnstico
Desmielinizante

Patologa
Ataque inicial en la superficie de las cels. De Schwann; lesin difusa de la mielina; activacin de macrfagos e infiltracin linfoctica. Lesin axonal 2 variable Ataque inicial a los ndulos motores de Ranvier; activacin de macrfagos, escasos linfocitos. Grandes variaciones en la intensidad de la lesin axonal Similar a AMAN, pero tb con afectacin de nervio y races sensitivas. Lesin axonal por lo comn intensa Pocos casos estudiados; caractersticas similares a AIDP

AMAN

Nios y adultos jvenes; prevalencia elevada en China y Mxico; puede ser estacional; recuperacin rpida. Ac anti GD1a

Axonal

AMSAN

Principalmente adultos; rara; recuperacin lenta y a menudo incompleta; muy relacionada con AMAN Adultos y nios; rara.Triada: oftalmoplejia, ataxia, arreflexia. Ac antiGQ1B (90%)

Axonal

SMF

Desmielinizante

Diagnstico diferencial
I. Neuropatas agudas Porfirias hepticas Difteria Txicos: As, Talio, Organofosforados, Plomo Parlisis por garrapata (Enfermedad de Lyme) Vasculitis Meningoradiculitis inflamatorias Radiculomielopata lumbosacra por CMV

II. Enfermedades de la unin NM: miastenia, botulismo III. Miopatias Hipopotasemia, Rabdomiolisis, Polimiositis, miop de UCI
IV. Alteraciones SNC Poliom, Nilo, Rabia, Mielitis transversa, trombosis de basilar

CRITERIOS DIAGNOSTICOS SINDROME GUILLAIN-BARR

Necesarios
1. 2. 3. 4. Debilidad progresiva por neuropata en dos o ms extremidades* Arreflexia. Evolucin de la enfermedad en < 4 semanas. Exclusin de otras causas{p.e.} vasculitis (poliarteritis nodosa, lupus eritematoso, sndrome de Churg-Strauss), toxinas (organofosforados, plomo), botulismo, difteria, porfiria, sndrome localizado de mdula espinal o cola de caballo. Debilidad relativamente simtrica. Afeccin sensitiva de grado leve. Afeccin del nervio facial o de otros pares craneales. Ausencia de fiebre. Perfil tpico en el LCR (acelular, protenas altas) Signos electrofisiolgicos de desmielinizacin.

De apoyo
1. 2. 3. 4. 5. 6.

* Con exclusin del sndrome de Miller-Fisher y de otras variantes.

Patogenia
Desencadenante es un agente infeccioso que contiene un antgeno que guarda similitud con molculas integrantes del nervio que generara una activacin de clulas, T, clulas B o de ambas En la AIDP debe tener un papel primordial la inmunidad celular dada la similitud que existe con modelos de neuritis aguda experimental Las formas axonales, presentan anticuerpos contra un panel de ganglisidos que comparten eptopos entre si y que guardan estrecha similitud con lipopolisacridos de ciertas microorganismos

Tratamiento
A) Vigilancia estrecha en las formas benignas (25% de los casos). B) Cuando evolucionan hacia la perdida de deambulacin hay que emplear la inmunoterapia lo ms pronto posible: Recambio plasmtico en 4-5 sesiones en el curso de 7 das . inmunoglobulinas humanas (IgH) intravenosas en dosis de 2 grs. por kilo de peso repartidas en cinco das. En general, ambas terapias son de eficacia similar y la eleccin depende de la disponibilidad, Los corticoides orales no estn indicados. C) En las formas graves es necesario el empleo de medidas de soporte como ventilacin asistida, fisioterapia y movilizacin, prevencin de trombosis venosa con heparina subcutnea.

Poliradiculoneuropata desmielinizante crnica inflamatoria

Al igual que en el SGB comparte con el: la disociacin albuminocitolgica del LCR alteracin patolgica de desmielinizacin multifocal inflamatoria similares caractersticas en la conduccin del nervio que reflejan desmielinizacin se sospecha una base autoinmune

Las mayores diferencias: Curso clnico ms prolongado Rara vez se asocia a infecciones precedentes Responde a la terapia con corticoides

NEUROPATIA INFLAMATORIA DESMIELINIZANTE CRNICA CIDP (1)

Manifestaciones clnicas: Motor y Sensitivo Inicio progresivo: semanas-meses Ocasionalmente agudo: das semanas Pico de incidencia: 5-6 dcadas Parlisis: Distal y proximal. Simtrica . La atrofia ms. rara/ es pronunciada Prdida de sensibilidad: pansensorial; distal; Dolor: poco frecuente S. Autonmico: alteraciones esfinterianas o S. de Horner Reflejos tendinosos: Reducidos o ausentes en 90% de los casos Parlisis de pares craneales: Infrecuente A veces Ataxia, temblor de accin Ocasionalmente afectacin del SNC, Papiledema: asociado a de protenas en LCR o mielopata: compresin medular por hipertrofia de races Curso evolutivo: Varas formas Crnica progresiva ( 60% ). Recurrente ( 30%) . Monofsica con remisin: especialmente en nios

CIDP (cont.) Diagnstico

Electrofisiologa : Reduccin de las Velocidades de Conduccin Nerviosa Variacin de velocidades entre uno nervios y otros (D.D: neuropatas genticas) Bloqueos de conduccin LCR: disociacin albumino-citolgica: protenas sin clulas. MRI : hipertrofia de races espinales y plexos. Biopsia de nervio( no necesaria) Inflammation / desmielinizacin-remielinizacin. Bulbos de cebolla Diagnostico Diferencial Otras neuropatas inmunomediadas Neuropatas genticas Porfiria Tratamiento : Prednisona: 60 to 100 mg/da p.o., luego reducir .reducir a los 3- 6 meses; o al mejorar (recaidas tras retirar corticoides) Immunoglobulina humana /Recambio Plasmtico Quimioterpicos: Azathioprina Cyclosporine, Methotrexate, Ciclofosfamida

Variantes:
1. Distribucin multifocal de la debilidad y de los dficits sensitivos, es la variante de Lewis y Summer o MADSAM multifocal adquired demyelinating sensory and motor EF: Bloqueo focal o enlentecimiento imp de la VCN 2. Neuropatas con gammapatia monoclonal a) Mieloma osteoesclertico b)Enfermedad de Castelman c) POEMS (polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, protena
monoclonal, alteraciones cutneas) d) Asociada a gammapatia monoclonal de significado incierto (MGUS) Si afectacin predominio sensitivo fibra gruesa y latencia distal muy alargada hay que ver si tiene Ac anti- MAG (glicoprotena asociada de la mielina)

3. Neuropatia motora multifocal con bloqueos (NMMB)

Atrofia muscular (80%). Ausente al principio Predominio en EESS y msculos distales Fasciculaciones / mioquimias. Calambres: 50% No signos de afectacin MN superior No afectacin sensitiva. Reflejos conservados Afecta a adultos jvenes

Curso: Lentamente progresivo

Bloqueo de conduccin: Estimulo distal: Estimulacin proximal : PAMC grande PAMC reducido

Anticuerpos anti-GM1 (ganglisidos) Tratamiento Responde a IgH-iv Ciclofosfamida Rituximab: Parece ser eficaz; pocos efectos col

Neuropata Vascultica
Etiologia: Vasculitis necrosantes sistmicas: Primarias Periarteritis nodosa (PAN) Angeitis alrgica y granulomatosa (Churg-Strauss) Granulomatosis de Wegener Arteritis de clulas gigantes Asociadas: Hipersensibilidad a drogas Enfermedades del tejido conectivo (Lupus, esclerodermia, S Sjgren,) Infecciones (HIV, Hepatitis B, C) Crioglobulinemia Neuropata vascultica no sistmica (restringida)

Cundo pensar en vasculitis?

Patrones Clnicos: Mononeuritis mltiple Comienzo brusco Asimtrico Motor y Sensitivo Mononeuritis Multiplex Confluente Plexopata Snntomas asociados: Dolor: (50%); disestesia urente Manifestaciones sistmicas Fiebre; prdida de peso; artralgias; fatiga Sntomas relacionados con conectivopatas

Neuropatia Vasculitica: Pruebas complementarias

Electrofisiologa

Multifocal Neuropata axonal: PMAC: amplitude reducida Laboratorio: VSG elevada Autoanticuerpos P-ANCA (Wegener's) AAN Biopsia de nervio (til para el diagnostico) Infiltrados en vasos epineurales necrosis de la pared de los Vasos oclusn o estenosis de la luz; recanalizacin Prdida de axones y degeneracin axonal

DIAGNOSTICO: sospecha + biopsia de nervio y msculo

Tratamiento :
Corticosteroides

Ciclofosfamida / Metotrexato
Indometacina: 100 mg/day Persistencia de fiebre y aumento de VSG

Terapia antiviral : Pacientes con vasculitis y Hepatitis B o C

NEURONOPATIA SENSITIVA PARANEOPLASICA Afectacin del ganglio raqudeo posterior por un mecanismo inflamatorio (autinmune) y origen paraneoplsico (carcinoma pulmonar de clulas pequeas) Inicio: Parestesias y disestesias dolorosas en extremidades o tronco. Prdida de sensibilidad multimodal en extremidades o tronco con gradiente distal- proximal simtrico Progresin en semanas meses a una grave afectacin sensitiva con ataxia sensorial Puede asorciarse a otros S. paraneoplsicos: S miastnico, degeneracin cerebelosas, encefalitis lmbica etc. Anticuerpos anti-Hu Diagnstico diferencial: neuropatas sensitivas

Neuropatas Asociadas a Paraproteinemias:

Paraproteinemias asociadas a neoplasias y enfermedades sistmicas:
Amiloidosis Primaria Crioglobulinemia Mieloma mltiple Mieloma osteosclertico Macroglobulinemia de Waldenstrm Sndrome de POEMS

Ganmapata Monoclonal de Significado Incierto (GMSI)

GMSI IgG e IgA (desmielinizantes o axonales) GMSI IgM : Sndromes asociados a Acs contra antgenos especficos: MAG (glicoproteina asociada a la mielina) GALOP : polineuropata y ataxia de la marcha Otros: neurofilamentos, sulftido

Las que estn en rojo, son desmielinizantes

NEUROPATAS INFECCIOSAS BACTERIAS

Difteria Borreliosis: Radiculopatas, mononeuropatas y multineuropata Polineuropata sensitiva (fase crnica) Lepra : Multineuropata sensitiva o sensitiva y motora

Virus:
Herpes zoster: Mononeuropata /Multiradiculopta Citomegalovirus: Mononeuritis mltiple / Polirradiculopata lumbosacr Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH): Primaria: Polineuropata senstiva Secundaria: S. de Guillain-Barr / Poline inflamatoria desmielinizqante Crnica Neuropata vascultica Neuropatas por virus herpes y citomegalovirus Neuropata yatrgena (nuclesidos) Virus Hepatitis C (vasculitis / crioglobulinemia) : Multineuritis Neuropata sensitiva

Neuropatas asociadas a afecciones metablicas y sistmicas. Neuropata Diabtica

La Insuficiencia renal crnica

Neuropata asociada a hepatopatas.

Neuropatia Diabetica La diabetes es la causa ms frecuente de neuropata. Su prevalencia 5% de los diabticos recin diagnosticados hasta un 50 % a los veinticinco aos de sufrir la enfermedad La patogenia es multifactorial El desvo de la glucosa por rutas metablicas alternativas a travs de la enzima aldosa reductasa Glicosilacin no enzimtica Estrs oxidativo Isquemia por disturbio de la circulacin microvascular, Mecanismos autoinmunes. Es posible que se imbriquen varios mecanismos lo que puede explicar las distintas formas clnicas

Formas clinicas La polineuropata sensitiva distal es la forma ms frecuente y se caracteriza por una afectacin pansensorial. Aunque a veces existe un dao selectivo de las fibras nerviosas pequeas o nociceptivas,

La neuropatia autonmica. Alteracin de reflejos cardiovascular, incluso a una denervacin vagal cardaca Disfuncin gastrointestinal con gastroparesia, estreimiento y diarrea nocturna. Disfuncin esfinteriana, incapacidad para la ereccin y trastornos sudomotores.
Neuropata diabtica proximal : Dolor, debilidad y atrofia de la musculatura proximal de la pierna. Plexopata lumbrosaca cuya probable patogenia sea dao isqumico e infiltrados perivasculares , que permitan inferir un mecanismo inmune Mononeuropata o mononeuropatia multiple: la parlisis de tercer par craneal, que cursa sin afectacin pupilar, o la neuropata toracoabdominal (dolor, disestesias, debilidad) Mononeuropatas simples o mltiples (Isquemicas) sndromes de atropamiento como el del tnel carpiano.

El tratamiento
Medidas patognicas que en este caso es sobre todo el control riguroso de la glucemia.

Se ha estudiado la eficacia diversos agentes bloqueantes de la aldosa reductasa . Los ensayos clnicos no han resultado positivos;
Tambin se han estudiado la accin de factores neurotrficos pero slo experimentalmente. Especial trascendencia tiene el tratamiento del dolor urente: Amitriptilina, Gabapentina y antiepilpticos como Lamotrigina. Metilprednisolona a dosis altas o IgIv para la plexopatia lumbosacra

NEUROPATIAS TOXICAS
Las neuropatas yatrognicas en los pases desarrollados son ms frecuentes que las derivadas de txicos ambientales.. Por su trascendencia destacan: quimioterpicos antineoplsicos nuclesidos antiretrovirales; Otros: colchicina, dapsona, disulfirn, nitrofurantoina o suramina,, fenitoina, hidralazina, metronidazol, isoniazida, penicilamina, piridoxina o talidomida. Las neuropatas causadas por sustancias de uso industrial y agrcola actualmente tienen menos trascendencia en entornos laborales en pases desarrollados, estando su incidencia sobre todo relacionada con intoxicaciones accidentales, uso indebido (v.g. inhalacin de solventes con fines recreacionales), suicidio, homicidio o contaminacin en la cadena alimentaria o ambiental monmeros industriales tipo acrilamida, solventes como bisulfuro de carbono o hexacarbonos, fumigantes e insecticidas tipo organosfosforados metales pesados como arsnico, mercurio, plomo y talio que se emplean frecuentemente como raticidas, insecticidas, en esmaltes y pinturas.

Neuropatias asociadas a estados carenciales y situaciones crticas Polineuropata alcohlica Neuropatas por dficit de vitaminas: Tiamina (vitamina B1) Piridoxina(vitamina B6) Cobalamina (Vitamina B12) Tocoferol (Vitamina E) Polineuropata postgrastroplastia Neuropata epidmica de Cuba Neuropata de los campos de refugiados (Sndrome de Strachan) Neuropata del enfermo crtico Existe una Neuropatia atxica por intoxicacin de vit B6

Polineuropata alcohlica
Aparece en el 9% de los adictos crnicos (consumo > 100 grs./da), deficiente nutricin y prdida de peso.

Polineuropata sensitiva dolorosa urente, hipoestesia panmodal, dficit motor en piernas, arreflexia, alteraciones vegetativas y parlisis de nervios craneales, particularmente del vago.
A menudo se acompaa de alteraciones del sistema nervioso central tipo degeneracin cerebelosa y sndrome de WernickeKorsakoff y complicaciones sistmicas (hepticas). Neuropata axonal Patogenia; neurotoxicidad del alcohol / dficit de tiamina. Al suspender la adiccin se produce una mejora.