DOLOR / MASA EN FID Diagnostico diferenciales: Frecuentes

oApendicitis Aguda oAnomalas Ginecolgicas

Embarazo ectpico Absceso tubo ovrico. EPI. Torsin de ovario Hemorragia o ruptura de un quiste ovrico

oInvaginacin intestinal

Menos frecuentes
oIleitis terminal oAbsceso oColitis: pseudom, isquemica, infecciosa oTu de colon oAdenopata:tu, infecciosa, reactivas (AM) oAnomalas musculoesquelticas
Absceso del psoas Lesin iliaca (mtts - neo 1)

Infrec pero importantes

oTrastornos vasculares
Aneurisma o psudoaneurisma de la A femoral o de la A iliaca ext.

oAnomalas peritoneales/retroperitoneales.
Sarcoma, carcinoide, adenopatas.

Apndice normal
Es una formacin diverticular, de 5 a 8 cm, nace en la convergencia de las tenias, regin infero interna del ciego, 2 o 3 cm debajo de la vlvula ileo cecal. Relaciones: post con psoas y ant con epipln mayor y asas del ileon. La pared esta compuesta por 4 capas: Mucosa: misma que la colnica. Submucosa: tej linfoide aumento max 12 20 a. 30 a red a la mitad Muscular Serosa

Variantes de posicin:

Paracecal 65% Retrocecal 31 % Paracecal - regiones peri ilieal 1,5%

Variantes anatmicas:
Incidencia entre el 0,004% y el 0,009% A) La ausencia congnita primaria, no hay desarrollo. B) La atrofia congnita o ausencia secundaria, en la cual existe un pequeo y delgado desarrollo apendicular de tan slo algunos milmetros C) La duplicacin apendicular, ms frecuente. D) La triple presentacin apendicular, la que es extremadamente rara y que Trinckler reporta en un caso, asociado a otras anomalas como doble pene y ectopia vesical, como un hallazgo incidental en una laparotoma de un conducto uretero-ileal anmalo. Resea embriolgica: Un apndice transitorio se desarrolla en el vrtice del ciego al comienzo de la 5 sem de gestacin y se atrofia hacia la 7 sem, hasta desaparecer completamente. El apndice vermiforme normal aparece a la 8 sem y el tejido linfoideo 2 sem despus del nacimiento.

Clasificacion de Wallbridge, Cave y col.

A) Doble con una muscular comn y comunicacin parcial entre los ambos lmenes. B1) Tipo ave apndices simtricamente ubicados a cada lado de la vlvula leo-cecal. B2)Tenia coli un apndice normoinserto y uno supernumerario ubicado en una de las tenias. C) Doble ciego c/u con un apndice normal, asociado a mltiples anomalas GI yGU. D)En herradura 2 apndices unidos, insertados en el ciego, en forma paralela y separadas por varios cm distalmente (forman un apndice comn.)

Apendicitis aguda
Causas mas frecuentes:
Apendicolitos Alimentos (fibras, semillas) Bario Hiperplasia linfoidea Parsitos Ascaris lumbricoides (+ frec) y Enterobius vermicularis, Trichuris Trichuria, Entamoeba Histolitica. Tu + frec carcinoide

Fisiopatologa: bloqueo proximal. Acumulo de secreciones. Distensin. Aumento de la

presin intraluminal. Compromiso del drenaje linftico (edema). Multiplicacin bacteria y paso por la pared. Ingurgitacin de vnulas y capilares. Aumento en el flujo arteriolar. Se supera la presin arteriolar con compromiso vascular. Puede evolucionar hacia Infarto, necrosis y perforacin. Cuando la mucosa esta isqumica se produce la invasin bacteriana, con absorcin de toxinas dando fiebre, taquicardia y leucocitosis.

Cuadro clnico
El 50% de los pacientes ptan la clsica secuencia visceral somtica. Fase visceral o prodrmica Cronologa de Murphy: dolor epigstrico, visceral, difuso, persistente y continuo. anorexia,. Nauseas. Vmitos. Fiebre. Taquicardia. Fase somtica: Dolor en cuadrante inferior derecho, de gran intensidad, definido. Puede irradiar a raz del muslo o testculo. El dolor se acenta con el movimiento.

Estadios o Fases
Fase I catarral o benigna Hiperemia. Edema. Congestios. Tension. No hay compromiso de vasos. Benigna no requiere drenajes ni ATB.
Fase II Purulenta o Abscedada
Lo anterior +: exudados purulentos. Natas de fibrina. Las bacterias llegan a la serosa.

Fase III Gangrenosa

Lo anterior +: compromiso de la arteria apendicular. Gangrena y necrosis

Fase IV Perforada.
Hay perforacin de los sitios de necrosis. El epipln se adhiere para sellar la perforacin.

Apendicitis Aguda: Radiologia simple: senc -30%

Los hallazgos que se relacionan son: Cierta disminucin de aire en el tracto intestinal como consecuencia de los vmitos y anorexia. Presencia de asa dilatada (centinela) en el cuadrante inferior derecho. Escoliosis lumbar con desviacin hacia la derecha (estiramiento del psoas y msculos paraespinales). Borramiento de la lnea grasa del msculo psoas. Aire en el apndice. Apendicolito calcificado en el cuadrante inferior der. Prdida de planos grasos plvicos Aumento de densidad/efecto de masa en FID Ileo segmentado NHA.

Apendicitis Aguda Hallazgos Ecogrficos

Apndice no compresible: + 6mm (s 100% y e 64%) + 7mm (s 94% y e 88%) Engrosamiento en laminas de la pared + 2mm oAspecto en diana en el plano transversal. oAumento en la ecogenicidad de la grasa peritoneal circundante. oLiquido periapendicular, aumento de los ganglios mesentricos. oPresencia de apendicolito. (alta probabilidad de perforacin/gangrena) oAumento del flujo dentro de la pared del apndice en el Doppler. o La perdida de diferenciacin de las capas, mas la disminucin o ausencia de la vascularizacin, sugieren la presencia de gangrena. El extremo del apndice es la zona que se afecta con mas frecuencia. apendicitis de la punta. A veces no es fcil apreciarlo y especialmente si no esta perforado.

Casito de guardia

Los hallazgos de apendicitis en TC incluyen: Apndice mayor de 6 mm en su dimetro mximo. La utilizacin de contraste intravenoso es til porque permite demostrar la pared engrosada y con realce circunferencial. Ausencia de contraste oral en la luz apendicular. Visualizacin de uno o varios apendicolitos. Presencia de cambios inflamatorios en grasa periapendicular, burbujas de gas extraluminal, colecciones lquidas y/o presencia de adenopatas ileocecales Como signos secundarios de la apendicitis se encuentran engrosamiento de fascias cercanas, aumento difuso de densidad en el mesenterio adyacente o engrosamiento secundario de las paredes del ciego.

Cecal arrowhead sign in a patient who has appendicitis. (A) The thickened wall of the cecum seems to funnel contrast material toward the origin of the appendix (arrow). This appearance is termed the cecal arrowhead sign. (B) The patient was scanned in left lateral decubitus position. The image demonstrates another example of the cecal arrowhead sign (arrow).

Perforated appendicitis. This image demonstrates a focal defect in the enhancement of the wall of the appendix (arrow). Adjacent to this defect is a small focus of free gas and extensive fat stranding/ early phlegmon.

CASITO:
Eco: en FID, imagen tubular de 10 mm con pequea coleccin lquida y aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente (Imagen entre cruces). Signos sugestivos de proceso inflamatorio (apendicitis del mun?).

TC de abdomen cte EV: imagen tubular en fondo de saco, dependiente del ciego, de disposicin medial y caudal hacia la pelvis. La misma presenta marcado engrosamiento de las paredes y se asocia a aumento de la densidad grasa regional (flecha). Se observaron ganglios regionales de 4-6 mm

Visin del campo quirrgico desde la fosa ilaca derecha. (a) Ciego. (b) Mun apendicular. (c) Ligamento ileocecal.

Gangrenous appendicitis in a pregnant patient. Axial T2weighted MR image shows a dilated, fluid-filled appendix (arrow) to the right of the uterus, with appendiceal wall thickening to 5 mm.

show a dilated appendix with a diameter of 12 mm, wall edema, and appendicoliths (arrowheads) in the right lower quadrant. The periappendiceal rim of high signal intensity in b is indicative of inflammation

21-year-old pregnant patient.(a) Coronal T2-weighted MR image shows a dilated appendix (arrow) with a diameter of 12 mm and periappendiceal fluid at the base of the cecum in the right lower quadrant. (b) Axial unenhanced CT image shows the prominent appendix (arrow) with a location medial to the cecum.

in a nonpregnant patient. Axial(a) and coronal (b) contrastenhanced T1-weighted MR images show the enlarged appendix (arrow) with a diameter of 8 mm and an enhancing wall.

Perforatingappendicitis in a 16-year-old girl. (a, b) Contrast-enhanced T1weighted MR images (a at a level higher than b) show extensive peritoneal enhancement in the right lower pelvis surrounding the perforated appendix, which appears as an enhancing tubular structure in a(arrows) and has a thickened and enhancing wall in b (arrow).(c) Contrast-enhanced CT image obtained with rectally administered contrast material shows soft-tissue infiltration (arrow) at the base of the cecum, with thickening of the adjacent small-bowel wall. The lack of visibility of the appendix at CT prompted MR imaging.

Apendicitis en el embarazo

MR imaging of acute appendicitis in a pregnant woman. (A) Coronal single-shot fast spin echo sequence demonstrates an enlarged fluid-filled appendix (arrow). (B) Axial single-shot fast spin echo sequence again demonstrates the enlarged appendix (arrow). The elongated low signal intensity structures seen within the appendix turned out to be appendicoliths

Adenitis Mesentrica
Inflamacin benigna de los ganglios del mesenterio ileal. Frecuente en nios y jvenes -25 aos. Habitualmente hay patologa intestinal concurrente en los nios -5 aos. Etiologa: vrica (lo mas frec) bacteriana: Yersinia, H. pilory, C jejuny, Salmonella, Shigella. Alteraciones asociadas: ileitis o ileocolitis. Fisiopatologia: crecimiento reactivo de los ganglios secundario a patologenos intestinales.

Presentacin clnica:
Dolor abdominal. Fiebre. Nauseas. Vmitos. Leucocitosis. Otros: diarrea. Dolor en FID. Autolimitada, habitualmente resuelve sin tto.

Diagnsticos diferenciales
oApendicitis. oEnfermedad de Crohn La EC incipiente puede ser imposible de diferenciar. El curso temporal y las recidivas son diferentes oCarcinoma cecal o apendicular. Afecta a adultos mayores, no a nios.

Estudios de imgenes: caractersticas generales Principal clave diagnostica

Agrupacin de ganglios mesentricos ligeramente prominentes (+5mm) en la FID. Engrosamiento de la pared ileal ileocolica. Apndice de apariencia normal.

Tamao.
Ganglios + a 5mm de eje corto. Raramente superan los 10mm. Agrupacin de + de 3 ganglios. Ileo regional.

Hallazgos Ecogrficos
Adenopatias redondeadas hipoecogenicas +5mm Puede observarse engrosamiento de la pared del ileon terminal No se visualiza inflamacion del apendice. Dolor sobre los ganglios a la presion del transductor

Hallazgos de TC
Agrupacion de adenopatias +5mm , +- engrosamiento de la pared ileal ileocecal. Apendice normal.

Bibliografa EXPERT DDX Ecografia. Griffith y col. 2013. MARBAN. Seccin 9 pag 12.
Rev. Chilena de Ciruga. Vol 63 - N 3, Junio 2011; pg. 313-316 Duplicacin del apndice vermiforme* Case report RSNA Education ExhibitsAjay Singh, Raman Danrad, MR Imaging of the Acute Abdomen and Pelvis: Acute Appendicitis and BeyondRadiographics September-October 2007 Apendicitis aguda. Pena Fernndez, Parra Gordo ML, Mula Rey N.Servicio de Radiodiagnstico. Unidad de Cuidados IntensivosHospital Universitario La Princesa. Madrid Department of Radiology, University of California San Francisco School of Medicine, San Francisco General Hospital, 1001 Potrero Ave., 1x57E, San Francisco, CA 94110, USA MARBAN. Modulo abdomen. 2013