ASMA

Liliana Castillo Paredes

Enam 2004 B: 98 -- y -- ESSALUD 05: En la reaccin asmtica aguda intervienen los siguientes mediadores, EXCEPTO: a) Leucotrienos b) Oxido ntrico c) Neuropptidos d) Histamina e) Prostaglandina E2

En relacin a la fisiopatologa de Asma bronquial recordemos que el alrgeno puede desencadenar una respuesta inflamatoria rpida al estimular a los mastocitos los que secretan histamina que es la responsable de la broncoconstriccin y del incremento de las secreciones bronquiales.
Por otro lado el alrgeno estimula a las clulas dendrticas que son macrfagos especializados y cumplen la funcin de clulas presentadora de antgenos. Las clulas dendrticas estimulan a los linfocitos T, estos se diferencian en linfocitos Helper 2, los que producen citoquinas: -IL-5 estimula el incremento de los eosinfilos, los cuales producen mediadores inflamatorios que lesionan la mucosa bronquial. -IL-3 e IL-4 estimulan a los linfocito B para que produzcan mayor cantidad de IgE.

La inflamacin de la mucosa bronquial produce la activacin de nervios sensoriales y del sistema colinrgico, que lleva a mayor broncoconstriccin e hipertrofia de la mucosa bronquial. Los leucotrienos y PgE2 tambin participan en la respuesta inflamatoria. El xido ntrico de las vas bronquiales se encuentra muy incrementado, tal es as que se propone que puede ser utilizado para el diagnstico de asma y el monitoreo de la funcin respiratoria.

Enam 2004 A: 24 Fisiopatolgicamente en el Asma Bronquial encontramos:

a) Disminucin de la resistencia de las vas respiratorias b) Aumento de la insuflacin pulmonar y del trax c) Aumento en el volumen espiratorio forzado d) Aumento del flujo areo espiratorio e) Aumento del dimetro de las vas respiratorias

a) Disminucin de la resistencia de las vas respiratorias

alteracin funcional ms caracterstica del asma es el aumento en la resistencia de las vas areas (Raw), particularmente de aqullas situadas en la periferia (< 2 mm de dimetro). Los principales factores que originan la disminucin de su luz son contraccin del msculo liso, la hipersecrecin de moco el engrosamiento de la pared por inflamacin y/o remodelacin. Sin embargo, existen otros dos factores que tambin favorecen el cierre de las vas areas en el asma: Las alteraciones del surfactante producidas por el proceso inflamatorio la disminucin de la presin transpulmonar (PL), tambin llamada presin de retraccin elstica

b)Aumento de la insuflacin pulmonar y del trax

Durante una exacerbacin asmtica el pulmn pierde ms elasticidad, es decir, se acenta la disminucin de la retraccin pulmonar, haciendo que el punto de equilibrio entre el pulmn y la caja torcica se logre a volmenes ms altos (aumento de la capacidad funcional residual [FRC]), lo que implica que el paciente respire tal vez su mismo volumen corriente, pero con los pulmones ms inflados. Durante una espiracin forzada el cierre prematuro de las vas areas origina atrapamiento de aire, es decir, un aumento en el volumen residual.

 La mayor alteracin fisiolgica en el asma es la obstruccin al flujo areo. Esta obstruccin predomina durante la espiracin y se manifiesta por un aumento de la resistencia en la va area y un descenso en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo. Estos cambios se acompaan de una disminucin en la capacidad vital y un aumento del volumen residual y de la capacidad residual funcional (CRF), constituyendo el atrapamiento areo y la hiperisuflacin pulmonar las alteraciones ms caractersticas de la crisis asmtica

ESSALUD 05 ; ENAM 04-B (17):

Criterio para clasificar un cuadro como ASMA persistente moderada: A.- Sntomas nocturnos mayor a una vez a la semana. B.- Flujo espiratorio mximo menor o igual a 60%. C .-Sntomas nocturnos mayores a dos veces a la semana. D.- Crisis que pueden afectar la actividad. E.- Sntomas continuos.

 ENAM 06-A ( 62) : Varn de 25 aos de edad con diagnstico de asma bronquial presenta sntomas en forma diaria, con un VEF entre el 60 y el 80% de valor previsto. El diagnostico es:
A. Estadio asmtico B. Asma intermitente C. Asma persistente severa D. Asma persistente moderada E. Crisis asmtica.

ENAM 05-A (89): Paciente de 30 aos de edad, con diagnstico de asma bronquial, que presenta sntomas ms de una vez por semana, pero menos de una vez al da. El diagnstico correcto es:
A. Asma intermitente B. Crisis asmtica C. Asma persistente moderada D. Asma persistente leve E. Asma persistente severa

ENAM 2005 A: 6 Cul de los siguientes hallazgos NO es criterio de gravedad en crisis asmtica?:
a) Trastorno de conciencia b) Presencia de sibilancias diseminadas c) Cianosis d) Acidosis hipercpnica e) Presencia de pulso paradojal

criterios de gravedad en crisis asmtica

Trastorno de conciencia, soporoso o confuso, Silencio respiratorio a la auscultacin, ausencia de sibilancias,

Movimiento paradjico de trax y abdomen,

Bradicardia Pulso paradjico

Cianosis persistente respirando FiO2 > 40%

Gases en sangre con: PaO2 < 60mmHg con FiO2 de > / = 40%

PCO2 > 50mmHg con FiO2 > / = 40%

PH < 7.25 con FiO2 > / = 40% Rx con intenso Atrapamiento areo = Hiperinsuflacin Intensa, Neumomediastino y/o Neumotrax

ESSALUD 05 - ENAM 04-B(12): En el asma aguda, el frmaco utilizado en el tratamiento inicial es: A.- Metilxantinas. B.- Corticosteroides. C.- Beta 2 agonista de accin corta. D.- Beta 2 agonista de accin larga. E.- Anticolinrgicos

En el tratamiento inicial se necesita un medicamento que acte contra la reaccin inflamatoria mediada por histamina ( que es secretada por los mastocitos), estos medicamentos son los B-2 agonistas inhalados de accin corta , que se conocen como tratamiento de rescate.

RM 2013 PARTE B Qu frmaco est indicado en el manejo inicial de la crisis asmtica?

a. Beta agonista de accin prolongada inhalados b. Beta agonistas de accin corta inhalados c. Corticoides inhalados d. Anticolinergicos via endovenosa e. Adrenalina via endovenosa

Enam 2005 A: 30 En el tratamiento del asma NO est indicado como medicamento de rescate: a) Cromoglicato de sodio b) Salbutamol c) Hidrocortisona d) Epinefrina e) Aminofilina

Controladores
CORTICOESTEROIDES INHALADOS Grupo mas efectivo como controlador Reduce sntomas del asma Mejora calidad de vida y la funcin pulmonar Disminucin de hiperactividad bronquial Disminucin de bronco-constriccin Disminuye morbilidad y mortalidad

Beclometasona / Budesonida / Flunisolida / triancinolona

Controladores
CORTICOIDES SISTMICOS Aumento de efectos secundarios Reservado para casos difciles o pacientes a los que no responde Se prefiere corticoides orales mas que intravenosos Metilprednisolona / prednisolona/ prednisona

Controladores
MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS Antagonistas receptor de cistena leucotrienos
Montelukast Zafirlukast Disminuyen efectos inflamatorio de la cistena

Inhibidor de la 5-OH-lipoxygenasa
Zileuton Uso coadyuvante o en asma leve-moderado

Controladores
2 AGONISTAS DE LARGA DURACIN
Salmeterol Formoterol

Ayuda de manejo controlador No accin antiinflamatoria Requiere manejo conjunto con antiinflamatorio Disminucin de exacerbaciones Mejora funcin pulmonar Permite disminuir dosis de corticoesteroides

Controladores
METILXANTINAS
TEOFILINA / AMINOFILINA Principalmente bronco dilatador Poco efecto antiinflamatorio No es primera lnea Alternativa a falta de control con Corticoesteroides

Controladores
CROMOLIN / NEDOCROMIL Con utilidad como profilcticos en asma. Con propiedades antiinflamatorias leves pero eficaces . Sin utilidad en ataque agudo de asma. Pueden impedir la reaccion asmtica inmediata y tarda . Bloquean( cromolin) la broncoconstriccion inducida por alergenos y ejercicio fsico.

De rescate
2 corta duracin Salbutamol / terbutelina / pirbuterol / levalbuterol Los frmacos de rescate mas efectivos en las exacerbaciones del asma. Relajan en forma directa la musculatura lisa bronquial( broncodilatadores potentes). Inician su accione en 15-minutos/con duracin de efecto durante 4-6 hrs. Se administran por va: SC/ inhalados/ VO

De rescate
ANTICOLINERGICOS Bromuro de ipratropio Casi siempre en combinacin con salbutamol. Disminuyen el ndice de hospitalizacin asociadas con exacerbaciones agudas de asma Bloquean la contraccin de msculo liso de vas respiratorias, mediadas por el nervio vago y la secrecin de moco. Se administra por inhalacin

De rescate
CORTICOSTEROIDES SISTEMICOS Hidrocortisona metilprednisolona prednisona De utilidad en episodios graves del asma. Reducen el numero y actividad de las clulas participantes en la inflamacin de vas respiratorias (macrfagos/ eosinfilos/ linfocitos T ). Inhiben la liberacin de leucotrienios Su mecanismo de accin es incierto. Se administran por va IV o IM

RM 2012 PARTE B En el tratamiento del asma bronquial, cul de los siguientes frmacos bloquea los receptores de los leucotrienos?

Respuesta. Montelukast

ENAM 07 (75): Cul es el tratamiento preventivo del asma?: A. Corticoide inhalado B. Beta-2 agonista inhalado de accin corta C. Corticoide sistmico D. Metilxantinas E. Anticolinrgico inhalado

 Los corticoides inhalados mejoran el VEF 1 a largo plazo (previene la fibrosis subepitelial), disminuyen el riesgo de exacerbaciones y mejoran capacidad funcional del paciente. Al mes de tratamiento reducen en forma efectiva la inflamacin y la hiperreactividad bronquial.

Los B-2 agonistas de accin corta actan bien sobre la reaccin inflamatoria aguda , pero no sobre la tarda. Los corticoides sistmicos est indicados en el paso 5, cuando el cuadro clnico es florido. Las metilxantinas ofrecen un efecto aditivo y sinrgico cuando se usan en combinacin con los otros medicamentos controladores, pero no previenen la crisis. Los anticolinrgicos inhalados (bromuro de ipratropio) son broncodilatadores que actan a nivel de las vas > 2 mm, pero no previenen la aparicin de la sintomatologa

Essalud 04 (8): Cul de los siguientes frmacos no tiene propiedades broncodilatadoras?:

a) Salbutamol b) Bromuro de Ipratropio c) Terbutalina d) cido cromoglicico e) Fenoterol

 Acta localmente en las mucosas, previene la liberacin de mediadores qumicos de mastocitos y la formacin de anticuerpos IgE por linfocitos B.

 ENAM 09-A (50): En el manejo del asma bronquial agudo severo, el manejo teraputico debe incluir lo siguiente, EXCEPTO: A. Corticoterapia EV B. Aminofilina EV C. Dextrosa 5% EV D. Adrenalina EV E. Oxgeno hmedo

 En el asma agudo severo se indica corticoides sistmicos por va EV, oxigenoterapia y tambin en algunos casos refractarios a tratamiento se indica aminofilina e incluso adrenalina.

ENAM 09-B (29) : Joven de 16 aos de edad, con diagnstico de ASMA aguda. Para evaluar el tratamiento, el parmetro ms objetivo es:
A. PEF (peak expiratory flow) B. Frecuencia cardaca C. Musculatura accesoria D. Oximetra de pulso E. Modificacin de sibilancias

 El PEF (Flujo espiratorio Pico) se recomienda como parmetro objetivo de seguimiento y valoracin de la obstruccin al flujo areo y el tratamiento.. Cada paciente debe establecer su FEP basal cuando su asma este bien controlada. Es til para evaluar respuesta al tratamiento

Essalud 04 (15): Cul de las siguientes pruebas sirve para confirmar el diagnstico de asma en un paciente con clnica de episodios recurrentes de broncoespasmo?
a) Reaccin drmica positiva a determinados alrgenos b) Eosinofilia en esputo' c) Aumento de la IgE en suero d) Hiperinsuf1acion pulmonar en la radiografa de trax e) Obstruccin reversible en la espirometra

 El diagnstico de asma se realiza con una espirometra donde se espera encontrar un VEF1 disminudo y luego de 15 minutos despus de la administracin de un broncodilatador inhalado debe mejorar en 12% ms.