ANEMIA FERROPRIVA

Ana Maria Rocha Oliveira Mdica pediatra CSB 8

Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br Braslia, 6 de setembro de 2011

METABOLISMO DO FERRO
Os sais minerais so fundamentais para o metabolismo humano, desempenhando funes essenciais para a vida. Podem ser classificados em: Macroelementos: Ca, Cl, Mg, P, Na, entre outros. Oligoelementos: cobalto, iodo, flor, cromo, selnio, ferro, entre outros. O ferro um dos oligoelementos mais importantes, desempenhando funes metablicas e oxidativas. O contedo corpreo de ferro de 3 a 5g, sendo que 7080% est presente na hemoglobina e 20-30% encontra-se armazenado, sob a forma de ferritina e hemossiderina, no fgado, bao e medula ssea.

ABSORO DO FERRO
Ocorre no duodeno. Depende: 1. Da natureza do complexo de ferro presente no lmen intestinal. 2. Da presena de fatores favorecedores ou inibidores da dieta. 3. Da condio fisiolgica do indivduo ( criana com 12 meses tem absoro 4 vezes maior do que em outros grupos etrios). 4. Da condio das reservas do organismo: quando baixas, ocorre aumento considervel da sua absoro e, quando h excesso de ferro, ocorre inibio da absoro.

Tipos e fontes de ferro diettico, fatores facilitadores e inibidores da absoro

Tipos de ferro
Ferro heme: ligado ao heme e deriva da hemoglobina, mioglobina e outras heme protenas;presente em alimentos de origem animal.Tem elevada absoro (alta biodisponibilidade ) .

Fontes alimentares
Carne, peixes, aves, midos e embutidos.

Fatores da dieta
No existe interferncia.

Ferro no-heme : presente principalmente em alimentos de origem vegetal. Encontra-se sob a forma de complexo frrico que, durante a digesto, parcialmente reduzido pela digesto cida forma ferrosa , que mais facilmente absorvida.

Cereais ( aveia, trigo, milho, arroz ) Leguminosas ( feijes, soja ) Tubrculos ( batata, car )

Facilitadores: cido ascrbico ( vit C ), carnes em geral. Essas alm de serem fontes de ferro-heme promovem absoro de ferro no-heme do pool comum da dieta. *Tipo de carne *Preparo da carne Inibidores: fitatos, fibras, fosfatos, carbonatos, taninos ( chs, caf e alguns refrigerantes), fosfoprotena ( ovo ), clcio ( leite ) .

O ferro e o desenvolvimento neurolgico

A fase rpida do crescimento cerebral ocorre nos dois primeiros anos de vida. Desta forma, entre a 20 semana de gestao e os 24 meses de vida, as membranas do sistema nervoso central so mais permeveis ao ferro, sendo, portanto, o perodo mais crtico para a sua utilizao.A falta desse elemento entre os 9 e os 12 meses, foi associada com escores baixos de QI, em crianas com 5 anos de vida.

Composio da hemoglobina
A hemoglobina composta por:

- Uma poro protica: a globina

- Um composto corado: o heme ( 4 hemes por molcula de hemoglobina )

DEFICINCIA DE FERRO X ANEMIA FERROPRIVA

A Organizao Panamericana de Sade ( OPAS) / OMS estima que, para cada pessoa com anemia, exista ao menos, mais uma com deficincia de ferro. Assim, em uma populao com cerca de 50% de crianas menores de 5 anos com anemia como o caso do Brasil 100% , de fato, so deficientes de ferro. A deficincia de ferro constitui a principal causa de anemia e, na atualidade, a deficincia nutricional com maior importncia em sade pblica.

ANEMIA FERROPRIVA
Etapa tardia na fisiopatologia da deficincia de ferro. considerada um dos maiores problemas de sade pblica do mundo, afetando populaes em quase todos os pases, inclusive os desenvolvidos, onde mais de 2 bilhes de indivduos sofrem dessa deficincia. A anemia vem mantendo prevalncia elevada e at mesmo progressiva, interferindo na morbimortalidade e no desenvolvimento infantil.

Grupos populacionais mais atingidos: crianas de 6 a 24 meses, escolares, adolescentes, gestantes e nutrizes. No Brasil, estudos realizados nas ltimas dcadas tm mostrado aumento significativo da prevalncia ( cerca de 40 a 50 % das crianas) e da gravidade da anemia ferropriva nos grupos de risco, em todas as regies do pas, independente de nvel scio-econmico, com maior comprometimento nas crianas menores de 2 anos.

FATORES QUE AFETAM A PREVALNCIA

1. Reserva de ferro ao nascer - Captao de reservas no ltimo trimestre. - A incorporao de ferro pelo feto proporcional ao seu peso corporal. 2. Requerimentos fisiolgicos para o crescimento - O peso triplica com 1 ano e quadruplica com 2 anos. - RN a termo AIG esgota estoque de ferro do 4 ao 6 ms. - RN PT e BP esgotam no 3 ms. - Dependncia do ferro exgeno.
*Requerimentos mdios de ferro absorvido calculados para o crescimento: 0,4mg/dia
dos 0 aos 12 meses, sendo mais elevados no segundo semestre (0,53mg/dia) .

3. Perda oculta de sangue

- Uso de leite de vaca - Gastroenterites

- Infestaes parasitrias: mais comum em crianas fora da faixa etria da anemia do ponto de vista populacional.

4. Ingesta e absoro de ferro

- Aporte de ferro nos alimentos quantidade e biodisponibilidade. Nos pases desenvolvidos predomina dieta com ferro heme ( tem 20 a 30% de absoro ), enquanto nos pases em desenvolvimento h predomnio do ferro no-heme que tem baixa biodisponibilidade (1 a 7 %). O leite materno tem baixo aporte de ferro ( 0,6mg/l ), porm alta biodisponibilidade ( absorve 50 % ) .

SINAIS CLNICOS
Anorexia, apatia, irritabilidade Reduo da capacidade de ateno Pica ( perverso do apetite ) Geofagia Alterao da curva de crescimento Prejuzo do desenvolvimento e coordenao Prejuzo do desenvolvimento da linguagem e aprendizagem Efeitos psicolgicos e de comportamento ( desateno, fadiga, insegurana ) Diminuio da atividade fsica Alteraes no sistema imune, predispondo s infeces

FAIXA ETRIA DE RISCO

6 meses a 2 anos Maior velocidade de crescimento Alta prevalncia de desmame precoce Dieta inadequada, com baixo teor de ferro Maior prevalncia de doenas como diarria e infeco respiratria

ALTERAES LABORATORIAIS
1 Diminuio das reservas: ferritina srica ( < 10g/l) RDW ( VN = 11,5 a 14,5 % ) 2 ferro srico (< 30g/dl) CTLF (VN: 45 a 70mol/l

saturao de transferrina

3 Saturao da transferrina (< 16 % = comprometimento da eritropoiese) Hb Protoporfirina eritroctica livre ( PEL ) (> 50g/dl) VCM (< 78%) CHCM (< 32%)

EXAME DO ESFREGAO: microcitose, hipocromia, poiquilocitose, anisocitose, hemcias em alvo, em charuto. VCM = Ht x 10 GV em milhes Valor normal: 78 93

CHCM =

Hb x 100 Ht

Valor normal: 32 36 %

Em mbito populacional, segundo recomendao da OMS, utiliza-se os nveis de hemoglobina para diagnstico da anemia ferropriva.

FAIXA ETRIA

CONCENTRAO DE Hb

6m 5 anos 6 14 anos Homens Mulheres

Gestantes

< 11g / dl < 12g / dl < 13g / dl < 12g / dl

< 11g / dl

VALORES NORMAIS PARA CRIANAS

(aula Dra Isis Magalhes hematologista SES/DF)

HEMOGLOBINA

HEMATCRITO

VCM

CHCM

RETICULCITOS

Cordo umbilical 02 semanas

04 semanas 02 meses 06 meses 01 ano 02 anos 04 anos

16,8 16,5 14,2

10,7 11,3 11,6 11,7 12,6 12,7 13

63 54 43
31 34 35 35 37 38 39

120 112 105

93 78 77 78 80 80 80

31,7 32,1 33,5

34,1 34 33 33 34 33 33

3,2 0,5 0,6

1,8 1,4 0,9 1,0 1,0 1,0 1,0

06 anos 07 a 12 anos

TRATAMENTO
Aconselhamento nutricional
ALIMENTO TEOR DE FERRO ( mg/100g ) BIODISPONIBILIDADE

Carnes Bovina Suna Peixes Aves Vsceras Fgado bovino Midos de galinha Corao Ovo Gema Inteiro Clara

3,2 2,9 2,5 1,3

Alta Alta Alta Alta

8,2 4,3 3,7

Alta Alta Alta

5,5 3,2 0,4

Baixa Baixa Baixa

ALIMENTO

TEOR DE FERRO ( mg / 100g )

BIODISPONIBILIDADE

Leite Humano Vaca Leguminosas Lentilha Soja Feijo Cereais Cereais matinais Farinha lctea Aveia ( farinha ) Aveia ( flocos )

0,5 0,3

Alta Baixa

8,6 8,5 7,0 12,5 4,0 4,5 3,4

Baixa Baixa Baixa

Baixa Baixa Baixa Baixa

ALIMENTO

TEOR DE FERRO ( mg / 100g )

BIODISPONIBILIDADE

Hortalias Nabo Brcolis Couve Batata Cenoura Espinafre Beterraba

2,4 1,1 2,2 1,0 0,4 3,3 0,8

Alta Alta Mdia Mdia Mdia Baixa Baixa

Frutas Suco de limo Laranja Banana Manga Abacate *Acar mascavo *Rapadura

0,6 0,2 2,2 0,7 0,7 4,2 4,2

Alta Alta Mdia Mdia Baixa Alta Alta

Terapia oral: Dose: 4 6mg / kg / dia de ferro elementar em 2 ou 3 doses.

Sulfato ferroso fornece 20mg em 100ml = 20% de Fe elementar Gluconato fornece 12mg em 100ml Hidrxido de Fe polimaltosado fornece 30mg em 100ml Ferro quelato glicinato fornece 18mg em 100ml

Administrao: Entre as refeies Iniciar com 1/3 da dose e aumentar gradualmente Evitar veculos quelantes Adjuvantes: vitamina C ( mantm o ferro em forma mais reduzida e mais solvel )

Resposta: 48 a 72h muda estado mental e apetite 7 ao 10 dia reticulocitose ( 2 a 10 % ) 2 semana duplica populao de hemcias 4 semana aumento da Hb ( 2g / dl ) No resposta: Dosagem inadequada Falhas na administrao Hemorragia crnica Deficincias concomitantes Erro diagnstico

Durao do tratamento: 3 a 4 meses ( 2 meses para repor estoque )

PREVENO PRIMRIA
1. EDUCAO DIETTICA
Estmulo ao aleitamento materno Evitar leite de vaca no 1 ano de vida Alimentos ricos em ferro Oferta de vitamina C ( aumenta absoro de ferro ) Evitar chs ( inibem absoro de ferro )

*Orientaes importantes por ocasio da introduo de alimentos de transio. *Estudos mostram que s intervenes dietticas no funcionam por conta de inacessibilidade aos alimentos e hbitos alimentares.

2.SUPLEMENTAO COM FERRO

O Programa Nacional de Suplementao de Ferro consiste na suplementao medicamentosa de ferro para crianas de 6 a 18 meses de idade, gestantes a partir da 20 semana e mulheres at o 3 ms ps-parto.

3.FORTIFICAO DE ALIMENTOS

Estratgia de maior custo, dependncia de consumo, efetividade limitada pela biodisponibilidade do ferro baseado em alimentos com cereais.
4.TRIAGEM PARA ANEMIA

Screening universal Screening seletivo

Academia Americana de Pediatria

PROGRAMA NACIONAL DE SUPLEMENTAO DE FERRO

Populao a ser atendida Crianas de 6 a 18 meses Dosagem 25mg de ferro elementar (xarope de sulfato ferroso: 25mg de Fe/5ml) 60mg de ferro elementar 5mg de cido flico 60mg de ferro elementar Periodicidade 1 vez por semana Tempo de permanncia at completar 18 meses Produto sulfato ferroso

Gestantes a partir da 20 semana

todos os dias

at o final da gestao

sulfato ferroso e cido flico

Mulheres no psparto e ps aborto

todos os dias

at o 3 ms ps-parto ou ps-aborto

sulfato ferroso

ALGUMAS CONSIDERAES
1)Casos de anemia diagnosticada:
Para os casos de anemia com sintomas clnicos clssicos ou casos j diagnosticados, o tratamento deve ser de acordo com a conduta clnica para anemia definida pelo profissional de sade responsvel.

2)Baixo peso ao nascer e prematuridade:

Para as crianas pr-termo ( <37 semanas ) ou nascidas de baixo peso ( <2.500g ), a conduta de suplementao permanece a mesma que j usualmente preconizada pelos profissionais de sade. OBS:segundo o Departamento de Nutrio da Sociedade Brasileira de Pediatria, todo prematuro e recm-nascido com baixo peso, mesmo em aleitamento materno exclusivo, dever receber, a partir do 30 dia aps o nascimento, uma dose de 2mg de ferro elementar / kg / dia durante 2 meses. Aps este prazo, a criana dever receber 1mg de ferro elementar / kg / dia at os 24 meses de idade.

3)Perodo de suplementao para as crianas:

Como regra, as crianas devero ser suplementadas ininterruptamente dos 6 aos 18 meses de idade. Se a criana no estiver em aleitamento materno exclusivo, a suplementao poder ser realizada dos 4 aos 18 meses de idade. Nos casos em que a suplementao seja iniciada tardiamente, orienta-se que a criana permanea no programa pelo menos seis meses, at completar 18 meses. Lembrar que a idade limite para a incluso da criana no programa 18 meses. Nesse caso, a criana poder permanecer at que complete 24 meses.

4)Parasitoses:
As parasitoses intestinais no so causas direta da anemia, mas podem piorar as condies de sade das crianas anmicas. Por isso, para o melhor controle da anemia, faz-se necessrio que, alm da suplementao de ferro, sejam implementadas aes para o controle de doenas parasitrias.

OBRIGADA!!!