CIRUGIA PROCTOLOGICA

NUEVOS ENFOQUES
DR. CARLOS SANCHEZ CAMACHO

Qu es un Colo-Proctlogo?
Un colo-proctlogo o cirujano de colon y recto como tambin se le conoce en otros pases, es un mdico con especializacin en ciruga general que ha realizado estudios y entrenamiento adicional en enfermedades del intestino delgado, colon, recto y ano.

Dentro de las enfermedades y trastornos ms comunes evaluados y tratados por el Coloprotlogo estn:
Enfermedad

Hemorroidal Fisuras anales Prolapso rectal Abscesos y fstulas Estreimiento severo Incontinencia fecal Lesiones post quirrgicas del recto Enfermedad diverticular de colon Tumores benignos y malignos del intestino delgado, colon y recto.

Por lo tanto el coloproctlogo debe estar a la vanguardia de la investigacin y en el uso de los avances mdico quirrgicos en su rea de especializacin para el tratamiento de la enfermedad hemorroidal. Tambin en el uso de laboratorio de Fisiologa ano rectal que comprenden procedimientos especializados como:
Manomtria Ano-rectal Ultrasonido anal y rectal Electromiografa anal Cinedefecografa Trnsito colnico con marcadores

ltimamente la Ciruga Laparascpica para el tratamiento de las enfermedades del intestino delgado (benignos y algunos malignos) est teniendo gran auge en el momento actual.

ENFERMEDAD HEMORROIDAL
Su naturaleza exacta no se conoce Surgen teoras: 1. Vrices de las plexos hemorroidales 2. Acmulo de masas dilatadas de venas anorctales en el canal anal. 3. Comunicaciones arterio venosas en la mucosa anal. Se afirma que es la enfermedad mas comn de la patologa ano rectal

Estudios realizados muestran una prevaleca de 5-36 %. En rectoscopia realizadas se encuentran hemorroides en el 86 %.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Sangrado Prolapso Secrecin Prurito Dolor. No es sntoma capital; cuando se presenta es por complicacin

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Carcinomas anales Carcinoma rectales Plipos anales Plipos rectales Adenomas vellosos Prolapso rectal

Complicaciones

Trombosis hemorroidal Sangrado hemorroidal Estrangulacin hemorroidal Necrosis hemorroidal Infeccin necrotizante perineal

Tratamiento

Para Grado I Para grado II Para Grado III Para Grado IV

Tcnicas quirrgicas conocidas

1.
2. 3. 4.

Abierta de MILLIGAN-MORGAN Cerrada de FERGUSON Submucosa de PARKS Tcnica de WHETEHEAD circunferencial

CONCLUSIONES
La HEMORROIDECTOMA sigue siendo el patrn de oro para el tratamiento quirrgico de la hemorroides Las diferentes tcnicas de refeccin y los procesos aadidos a la ciruga no han demostrado ventajas para reducir el dolor sobre el cese de analgesia y anestsicos

Se menciona como nuevo enfoque o avance la Hemorroidopexia de LONGO: es una fijacin de la mucosa rectal por encima de las columnas hemorroidales con el objeto de evitar su prolapso.

Manejo del dolor post operatorio

Tiene mucho que ver con las tcnicas quirrgicas que se eligen para el tratamiento Se considera que el dolor es por espasmo del esfnter interno La hemorroidectoma de PARKS tiene menor dolor, menor tiempo de hospitalizacin y la incorporacin al trabajo es tambin en menor tiempo.

La hemorroidopexia de LONGO tiene tambin sus ventajas: menor tiempo quirrgico, menor dolor en las primeras 24 horas. Sin embargo el seguimiento a largo plazo muestra recidivas, lo cual constituye una gran desventaja

Actualmente se estn haciendo ensayos para el dolor post-operatorios La esfinterectoma lateral interna (ELI) Inyeccin de toxina botulnica (BOTOX) Dinitrato de Isosorbide al 0.2 % Nifedipino

Conclusiones

La hemorriodectoma sigue siendo el patrn de oro para el tratamiento quirrgico de los hemorroides Las diferentes tcnicas de diseccin y los procesos aadidos a la ciruga no han demostrado ventajas para reducir el dolor sobre el uso de analgsico y anestsicos

FISURA ANAL

Patologa benigna frecuente en la consulta proctolgica. Se caracteriza por su intenso dolor. Se describe como una lesin en la porcin mucocutnea anterior o posterior del canal anal. Se localiza en la lnea medio posterior en el 90 % .

Puede ser aguda cuando es reciente y crnica cuando ha pasado tiempo desde su formacin (cambios inflamatorios y engrosamiento de bordes). El enfoque de esta enfermedad ha cambiado cuando se basa en la personalizacin del tratamiento. No se puede tratar a todas las fisuras de la misma forma. No es trata de una enfermedad nica, ni todos los pacientes son iguales

Los sntomas mas son relevantes:

Dolor al evacuar Sangre en la superficie de las heces Fisura visible Estreimiento. Inspeccin del recto. Examen fsico de la mucosa rectal

Signos:

El tratamiento es eminentemente conservador en la fase aguda Reblandecedores de heces. Limpieza mas suave. Baos de Asiento. Ajustes dietticos. Ungentos anestsicos. Cuando la fisura retarda en cerrar o cicatrizar se recomienda nuevos tratamientos:

 Toxina

botulinica (botox): Inyeccin en el esfnter que produce relajacin. Dinitrato de Isosorbide en crema al 0.2 %: las estadsticas revelan 67 % de curacin en 6 semanas Inhibidores del canal de calcio, como el nifedipino, que est en evaluacin.

Un aspecto importante en el tratamiento es seleccionar al paciente con fisura crnica para la intervencin quirrgica La esfinterectoma lateral interna se recomienda actualmente como tratamiento de eleccin, con una recuperacin completa al 95% y 3% de complicaciones con efectos indeseables para la continencia anal que puede ocurrir en multparas y/o mujeres mayores de 50 aos.

ABSCESO PERIANAL

Coleccin de pus que se forma alrededor del ano superficialmente o en profundidad Se origina por obstruccin de glndulas anales, son dolorosas y deben ser drenadas quirrgicamente apenas se realiza el diagnstico En ocasiones el drenaje es espontneo. Este manejo es el que se realiza actualmente. Posterior a su tratamiento puedes originarse una fstula perianal

FISTULA PERIANAL

Es un conducto, canal o comunicacin que generalmente comunica al interior del ano con la piel perianal Ocasiona molestia, secrecin intermitente del lquido maloliente. Tratamiento de eleccin es la ciruga, la cual vara de acuerdo al tipo y trayecto de fstula y de cmo estn involucrado los esfnteres.

Pacientes con problemas de continencias o antecedentes que hagan suponer algn problema del esfnter anal, como cirugas anales previas, partos traumticos, con forceps etc. deben ser evaluados funcionalmente (manometra anal, ultrasonido anal ) antes de la ciruga.

PROLAPSO RECTAL

Es la protrusin o exteriorizacin parcial o total del recto a travs del ano. Ocasionalmente se ve en nios pequeos y con mas frecuencia en ancianos. La presencia de un prolapso se debe entre otras cosas a una insuficiencia de los esfnteres o de la musculatura del perin o bien en estreimiento pertinaz.

Se clasifica en parcial o mucoso y completo o total Se considera como enfermedad multifactorial participando como factores: edad, multiparidad constipacin , Enfermedad obstructiva, bronco pulmonar crnica

El tratamiento del prolapso total es quirrgico. Existen numerosas tcnicas que se utilizan. La experiencia acumulada permite recomendar la tcnica de Repstein Que populariz con al aplicacin de bandas de tefln para disminuir la recurrencia del prolapso. Tambin se recomienda la tcnica de Roscoe y Graham y Repstein fijando con firmeza el recto al promontorio del sacro, mediante la colocacin de puntos separados del material no absorbible, como mecanismo de restitucin de los elementos de fijacin del recto.

ENFERMEDAD PILONIDAL

Comienza como un quiste pilonidal (un saco o bolsa) Puede infectase o formar un absceso. Se localiza en el rea sacrococcigea. De causa no bien definida. Es congnita o adquirida.

Factores de riesgo:

Sntomas:

Herencia familiar (acne, fornculos foliculitis quietes sebceos) Grandes cantidades de cabellos en la regin Lesin del coxis Montar a caballo o bicicleta Inflamacin dolorosa sacrococcigea Drenaje de pus espontneamente.

Tratamiento

De eleccin la Ciruga

Quistes abscedados: Incisin y drenaje Extirpacin del tejido involucrado con bistur elctrico o lser

Quistes pilonidales crnicos no infectados, se practica la exresis en bloque y cierre primario

ENFERMED DIVERTICULAR DE COLON (EDC)

Presencia de herniaciones saccsiformes anmalas en la pared del intestino grueso. La mayora de los pacientes permanecen asintomticos o presentan sntomas tan leves que nunca acuden al mdico. Son sntomas similares a las del colon irritable.

Diagnstico

El enema opaco es la exploracin de eleccin en el diagnostico de al EDC no complicada Los hallazgos radiolgicos incluyen espasmos, saculaciones y retencin del contraste en los divertculos

DIVERTICULITIS

Complicaciones no frecuentes de la EDC aparecen en 10-25 % de los portadores Las manifestaciones clnicas

Dolor en cuadrante inferior izquierdo. Anorexia nauseas y vmitos. Signos de irritacin peritoneal. Para el diagnostico: Tomografa Axial computarizada (especificidad del 75-100 %). Los hallazgos incluyen inflamacin de grasa periclica, engrosamiento de la pared del colon (> de 4 mm) abscesos y la presencia de los divertculos.

Tratamiento

Antibitico terapia para cubrir gram negativos y anaerobios El 15-30 % requerirn CIRUGIA (reseccin intestinal)

La tasa de recurrencia se sita en el 25 30%. En los que precisan de tratamiento quirrgico, es del 10 %. Las posibilidades de recidiva son mayores cuando se respeta el sigma distal, que cuando la anastomosis se haga al recto.

Idealmente debe realizarse en un solo tiempo. Si la situacin clnica o a la preparacin del intestino lo impide se realizar en 2 tiempos (procedimientos de Hartmann)

ESTREIMIENTO

Es una condicin en la cual la persona tiene defecaciones incomodas e infrecuentes. Absorcin excesiva de agua por el colon. Contracciones musculares del colon son lentos y flojos

Tambin se mencionan Medicamentos Falta de ejercicios. Ingestin insuficiente de lquidos Fibra insuficiente en la dieta. Sndrome de colon irritable. Ignorar la urgencia de defecar Cambios en los estilos de vida (viajes, embarazo, edad avanzada). Abusos de laxantes.

Cuales son los sntomas

Como se diagnostica

Dificultad y dolor al defecar. Defecar menos de 3 veces por semana. Sensacin de pesadez abdominal incomodidad.

Historia mdica. Examen fsico (exploracin digital del recto). Radiografa de colon a doble constaste. Colonoscopa. Sigmoidoscopa.

Tratamiento

Lo determina el mdico basndose en lo siguiente:

Edad. Que tan avanzada est la condicin. Tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias. Modificaciones dietticas laxantes Hemorroides Fisuras Plipos Impactacin fecal

Complicaciones

Muchas gracias