INTOXICACIN POR ANTIHIPERGLUCEMIANTES E HIPOGLICEMIANTES

Diana Alejandra Daz M.

Los frmacos usados en el tratamiento de la DM

Insulinas Medicamentos orales: Sulfonilreas Biguanidas Inhibidores de la alfa-glucosidasa, Tiazolidinedionas Meglitinidas Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa-4

Intoxicacin Administracin desapercibida Sobre tratamiento Intento suicida Errores de prescripcin Alteraciones metablicas.

Incidencia de intoxicaciones por estos agentes se desconoce. No adecuado reporte. No infraestructura para confirmacin de los casos.

Frmacos no hipoglucemiantes reportados en relacin a hipoglucemia.

Acetaminofen Acetazolamida Alcohol Aspirina Cimetidina Clofibrato Cloramfenicol Cloroquina Clorpromazina Difenhidramina Disopiramida Doxepina Haloperidol Hidrxido de aluminio Imipramina Ketoconazol Lidocana Litio Metoprolol Nadolol Tetraciclina Pentamidina Pindolol Propoxifeno Propranolol Quinina Ranitidina Selegilina Sulfadiazina Sulfametoxazol Sulfisoxazol Terbutalina Trimetoprimsulfametoxazol Warfarina

ASOCIACION AMERICANA DE CENTROS PARA EL CONTROL DE LAS INTOXICACIONES(AAPCC)

Reporte anual del 2004 se documentaron 13682 casos con 39 muertes 10276 --- hipoglucemiantes orales 3366 --- insulina

FISIOLOGIA
La glucosa se mantiene controlada dentro de limites estrechos; resultado de la coordinacin de varios tejidos y hormonas. Principal sustrato energtico de los tejidos y el nico que utiliza el cerebro. Glucosa es una molcula hidroflica y depende de transportadores (GLUT 1-5) para salir de la circulacin y metabolizarse en el interior de las clulas.

RECEPTORES GLUT

 Consumo de glucosa en adulto en estado basal es de aproximadamente 10g/h por lo cual se necesita una constante entrada de glucosa al organismo

 La glucosa sale de la circulacin principalmente hacia el musculo y el tejido adiposo.

Ingresa al espacio extracelular mediante la absorcin intestinal o la produccin heptica.

 La captacin celular de glucosa es mediada por el aumento en la concentracin de insulina. La insulina promueve la translocacin del transportador GLUT-4 hacia la membrana celular estimulando la captacin.

Estados de ayuno
Aumento concentracin de glucagn Disminucin de la insulina Lo que permite la utilizacin de las reservas de glucosa de el musculo e hgado y la gluconeognesis a partir de cidos grasos.

HIPOGLUCEMIA
La hipoglucemia es un evento clnicamente infrecuente excepto en personas q usan frmacos o alcohol. Hipoglucemia es definida clnicamente como el nivel bajo de glucosa srica que produce sntomas o signos. UMBRAL GLUCEMICO, el cual es muy variable 68 +- 9 mg/dL control 76 +- 8 mg/dL Diabticos

MECANISMOS DE COMPENSACIN
Liberacin de catecolaminas y glucagn que producen la mayora de los sntomas( Adrenrgicos): 1. hambre 2. Temblor 3. Nausea y vomito 4. Palpitaciones 5. Diaforesis Posteriormente aparecern sntomas de insuficiencia neuronal: mareo, alt. concentracin, cefalea, confusin, disartria, diplopa, letargia, convulsiones y coma.

FISIOPATOLOGIA
Factores de riesgo principales para produccin de hipoglicemia: Uso sulfonilureas Edad avanzada Ayuno

LA INSULINA
Antes de la dcada de los ochenta la insulina era obtenida del pncreas de res o de cerdo, lo que llevaba a complicaciones como: Alergias Distrofia adiposa subdermica Variabilidad en la absorcin Por lo cual ahora se manejan insulinas sintticas eliminando estas complicaciones.

LA INSULINA

LA INSULINA
Se sintetiza en las clulas B del pncreas como una pro hormona que se fragmente en el pptido C y la insulina. Degradacin en el hgado del 70% y en riones del 1040%. Concentraciones supra fisiolgicas producen una mayor duracin del efecto hipoglucemiante por saturacin de los sistemas hepticos.

Formas de insulina

SULFONILREAS

 Los frmacos no hipoglucemiantes relacionados con sulfonilreas en el desarrollo de hipoglucemia con ms frecuencia fueron: miconazol, ieca, fibratos, TMP-SMX y anti-H2. Factores de riesgo para hipoglucemia Edad Reduccin de la ingesta de alimentos Errores de prescripcin Insuficiencia renal Sobredosis accidental/intencional

Derivados del cido benzoico (Meglitinidas)

La repaglinida y nateglinida son frmacos orales de comienzo rpido y vida media ultracorta, que son estructuralmente diferentes de las sulfonilreas, pero que tambin se unen a los canales de K ATP. La repaglinida es metabolizada en el hgado principalmente por la bilis. y eliminada

Nateglinida menor riesgo de hipoglucemia comparada con repaglinida o sulfonilreas. Ya que su duracin es mucho mas corta. Incrementa insulina postprandial.

BIGUANIDAS
Metformina disminuye los niveles de glucosa por medio: inhibicin de la gluconeognesis Fenformina y metformina aumenta la captacin de glucosa srica, disminuyendo la oxidacin de cidos grasos e incrementando el uso intestinal de glucosa.

En el msculo esqueltico y en clulas adiposas aumenta la actividad y la translocacin de transportadores de glucosa

BIGUANIDAS
En sobredosis no causan hipoglucemia ya que no estimula la secrecin de insulina.

La metformina est tambin asociada con acidosis lctica que es fatal en cerca del 50% de los casos.3/100000
El riesgo de la acidosis lctica es mayor en presencia de condiciones mrbidas, mas en insuficiencia renal . es rara en ausencia de enfermedad.

 Glucophage, Dimefor, Glucaminol, Metformina, Metsulina

Tiazolidinedionas
Rosiglitazona y pioglitazona. Son estructuralmente similares a la troglitazona y tienen la ventaja de disminuir la hiperglucemia sin incrementar la secrecin de insulina. Estos agentes reducen la salida heptica de glucosa e incrementan la captacin perifrica, mejorando as el efecto endgeno de la insulina

Tiazolidinedionas
Sus efectos adversos incluyen edema perifrico, aumento de peso y la posible exacerbacin de insuficiencia cardiaca congestiva. Permanece controversial su asociacin con el riesgo de infarto de miocardio. En sobredosis no causa hipoglucemia.

Inhibidores de la alfa-glucosidasa
usados en combinacin con sulfonilreas actan disminuyendo las concentraciones postprandiales de glucosa, mediante la disminucin de la absorcin gastrointestinal de carbohidratos. elevaciones postprandiales de glucosa sangunea se atenan despus de la ingestin de carbohidratos.

 no causan hipoglucemia. La experiencia en sobredosis es limitada. Reporte de toxicidad heptica reversible en pacientes que toman acarbosa.

Inhibidores de la dipeptil peptidasa-4

La sitagliptina y la vidagliptina Incrementan la liberacin de insulina y disminuyen la liberacin de glucagn, al evitar degradacin de las incretinas (GIP , GLP-1). NO REPORTE DE HIPOGLICEMIA POR SOBREDOSIS Hipoglucemia a dosis teraputicas es similar al placebo.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Hallazgos clsicos de hipoglucemia son temblor, diaforesis y taquicardia.

Alteraciones del ritmo: taquicardia sinusal, fibrilacin auricular, extrasstole ventricular secundario a las catecolaminas, alteraciones transitorias de los electrolitos, enfermedad subyacente y la hipoglucemia.
Otras manifestacin CV: angina, isquemia o IAM

Anormalidades neuropsiquitrica
Se puede presentar como: delirium, confuso, comportamiento alterado, convulsiones.

Algunas veces puede simular ECV en un 2,4% de los casos de hipoglicemia grave.
Hipotermia leve (32-35c)

 AAPCC: sulfonilreas presentan hipoglucemia entre las 0,5 y 21h despus de la ingestin. La ingestin de 1tab de sulfonilreas en nios puede causar hipoglucemia.

Grupo de las meglitinidas, tiazolidinedionas, inhibidores de la alfa-glucosidasa, inhibidores de DPP-4 : la informacin limitada.

DIAGNOSTICO
Las concentraciones de glucosa en suero son precisas, pero el tto no debe basarse exclusivamente en las cifras. Pacientes con DM mal controlada pueden presentar sntomas a concentraciones No ligeramente elevadas. Pruebas de diagnostico dependen del caso. Pruebas de funcionamiento renal y heptico

Evaluacin de la sobredosis de insulina

DCCT: control estricto de la glucemia retrasa el comienzo y progresin de las complicaciones crnicas en DM-1 , pero se asocia a incremento de hipoglucemia. 61,2 episodios de hipoglicemia por cada 100 pacientes Conocer la farmacocintica de los tipos de insulina.

Marcadores: pptido C e insulina

TRATAMIENTO
Descontaminacin gastrointestinal. Irrigacin intestinal con polietilenglicol, frmacos de liberacin sostenida

Carbn activado : clorpropamida, tolazamida, tolbutamida, gliburida y glipizida.

Alcalinizacin de la orina (clorpropamida) Aspiracin percutnea

TRATAMIENTO PACIENTES SINTOMATICOS

Bolos de 0.5-1g/kg de dextrosa al 50%. Debe mejorar en 30 min Glucosa intravenosa produce hipoglicemia rebote de 1 a 2 horas despus.
despus de que mejore: Administrar dextrosa al 10% de 1-2ml/kg/h Inicio de la dieta (300g de carbohidratos) Tiamina 100mg IV si paciente presento hipoglicemia por desnutricin o alcoholismo Complicaciones: sobrecarga de volumen, hipopotasemia, hiponatremia dilucional.

TRATAMIENTO
Glucagn 1mg IM O EV (NO SULFONILUREAS) Diazoxido 300mg EV en 30 minutos, repetir C/4h , hipoglicemiantes orales. Abre canales de potasio. Puede causar hipotensin y retencin de sodio. Ocretido 50mcg SC c/6h, hipoglicemiantes orales. Inhibe liberacin de insulina de clulas pancreticas Acidosis lctica asociada a metformina se debe tratar tempranamente (hemodilisis).

Mantenimiento de la glucosa normal

El tto subsecuente depende del frmaco relacionado y de la funcin de las clulas del islote pancretico.

Sobredosis de insulina: alimentacin oral y mantener [] glucosa entre 100-150mg/dl con dextrosa EV.
Monitorizar estado mental cada 1-2h y despus cada 4 -6h Medicin concentraciones de potasio y fosfato

Ingreso al hospital
Todo paciente con intoxicacin intencional. Todo nio con ingesta no intencional de al menos 1tab de sulfonilreas. En caso de hipoglucemia tarda, profunda o desproporcionada.

Ingreso al hospital
Hipoglucemia relacionada con: etanol, desnutricin, falla heptica, falla renal y las de origen desconocido.
Hipoglucemia con dosis teraputicas Hipoglucemia por sulfonilreas o insulinas de larga accin. En casos de insulinas de accin ultracorta, corta, intermedia si persiste o recurre hipoglucemia en periodo de observacin