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LONDRINA
LITÍASE URINÁRIA
Cólica nefrética no
Pronto Socorro (PS)
Antonio Fernandes Neto
LITÍASE URINÁRIA
Cólica nefrética no
Pronto Socorro (PS)
Objetivos
• Ao final da aula o aluno deverá ser capaz
de:
Urolitíase: Recorrência
Ann Inter Med 1989; 111:1006
80
R 70
E Homens
60
C 50
O 40
R Mulheres
30
R
20
Ê
10
N
C 0
2 4 6 8 10
I (ANOS)
A
Fatores de risco
Intrínsecos
Homem > Mulher (3:1)
Brancos > Negros
Pico máximo entre 30-50 anos
Alterações anatômicas do trato urinário (duplicidade pielo-calicial, rins
policísticos, rim em ferradura, rim espongio-medular)
Doenças endócrinas
ITU
Distúrbios metabólicos (gota)
Extrínsecos
• Clima quente
• Fatores dietéticos
• Distúrbios metabólicos
• Redução do vol. Urinário (diminuição da ingesta)
• Imobilização prolongada
• Uso de drogas litogênicas
Não causa cólica
Quadro clínico
Sintomas
• A impactação de cálculo no ureter
causa:
DOR
Quadro clínico
Sintomas
• Náuseas e vômitos
• Ansioso inquieto
Quadro clínico
Outros sintomas
Distensão abdominal
Sinal de Giordano +
Íleo paralítico
Percussão do punho
lombar
Hematúria macro/macroscópica
Sinais de alerta
Febre e calafrios - Infecção associada
História de rim único
Insuficiência renal
Cálculo no ureter
Ureter alto: dor no testículo ipsilateral
Ureter baixo: polaquiuria
Investigação laboratorial
1-Urina I
Hematúria (micro ou macro): ocorre em 80-90% dos casos.
Leucocitúria e bacteriúria: suspeitar de ITU associada.
Cristais: de cistina,estruvita, oxalato de cálcio ou de ácido úrico são
Sugestivos. Cristais de star burst que aparece nos casos de indinavir.
2-Urocultura
Pedir quando houver febre ou previsão de procedimentos invasivos
3-Hemograma
Casos com febre ou compatíveis com patologias inflamatórias agudas
4-Uréia e Creatinina
Em casos específicos como diabetes ou se for fazer exame com contraste
Imagem
RX simples de abdômen
Cruzamento do ligamento
redondo na mulher; canal
deferente no homem
Ureter intramural.
•Raio X Simples de Abdome
•Vantagens •Desvantagens
•- Disponível •- Radiologista
•- Barato experiente
•- Baixa Radiação •- especificidade e
sensibilidade
(ureter)
•- 90% dos cálculos são radiopacos
•- Ter no mínimo 2 mm no maior
diâmetro
•- 34% dos cálculos não são
detectados
Imagem
Ecografia
• Detecta todos os cálculos.
Avaliar tamanho.
Localização.
Hidronefrose
Espessura parênquima.
• Útil
Pacientes com alergia ao contraste iodado.
Na gestação.
Imagem
Ecografia
sombra
Imagem
Ecografia
Cálculo Cálculo
Cálculo
Hidronefrose
Imagem
Ecografia
Cálculo na JUP com hidronefrose Cálculo renal sem hidronefrose
Imagem
Ecografia
Visualiza cálculo no ureter proximal e terminal.
•Vantagens •Desvantagens
•- Disponível •- Ultrasonografista
•- Sem radiação experiente.
•- Processos •- Moderadamente caro
obstrutivos •- sensibilidade
•- Alergia a contraste (ureter)
•- Gestante e em cálculos < 3
•- Radiotransparentes mm
e • Não avalia função renal
radiopacos
Sonologists are artists ... Michelangelo factor
Imagem
Urografia Excretora
• Identifica o local da obstrução.
• Identifica o grau de hidronefrose.
• Fornece idéia da função renal.
• LIMITAÇÕES.
Não deve ser solicitada na fase de urgência.
Só indicar se Função renal preservada
Pode causar alergia.
Limitado uso em Gestantes
Urografia simplificada
Ruim para avaliar Cálculos radio transparentes.
Imagem
Urografia Excretora
Avalia anatômicamente os rins: função normal sem hidronefrose.
Imagem
Urografia Excretora
Identifica o local da obstrução.
Imagem
Urografia Excretora
Imagem
Urografia Excretora
Imagem
Urografia Excretora
Imagem
Urografia Excretora
Imagem
Urografia Excretora
Imagem
Urografia Excretora
•Vantagens •Desvantagens
• Prediz o tamanho do
cálculo e sua densidade.
TC pós contraste
TC sem contraste
Uretér distal a D contrastado
Provável cálculo de oxalato
(radiopaco) em ureter distal a E
•Tomografia Helicoidal sem Contraste
•Vantagens •Desvantagens
6 – Combate ao vômito
• Os AINH
Diminuem o número de recidivas de dores fortes
se usado de 3 a 7 dias (67% para 10%).
Não agiliza a passagem do cálculo
Tratamento pós crise dolorosa
Em fase de estudo
Grupo A = 48 pacientes:
Deflazacort: 30mg/dia (máximo de 10 dias)
Nifedipina SR: 30mg/dia (máximo 4 semanas)
Grupo B = 40 pacientes:
Conduta expectante
Deflazacort = Calcort 30 mg
Nifedipina SR = Adalat Oros 30 mg
Effectiveness of nifedipine and deflazacort in
management of distal ureter stones
Urology 2000:56(4),579-582
Eliminação vs Tempo
100 79%
80
% Eliminação
60 35% GRUPO A
40 GRUPO B
20
0
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28
tempo (dias)
The comparison and efficacy of 3 different
α1-adrenergic blockers for distal ureteral stones
J Urol:vol173,2010-2012,Jun2005
• Alta
Melhora do quadro doloroso sem suspeita
de condição clinica de risco.
Qual probabilidade de eliminação espontânea?
Qual orientação da dieta?
Qual a orientação clínica e medicamentosa?
Probabilidade de
Eliminação espontânea
• Tamanho do cálculo (mm) % eliminado em 1 ano
• 1 100
• 2 93
• 3 86
• 4 78
• 5 55
• 6 35
• 7 25
• 8 12
• >/=9 0
Probabilidade de
Eliminação espontânea
Limonada
Contém 5 x mais ácido cítrico que a laranja.
Dose: 5,9g de ácido cítrico / aprox. 1/2 copo de
suco de limão puro diluída em 2 litros de
água e tomada durante o dia.
400 (p<0,0001
200
0
HOMENS MULHERES
Urinary Volume, Water and Recurrences in Idiopathic Calcium
Nephrolithiasis: a 5-year Randomized Prospective Study
Borghi L et al. J Urol. 1996, 839-843
Follow-up (anos)
0 1 2 3 4 5
0
5
n = 99
10
p < 0,008
TRATADOS
15 RECORRÊNCIA
menor
20 2o cálculo ( % )
25
CONTROLES
30 RECORRÊNCIA
maior
n = 100 2o cálculo ( % )
Orientação Dieta – A ingestão de cálcio
deve ser normal Consumo normal/dia
cálcio 800-1.000 mg/dia
hiperoxalúria
hipercalciúria
secundária
nefrolitíase
Comparison of Two Diets for the Prevention of Recurrent Stones
in Idiopathic Hypercalciuria.
Borghi L:NEJM.346(2):77-84,2002
Alterações no Risco de Formação de Cálculos
Induzidas por Bebidas Isoladas.
J Nephrology 2000; 13(suppl.3):S65-S70
45.289 homens - 81.093 mulheres
H M
Vinho 240ml/d - 39 - 59
Cerveja “ - 21 - 12
Chá “ - 14 - 8
Café “ - 10 - 10
Leite Integr “ - 13 - 10
Suco Laranja “ - 6 0
Coca-Cola “ +6
Suco Maçã “ + 35 - 33
Suco Toranja “ + 37 + 44
Suco Tomate “ + 41 + 28
Orientação Dieta – A ingestão baixa de sódio
sódio Consumo normal/dia
100-150 mEq/dia
6g/dia
reabsorção tubular de cálcio
calciúria
Dieta – A ingestão de proteína animal deve ser baixa
metionina, cistina proteína animal
Consumo normal/dia
0,8-1,2 g/Kg/dia
acidose metabólica
cálcio + hidrogênio
calciúria+hipocitratúria+uricosúria
Orientação dieta- Ingestão baixa de proteína animal
Maior consumo de proteína maior excreção de cálcio, ácido úrico e
diminuição de citrato.
Tratamento específico
• Noções gerais
Tratamento cirúrgico
Nefrolitotomia percutânea
Ureterorrenoscopia
Colocação de duplo J
Tratamento cirúrgico
Ureterorrenoscopia
Tratamento cirúrgico
Ureterorrenoscopia
Ureterolitripsia transureteral
97% sucesso
(abaixo vasos ilíacos)
Tatamento cirúrgico
Nefrolitotomia percutânea
Tratamento cirúrgico
Nefrolitotomia percutânea
Tratamento cirúrgico
Conduta sugerida no cálculo ureteral pelo
Tipo, Localização e condição do cálculo
Tratamento cirúrgico
Cirurgias Abertas
menos 3% dos casos
• Pielolitotomia
• Pielolitotomia ampliada
• Nefrolitotomia anatrófica
• Nefrectomia parcial
• Nefrectomia
– Grandes cálculos coraliformes unilaterais, com
perda da função renal e/ou componente
infeccioso grave.
Tratamento cirúrgico
Cirurgias Abertas
menos 3% dos casos
Ureterolitotomia
Caso clínico
• G.R.V., 49 anos, feminina, branca,peso de 70Kg,
dois dias atrás dor repentina, em cólica, de forte
intensidade em flanco e fossa ilíaca E, sem
irradiação, acompanhada de náuseas e vômitos
indiferente a alterações de posição. Alivio discreto
com uso de tylenol® 750mg.
Novo episodio doloroso desde 1,5 horas,
acompanhada de tenesmo vesical, polaciúria e
hematúria macroscópica. Permaneceu com tontura
e calafrio.
• Antecedentes pessoais: Tem Gota.
Em seguida instalar
Soro glicosado 5%...................................250 ml
Buscopam 20mg.......................................1 ampola
Profenid 100 mg......................................1 ampola
Plasil 10mg..............................................1 ampola
Novalgina 500 mg....................................1 ampola
EV em 1 hora
Qual medicação de manutenção para dor?
Soro glicosado 5%...................................1000 ml
Nacl 20%......................................................10 ml
Kcl 15%.........................................................10 ml
Buscopam composto..............................2 ampola
Plasil..................................................... .1 ampola
EV 8/8 horas
Rim Esquerdo
Enfermagem avisa que chegaram resultados de
exames laboratoriais.
• Exames
• - Hemograma: sp.
• - Creatinina: 1,26 mg/dL (0,6 a 1,1)
• - Uréia: 37 mg/dL (13 a 43)
• - Potássio: 4,5 mEq/L (3,5 a 5,3)
• - Sódio: 143 mEq/L (136-145)
• - Glicose: 95 mg/dL (70-99)
• - Ácido úrico 7,6 (Mulheres: 1,5 a 6,0 mg / ml)
• - Urina I:Qualitativo: densidade: 1002 (1005 a 1040)
cor: amarelo-clara
pH: 5 (4,5-8,5)
proteínas, glicose, hemoglobina: zero
sedimentoscopia: 20.000 hemácias
7.000 leucócitos
• URC no terceiro dia de internação negativa
Como a paciente persistia no segundo dia internação
com cólica discreta qual exame solicitar?
• Expectante
• LECO
• Ureterolitotripsia endoscópica
• Colocação de duplo J
• Ureterolitotomia aberta
• Ureterolitotomia laparoscópica
Conduta expectante.
Qual probabilidade de eliminar cálculo de 7 mm no
ureter terminal?
• Tamanho do cálculo (mm) %
eliminado em 1 ano
• 1 100
• 2 93
• 3 86
• 4 78
• 5 55
• 6 35
• 7 25
• 8 12
• >/=9 0
Secorex............................................................10 CPS.
Tomar 1 cp VO 1x por dia.
Qual a conduta?
Repetir RX Repetir exames
simples laboratoriais
• Hemograma
Hematócrito 32 e
Hemoglobina 10,7
18.000 leucocitos
Desvio a esquerda
• Creatinina 1,4
• Urina 180.000 leucócitos
bactérias ++
• Urocultura em andamento
USG
Rim Esquerdo
Realizado TC
Sinal do halo
O sinal do halo se caracteriza por espessamento parietal do ureter, visto como
• Antibioticoterapia
Cefpime 2 g (Maxcef) EV de 8/8 horas
Colocado duplo J
Após colocação do duplo J persistiu com dor lombar e
febre por 3 dias.
Qual conduta?
Drenagem percutânea da coleção
líquida
Drenou 150 ml de material amarelo citrino cuja cultura
foi + para E.coli. Não apresentou mais febre a dor
melhorou, exames laboratoriais normais após 7 dias.
Qual a conduta ?
Realizado ureterorrenolitotripsia endoscópica e
mantido duplo J por mais 10 dias, com cura da
paciente.