Universidad de la Repblica Facultad de Enfermera Ctedra de Administracin Programa Internado

Sanatorio Casa de Galcia Cuarto piso Traumatologa

Plan de cuidados preoperatorios de usuaria con fractura de cadera

Caso clnico
Direccin Prof. Alicia Cabrera Coordinacin Internado Carrera Escalonada 2010 Prof. Agdo Ins Umpirrez. Docente de Practica. Lic. E. Larrosa Autor: Daniella Guadalupe

Montevideo, Junio de 2013

La siguiente presentacin fue realizada por una estudiante de la Facultad de Enfermera Carrera Escalonada, Generacin 2010 Universidad de la Repblica. La experiencia de Internado se desarrolla en el Sanatorio de Casa de Galicia 4 piso sector Adultos Traumatologa en el turno de 6 a 12 hs.

OBJETIVO GENERAL
Exponer la aplicacin del Proceso Administrativo de Enfermera mediante la presentacin de un Caso Clnico , de un usuario con fractura de cadera, del servicio de Traumatologa del Sanatorio Casa de Galicia del mes de mayo 2013

Objetivos Especficos:
Valorar a la usuaria segn los patrones funcionales de la salud de Marjory Gordon Identificar Diagnsticos de Enfermera utilizando la taxonoma Nanda de acuerdo a los problemas identificados. Planificar las acciones de enfermera que contribuyan a solucionar o a disminuir los problemas detectados. Ejecutar las acciones de enfermera planificadas. Evaluar el plan de atencin realizado

FRACTURA DE CADERA CONCEPTO

El trmino fractura de cadera se asocia comnmente a la ruptura de alguno de los huesos que forman la articulacin coxofemoral.

FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL

Rotacin externa del miembro afectado por accin del msculo psoas-iliaco Acortamiento del mismo por el ascenso del segmento femoral, por la contractura muscular de los pelvi-trocantereos. Impotencia funcional Dolor en regin inguinocrural

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

1.Alivio del dolor
2. Estabilizacin de las Patologas asociadas

3- Quirrgico: osteosntesis, hemiartoplastia, artroplastia. 4- No Quirrgico

COMPLICACIONES
Tromboembolismo pulmonar Neumona hiposttica Ulceras por presin

Artroplastia de cadera
En nuestro pas El Fondo Nacional de Recursos (FNR) otorga la cobertura financiera del acto mdico y de la prtesis.
Denuncia y llenado de formularios a presentar al FNR. Estudios: ECG Rx de Trax Rx de Cadera Rutina sangunea, funcin renal, crasis, ves, Serologia para hepatitis B y C, HIV, grupo y Rh Examen de orina, Urocultivo Valoracin por: Cardilogo, Odontlogo Fotocopia de: exmenes, cedula de identidad, recibo social Otros: Visita del FNR VAT vigente Donantes de sangre (2) Resumen de Historia clnica previo al traslado

Tramites de prtesis de cadera:

Cronologa
Entrevista de Enfermera Ciruga coordinada SUSPENDIDA

Ciruga

30/5 31/5 1/6

2/6

3/6

4/6 5/6 6/6

7/6

8/6

9/6

10/6

Ingreso a Emergencia

UROCULTIVO PATOLOGICO inicio de ATB

Egreso al Banco de Prtesis

NOMBRE: M.M EDAD: 60 aos. SEXO: FEMENINO ESTADO CIVIL: viuda GRUPO FAMILIAR: vive sola, tiene un hijo MOTIVO CONSULTA: Caida desde su altura MOTIVO DE INGRESO: Fractura de cadera ANTECEDENTES PERSONALES: asmatica, alergica a las penicilinas HABITOS NOCIVOS: fumadora y enolista.

DATOS PATRONIMICOS

PLAN DE CUIDADOS
Objetivo fundamental: Lograr que la usuaria se encuentre en condiciones optimas al momento de la ciruga, en el menor tiempo y al menor coste posible.

VALORACIN
ENTREVISTA: 31/05/2013 en Piso a la Hora 8

PRIMERA IMPRESIN: Usuaria de aspecto desalineado, adelgazada, llama la atencin color de piel grisceo a nivel de cara y cuello. Facies de dolor. Con VVP en MSI fijacin en malas condiciones de higiene y adherencia. Ropa de cama desordenada. Luego de analgesia se realiza entrevista.

La paciente percibe haber tenido un estado de salud bueno, manifiesta ser asmtica pero se considera una persona sana . Medicacin habitual: Salbutamol cuando lo necesita Relata que mientras prenda su estufa a lea intento romper una rama con el pie esta se doblo la golpe y cay. En Emergencia el mdico le dijo que tenia fracturada la cadera y que se tena que operar Manifiesta ser alrgica a las Penicilinas. Entrega certificado de vacunacin vigente Al ser interrogada sobre hbitos nocivos manifiesta fuma mas de una caja por da y bebe alcohol todos los das no indicando la cantidad.

PATRN 1. PERCEPCIN-MANEJO DE LA SALUD

PATRN 2. NUTRICIONAL-METABLICO
Realiza 2 3 comidas al da.Dice no tener hambre. Ingiere mas o menos un litro de lquido por da. Con prtesis dental. Manifiesta no presenta problemas digestivos. Hiperpigmentacin griscea cutnea en cara, cuello y MMII, piel descamante; dice que es por el sol Mucosas hipocoloreadas y zonas palmares blancas. VVP calibre N 18 en MSI a nivel de antebrazo. Sin signos fluxivos , punto de insercin no est enrojecido. Fijacin manchada despegada que no cumple protocolo de la institucin. Edema a nivel de muslo derecho . Temperatura axilar de 36,5 C. Peso 54 Kg. talla 165 cm aportado por la usuaria, su IMC seria menor 20 Kg./m2 por lo que presenta un bajo peso

Manifiesta no tener incontinencia urinaria ni fecal. Frecuencia urinaria: 4-5 veces al da. No realiza deposiciones diarias su frecuencia es cada 2 3 das pero normales Abdomen: blando, depresible, indoloro, sin visceromegalias, ruidos hidroareos. Manifiesta no tener sudoracin excesiva, pero de fuerte olor y algn calor.

PATRN 3. ELIMINACIN

PATRN 4. ACTIVIDAD-EJERCICIO
En su domicilio realizaba caminatas. Actualmente se encuentra en reposo absoluto siendo dependiente para todos los autocuidados, excepto para la alimentacin. Sus actividades de ocio fuera del sanatorio eran salir a pasear por su quinta, mirar televisin y escuchar radio. Auscultacin pulmonar: murmullo alveolo vesicular presente con alguna sibilancia a nivel de ambos campos. Auscultacin cardaca: rtmica sin soplos. Presin arterial: 140/70 mmHg Frecuencia cardaca : 72 l.p.m. Frecuencia respiratoria: 17 r.p.m.

PATRN 5. SUEO-DESCANSO
La paciente duerme aproximadamente 8 horas diarias y manifiesta no tener pesadillas. Habitualmente se hace una siestita No toma ninguna sustancia para dormir.

PATRN 6. COGNITIVO-PERCEPTUAL
Usa lentes para leer. No tiene alteraciones auditivas. Manifiesta no tener alterado el sentido del gusto, el olfato, ni el tacto. No traumatismo craneoenceflico en la cada.

Presenta dolor agudo en la cadera derecha, en la regin inguinocrural. El dolor disminuye con la analgesia y reposo ; aumenta rpidamente con el movimiento.

PATRN 7. AUTOPERCEPCIN-AUTOCONCEPTO
Comenta que no se ve muy bien a s misma, reconoce su adelgazamiento y disminucin de cuidados personales desde el fallecimiento de su esposo.

PATRN 8. ROL-RELACIONES
Vive sola. Su hijo y la novia la visitan y mantiene buena relacin con los vecinos auque no es muy cercana pues esta muy lejos de todos. Relata va a estar siempre acompaada por cuidadoras de empresa de acompaamiento Se relaciona perfectamente con el personal sanitario y con su compaera de habitacin.

Menarca a los 14 aos. Un parto vaginal, 1 hijo vivo. Climatrica, menopausia a los 53 aos. No ha mantenido relaciones sexuales desde el fallecimiento de su esposo.

PATRN 9. SEXUALIDAD-REPRODUCCIN

Desde el fallecimiento de su esposo se encuentra deprimida recibi apoyo psiquitrico y abandono el tratamiento. No se reconoce enolista a pesar de relatar ingesta diaria de alcohol. La paciente se encuentra tranquila, sin signos ni sntomas de abstinencia.
La paciente se define catlica pero no practicante. Ante los problemas le ayuda apoyarse en Dios.

PATRN 10. AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRS

PATRN 11. VALORES-CREENCIAS

Indicaciones mdicas al ingreso :

Rgimen de salud Omeprazol 1 comprimido (v/o) cada 24 hs (8:00) Salbutamol 4 puff cada 8hs (7:00-15:00-23:00) Extravent 4 puff cada 8hs (7:00-15:00-23:00) Ketoprofeno 100mg (I.V.) cada 8 hs (7:00-15:00-23:00) diluido en 100 CC SF Tramadol 100mg (I.V) si no calma con Ketoprofeno diluido en 100 cc de SF Clexane 40 mg (SC) cada 24 hs(8:00).
Exmenes realizados Hemograma: Glicemia Crasis Funcin renal Ex. de orina Urocultivo Hto. 24.2 Hb. 8.1 sin alteracin sin alteracin sin alteracin sin alteracin realizado

Rx. de Trax Frente Rx de cadera frente y perfil

DIAGNOSTICOS PRIORIZADOS Y PLANIFICACION

Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos m/p facies de dolor, verbalizacin estoy muy dolorida

NOC
1605:CONTROL DEL DOLOR
Indicadores: *Reconoce factores desencadenantes: Actual: 4 frecuentemente Objetivo:5 siempre *Refiere dolor controlado: Actual: 3 en ocasiones Objetivo: 5 siempre

NIC
1400: MANEJO DEL DOLOR Actividades: Colocar en postura antilgica Administrar analgsicos Evaluar la eficacia de las medidas para el dolor 2210: ADMINISTRACION DE ANALGESICOS Actividades: Cumplir con la regla de los 5 pasos correctos Administrar analgsicos a la hora indicada evitando picos y valles

Evaluacin:al finalizar la guardia la usuaria manifiesta estar menos dolorida requiri analgesia extra.

Dficit de autocuidado: higiene (00108) uso del inodoro (00110) r/c dolor m/p la usuaria no puede realizar los autocuidados de la vida diaria de forma independiente.

NOC
0300 AUTOCUIDADOS Indicadores: *Uso del inodoro Actual: Gravemente comprometido(1) Objetivo: moderadamente comprometido (3) *Higiene Actual: (1) Objetivo: (3) *Come Actual: (3) Objetivo: Levemente comprometido (4)

NIC

1801: AYUDA AL AUTOCUIDADO: Actividades: Uso de la chata: -Evitar friccin al colocarla -Educacin a acompaante sobre tcnica de colocacin -Ensear a la paciente tcnica colaboracin Bao e higiene -Bao corporal total -Lavado de cabello -Hidratacin de piel Estimular el arreglo personal. - Higiene bucal - Arreglo de las uas. Evaluacin sin cambios al finalizar la guardia

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea (00047) r/c inmovilizacin fsica.

NOC
1101: INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Indicadores: *Hidratacin Actual: moderadamente comprometido (3) 1 litro/da Objetivo:No comprometido (5) Mas de 2 litros/da *Piel intacta: Actual: levemente comprometido (4) Objetivo: no comprometido (5)

NIC
4120 Manejo de los lquidos ACTIVIDADES Estimular la ingesta de lquidos 3540:PREVENCION DE LAS UPP ACTIVIDADES: Aplicar protocolo de prevencin UPP Fijar un trapecio a la cama para favorecer el movimiento 3590: VIGILANCIA DE LA PIEL ACTIVIDADES: Inspeccionar el estado de la piel buscando zonas enrojecidas, edemas.

Evaluacin: sin cambios al finalizar la guardia

Riesgo de infeccin (00004) r/c procedimientos invasivos (va venosa perifrica),reposo absoluto (estasis lquidos)

NOC
0703:ESTADO INFECCIOSO Indicadores: Fiebre Urocultivo Flebitis

NIC

6540: CONTROL DE INFECCIONES 2440:Mantenimiento dispositivos acceso venoso ACTIVIDADES Lavado de manos Instruir al paciente sobre signos y sntomas de infeccin 1902: CONTROL DEL Vigilancia y control de aparicin de RIESGO signos y sntomas de infeccin Indicador: *Reconoce factores de riesgo Aplicar los protocolos en la realizacin de tcnicas Actual: mayoritariamente 4) Fomentar la movilizacin de Objetivo: totalmente (5) secreciones respiratorias respiraciones profundas, expiraciones y tos forzadas
Evaluacin: la usuaria no presento signos ni sntomas infeccin

Riesgo de estreimiento (00015) r/c inmovilidad por la fractura

NIC
0501: ELIMINACION INTESTINAL Indicadores: *Patrn de eliminacin Actual: moderadamente (4) Objetivo: no comprometido (5) *control de movimientos intestinales Actual:5 Objetivos:5

NOC
0450: MANEJO DEL ESTREIMIENTO

ACTIVIDADES: Vigilar la aparicin de signos y sntomas de estreimiento Fomentar el aumento de la ingesta de lquidos Favorecer la intimidad Registrar ultima deposicin Administrar laxantes o enemas

Evaluacin: ultima deposicin 29/5, sin signos ni sntomas, acorde a su patrn intestinal habitual

Otras intervenciones
8140 informe de turnos (pase y toma de guardia) 2880 coordinacin preoperatoria coordinar consulta cardilogo y odontlogo solicitud y control de documentacin solicitada control de exmenes realizados y pendientes 7310 Cuidados de enfermera al ingreso 7650 delegacin 7610 Anlisis de laboratorio 2300 Administracin de medicacin 6680 Monitorizacin de signos vitales 4030 Administracin de productos sanguneos 7920 documentacin

EVOLUCIN

2/6/2013
Usuaria con mejor aspecto general, piel mas clara mucosas y palmas rosadas, fue transfundida (Hb actual 14%). Relata por momentos estar ansiosa por la ciruga y no dormir bien

Movilizo intestino sin dificultades.

Vista por Cardilogo: en oportunidad quirrgica Vista por odontlogo sin focos spticos Valorada por Internista mantiene indicaciones y agrega: Alprazolam 2mg. Va oral cada 24 hs (22:00 hs) Se coordina ciruga para el 4/6/2013 en Banco de Prtesis Se mantienen diagnsticos de enfermera y se agrega :

Ansiedad (00146) r/c cambio en el estado de salud m/p la usuaria manifiesta estar ansiosa por ciruga

NOC
1402: CONTROL DE LA ANSIEDAD Indicadores: *Refiere dormir de forma adecuada Actual: en ocasiones (3) Objetivo: siempre (5) *Verbaliza aceptacin de situacin de salud Actual: en ocasiones Objetivo: siempre (5)

NIC
1850: FOMENTAR EL SUEO 5820: DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD Actividades: Agrupar las actividades para minimizar el nmero de despertares -Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos.

Evaluacin: se explican pasos a seguir para la ciruga

3/6/2013
Informe de urocultivo positivo a Escherichia coli Valorada por Internista agrega: Kalitron 1 comp. va oral cada 8 hs (7:00-15:00-23:00) Bactrim Forte 1 comp. va oral cada 12 hs (8:00-20:00)

Se suspende ciruga.
Se mantienen diagnsticos y aunque la infeccin esta presente se mantienen intervenciones. Se fortalecen actividades para el control de la ansiedad.

4/6/2013
Se mantienen diagnsticos e intervenciones

5/6/2013
Se mantienen diagnsticos e intervenciones

Se reclama lectura primaria

7/6/2013

Se mantienen diagnostico e intervenciones Se envo muestra de orina para urocultivo Se recoordina ciruga para 10/6/2013 hora 11

8/6/2013
Se mantienen diagnostico e intervenciones

9/6/2013
de urocultivo: negativo a las 48 hs de cultivo

Vista por internista: en oportunidad para ciruga.

Se coordina traslado en ambulancia a Banco de Prtesis a las 19 hs

Dolor agudo (00132) se cumple objetivos planteados la usuaria manifiesta reconocer , prevenir y anticiparse a las situaciones que generan dolor y de esta forma a logrado no requerir analgesia extra. Dficit de autocuidado la usuaria ha logrado cumplir con los objetivos plateados, participa activamente en los autocuidados. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea (00047) la usuaria a controlado el riesgo cumpliendo con los objetivos planteados, ha mejorado la hidratacin de la piel y no aparecieron lesiones. Riesgo de estreimiento (00015) se ha cumplido el objetivo mas all de lo planificado pues ha tenido deposiciones diarias en los ltimos dos das Ansiedad (00146) la usuaria a logrado descansar y se encuentra contenta porque ya ve mas cerca su recuperacin

Al egreso se consigui cumplir con los objetivos planteados la usuaria logr llegar a la ciruga en optimas condiciones. Si bien no se pudo llevar a cabo en el menor tiempo posible por la presencia de infeccin urinaria se destaca que la realizacin de urocultivo al ingreso en Emergencia permiti que sta fuera detectada y tratada a las 72 hs de producida la fractura. Se expuso la puesta en prctica del Proceso Administrativo y mediante la aplicacin del PAE se logro brindar a la usuaria una atencin integral, oportuna, eficaz y eficiente durante su internacin.

GRACIAS!!!