Evaluacin Inicial del paciente con VIH

Juan Carlos Martnez Casarrubias

Los objetivos en la Primer Consulta

- Realizar la historia y exploracin clnica iniciales. - Establecer el grado de inmunodepresin y riesgo de progresin. - Valorar la necesidad de iniciar TARAA - Considerar la indicacin de vacunaciones y quimioprofilaxis de infecciones oportunistas. - Informar al paciente y estimular la educacin para la salud. - Valorar la necesidad de apoyo psicosocial.

PREVALENCIA POR OCUPACIN : 1. Empleados administrativos 2. Servidores pblicos 3. Dedicados al hogar

4. Comerciantes
5. Profesionistas 6. Dedicados a artes y espectculos

12. Estudiantes
16. Trabajadores del sexo comercial TENDENCIAS Heterosexualizando Ruralizando Feminizando Pauperizando

Poblaciones prioritarias en Mxico

HSH UDI TS PPL

En mayor riesgo

+
Mayor vulnerabilidad

PVV Mujeres con VIH Jvenes Pobres Migrantes Indgenas Menores

Quin puede infectarse con el virus que produce el SIDA? Todos los que se expongan a cualquiera de las formas de transmisin, sin importar sexo, edad, raza o condicin social

SIDA

JVENES

MUJERES CON PAREJA ESTABLE

SIDA Yo?

Inmortal Joven = Invulnerable Invencible

No hay percepcin de riesgo.

Mujeres con pareja estable Fieles, decentes, limpias, buenas y bonitas.

No hay percepcin de riesgo.

ENCUESTA NACIONAL DE SALUD

FACTORES PARA LA TRANSMISIN DEL VIH

SECRECIONES: Fluidos potencialmente infectantes.

( Sangre, semen y lquido preeyaculatorio, fluidos vaginales y leche materna ) VA DE ENTRADA: Heridas o mucosas receptivas INCULO: Cantidad de agente patgeno que entra al organismo (al contacto)

Circuncisin masculina
Ensayo aleatorizado en Sudfrica:

la circuncisin redujo la transmisin de VIH en >60%

ANAMNESIS
Datos de la infeccin por el VIH Valoracin de practicas de riesgo Infecciones previas Frmacos utilizados Datos Psicosociales

EXPLORACIN FSICA
Completa, sistemtica y minuciosa Peso Piel y mucosas Adenopatas Boca y faringe Fondo de Ojo Genital y Anorrectal Exploracin neurolgica

VALORACION POR OFTALMOLOGIA

Con CD4 <50 clulas/L considerar CMV
La agudeza visual (A: III) El examen con lmpara de hendidura (B: III) Examen oftalmoscpico con pupila dilatada (A: II) Descartar otras enfermedades / infecciones relacionadas con el VIH / SIDA (B: III)

Con CD4 >200 clulas/L las posibilidad son de Tuberculosis, Toxoplasmosis y Sfilis.

Puntos importantes en la primera visita

Determinar el estadio de la enfermedad, el grado de inmunodepresin y el riesgo de progresin.
Detectar infecciones oportunistas y posibles neoplasias en el momento del diagnstico. Valorar la necesidad de iniciar tratamiento antirretroviral.

Descartar infecciones crnicas asociadas a la infeccin por el VIH.

Puntos importantes en la primera visita

Valorar factores de riesgo cardiovascular.
Valoracin ginecolgica. Considerar la indicacin de profilaxis de infecciones oportunistas y de vacunaciones.

http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=24

Puntos importantes en la primera visita

Informacin al paciente, prevencin de infeccin o de contagio.
Detectar la necesidad de apoyo psicolgico.

Modificar hbitos y conductas de riesgo.

Laboratorio e Imagen
Laboratorio: BH, PFH, ES, EGO, proteinuria, VDRL, serologa para Hepatitis A, B y C, Perfil TORCH, Baciloscopias. Cuenta de CD4 Carga Viral Radiografia de Trax Citologia de Cervix, Papanicolau de recto

Antes de la epidemia de SIDA en 1982, la incidencia La relacin entre CaCu y el VPH es bien conocida. El cncer cervical de cncer anal entre losel hombres que mantenan sigue siendo frecuente en todo mundo, dando lugar a 275.000 muertes al ao. En los pases desarrollados incidencia se ha relaciones sexuales con hombresla (HSH) se estimaba reducido gracias a la deteccin selectiva del precursor del cncer entre el 12,5 y el 36,9 por 100.000, una cifra que es cervical, la NIC y la extirpacin de la lesin antes de que progrese a casi tan La alta comode launa incidencia de cncer un cncer. aparicin vacuna efectiva frente alcervical VPH16y VPH 18, juntos son responsables delmujeres 70%de los cnceres cervicales, en que la poblacin general de antes de la ofrece un nuevo abordaje para reducir la incidencia de cncer introduccin de la citologa cervical para la cervical deteccin selectiva. Palefsky JM - Obstet Gynecol Clin North Am 01-MAR-2009; 36(1): 187-200

 New York State Department of Public Health recomiendan la deteccin selectiva rutinaria con citologa anal para los hombres y mujeres VIH-positivos (http://www.hivguidelines.org/GuideLine.aspx ?PageID5257&GuideLineID522#V.%20ANAL%2 0DYSPLASIA%20AND%20CANCER)

Palefsky JM - Obstet Gynecol Clin North Am 01-MAR-2009; 36(1): 187-200

Riesgo VPH Cncer de ano

El riesgo en los hombres infectados por el VIH que tienen sexo con hombres (HSH) est entre 70/100, 000 y 144/100, 000, y este riesgo no parece disminuir con la reconstitucin inmunitaria eficaz como resultado de la terapia HAART

Palefsky JM, Holly EA, Ralston MM, et al. Anal squamous intraepithelial lesions in HIV-positive and HIV-negative homosexual and bisexual men: Prevalence and risk factors. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998;17:320-326.

Diamond C, Taylor T, Aboumrad T, et al. Increased incidence of squamous cell anal cancer among men with AIDS in the era of highly active antiretroviral therapy. Sex Transm Dis 2005;32:314-320

A y B: Epitelio Escamocolumnar normal C: Epitelio columnar del colon D: Epitelio escamoso del ano Palefsky JM - Obstet Gynecol Clin North Am 01-MAR-2009; 36(1): 187-200

INFORMACIN Y EDUCACIN PARA LA SALUD

Los aspectos del padecimiento Llevar un estilo de vida saludable Mujer en edad frtil el deseo de embarazo Viajes Valoracin Psicosocial Nutricion Taller de Adherencia

GENOTIPO

Guias para pacientes naive

IAS-USA Infeccin aguda o reciente (< 6-12 m) Recomendado No retrasar hasta resultados Recomendado Esperar resultados DHHS Recomenda do EuroGuidelines Group Recomendado Con la muestra ms temprana posible British HIV Association Recomendado Con la muestra ms cercana a seroconversin Recomendado La muestra ms cercana posible

Infeccin crnica (1-2 aos o mas)

Considerar Si alta sospecha de transmisin

Recomendado /Considerar Con la muestra ms temprana posible especialmente en areas > 10%r

Duracin de infeccin desconocida

Considerar Especialmente si prevalencia 5%

Recomendado Con la muestra ms cercana a seroconversion

29

Prevalencia de resistencias en pacientes naive 1996-2001

Estudio/Lugar Grant et al San Francisco Pacientes/ Tiempo 248 / < 6 meses 1996 NRTIs 25% NNRTIs e IPs- 0 Alguno 16,7% NRTIs 8% NNRTIs - 5% IPs - 6% Alguno 11% NRTIs - 43,9% NRTIs 19,1% IPs - 1% 2000 2001 NRTIs 20% NNRTIs - 17% IPs - 10,3% Alguno - 27,6%

30

Chaix et al France

98 / < 6 meses

Ammaranond et al Australia

135 / infeccin aguda

Bennet et al USA (CDC)

923 / < 6 meses

NRTIs NNRTIs IPs Alguno

- 3,4% - 0,4% - 0 - 3,8%

NRTIs NNRTIs IPs Alguno

- 6,9% - 1,2% - 2% - 9%

Resistencias genotpicas en pacientes naive

Presencia de mutaciones principales de resistencia (%)
25
20
15.9 22.7

1995-1998 1999-2000

15

10
5

8.0

8.5

9.1 7.3 3.8

10.2

1.7

0.9

0 AlgnARV NRTIs NNRTIs PIs MDR

Little SJ, et al. N Engl J Med. 2002;347:385-394.

31

Respuesta al tratamiento y mutaciones minoritarias

Estudio FIRST: NRTI + (PI)/(NNRTI)/(PI+NNRTI)

Mutaciones NNRTI Trat: + NNRTI: Fallo virolgico a los 12 meses: 72,7% con muts 28,0% sin muts

Mutaciones RT Trat: + NNRTI: Fallo virolgico a los 12 meses: 59,1% con muts 24,8% sin mut
Kozal et al 16th Intl HIV Drug Resistance Workshop, Barbados 2007

PROFILAXIS

Profilaxis
Profilaxis para neumona por P. carinii.
Todos los pacientes con recuento de CD4 menor de 200/mm3, historia previa de neumona por P. carinii o condiciones asociadas a VIH (candidiasis oral por ejemplo). Cotrimoxazol 800/160 1 tab/dia. Despus de iniciada la terapia antiretroviral, la profilaxis se suspende despus que se obtengan un recuento de CD4 mayor de 200 clulas por mas de 3 meses.

Profilaxis
Profilaxis para tuberculosis:
Pacientes con PPD positivo sin historia previa de profilaxis o tratamiento, contacto TBC reciente o historia de tratamiento previo antituberculoso inadecuado sin actividad. Dada que la prevalencia de TB en nuestro medio es muy alta, lo mas importante es descartar la posibilidad de TB activa antes de iniciar la profilaxis. Isoniacida 300 mg/dia 9-12 meses.

Profilaxis
Profilaxis para Toxoplasma gondii:

Pacientes con recuento de CD4 menor de 100 clulas y serologa IgG positiva para Toxoplasma. Cotrimoxazol 800/160 1 tab/dia

Profilaxis para complejo M. avium.

Pacientes con mayor riesgo son aquellos con recuento de CD4 menor de 50 clulas. Azitromicina 1200 mg/ semana.