Jeslia Torres Morales Fisiopatologa 4.

semestre
Curso 2013-01

ESTUDIO CLINICIO DE LA ICTERICIA

ICTERICIA
DEFINICIN:
signo de enfermedad, heptica, biliar o hematolgica, caracterizada por la acumulacin en piel y otros tejidos de un pigmento amarillo (bilirrubina), que es producto de la degracin del grupo heme de la hemoglobina.

ICTERICIA
DEFINICIN:
El rango normal de la bilirrubina en el suero vara de 0,3 y 1 mg/dL (5,1 a 17 nmol/L) Cuando supera los 2 mg/dL se exterioriza clnicamente como ictericia Sin embargo, slo 70 a 80% de los observadores detectan ictericia con valores de bilirrubina de 2 a 3 mg/dL La sensibilidad del examen aumenta al 83%, cuando la bilirrubina supera los 10 mg/dL y al 96% cuando es mayor de 15 mg/dL Los valores entre 1 y 2 mg/dL definen a la hiperbilirrubinemia subclnica

ICTERICIA
DEFINICIN:
La ictericia se detecta primero en la esclera

El segundo lugar donde se encuentra es debajo de la lengua

En ictericia prolongada, a predominio directo, la piel se torna verdosa debido a la oxidacin de bilirrubina a biliverdina diagnstico diferencial de la ictericia verdadera con las seudoicfericias. La causa ms comn de estas es la hipercarotinemia Los pacientes con insuficiencia renal crnica y con neoplasas avanzadas tambin pueden adquirir un tinte amarillento de la piel, pero con valores normales de bilirrubina

ICTERICIA
ETIOLOGA:
CAUSAS PREHEPATICAS anemia hemoltica CAUSAS POSHEPATICAS coledocolitiasis

CAUSAS HEPTICAS
cirrosis heptica

ICTERICIA
ETIOLOGA:
Las causas de ictericia en nios pueden ser Ictericia del recin nacido Ictericia por lactancia materna Ictericia por la leche materna Hepatitis viral Anemia hemoltica Malaria Atresia biliar

Hepatitis autoinmune

ICTERICIA
ETIOLOGA:
Las causas en adultos pueden ser OBSTRUCITVAS HEPATOCELULARES Anemia hemoltica

Obstruccin de los conductos biliares Colestasis inducida por medicamentos

Estenosis biliar

cirrosis alcohlica
Hepatitis viral Hepatitis inducida por medicamentos

METABOLISMO Y EXCRECIN DE BILIRRUBINA

METABOLISMO Y EXCRECIN DE BILIRRUBINA

Producto de la degradacin de la Hb.

Se metaboliza en el hgado (conjugacin) y es excretada por la bilis y las heces.

80% excretada por las heces.

20% reabsorbida al plasma y reciclada por el hgado (circulacin enteroheptica) o excretada por los riones.

METABOLISMO Y EXCRECIN DE BILIRRUBINA

BIOTRANSFORMACIN DE LA BILIRRUBINA
Transporte Captacin Conjugacin Excrecin y recirculacin Circulacin enteroheptica

BIOTRANSFORMACIN DE LA BILIRRUBINA

BIOTRANSFORMACIN DE LA BILIRRUBINA

Representacin esquemtica de los tres procesos principales: Captacin, Conjugacin y Secrecin que intervienen en la transferencia de Bilirrubina desde la sangre a la bilis

ELIMINACIN DE LA BILIRRUBINA
Bilirrubina conjugada La mayor parte se elimina por va biliar Intestino Pigmentos fecales

Una escasa cantidad de los conjugados se elimina por va renal

ELIMINACIN DE LA BILIRRUBINA

Circulo enteroheptico Desconjugacin en intestino Por la bglucoronidasa Reabsorcin

B-glucoronidasa

FISIOPATOLOGA DE LA ICTERICIA

Sistema reticuloendotelial del HGADO

BAZO, Mdula sea y los capilares.

2/3 del total

1/3 del total

BILIRRUBINA
15-20%

80-85%

Metabolismo de la hemoglobina

Mioglobina, citocromo, catalasas, peroxidasas, y eritropoyesis ineficaz

FISIOPATOLOGA DE LAS ICTERICIAS

CARACTERSTICAS DE LA BILIRRUBINA INDIRECTA.

-

ES TXICA. EST UNIDA A ALBUMINA. ES LIPOSOLUBLE. NO EXCRETABLE POR EL RIN. NO EXCRETABLE A VAS BILIARES. NIVELES EN SANGRE DE 0.2 - 0.8 mg/100 ml.

FISIOPATOLOGA DE LAS ICTERICIAS

CARACTERSTICAS DE
-

LA BILIRRUBINA DIRECTA.

NO TXICA. NO EST UNIDA A PROTENAS. ES HIDROSOLUBLE. EXCRETABLE A TRAVS DEL RIN. EXCRETABLE HACIA LAS VAS BILIARES. NIVELES EN SANGRE DE 0 - 0.2 mg/100 ml.

METABOLISMO NORMAL DE LA BILIRRUBINA

Hgado Bazo

Intestino

Rin

Colon

La HIPERBILIRRUBINEMIA puede deberse a

Formacin excesiva de la bilirrubina Disminucin de la captacin, conjugacin o eliminacin de la bilirrubina Regurgitacin de la bilirrubina conjugada o no conjugada, por los hepatocitos o por los conductos biliares lesionados.

Aumento de la bilirrubina no conjugada

Produccin excesiva Dficit de la captacin de la bilirrubina Falta de conjugacin de la bilirrubina

Aumento de la bilirrubina conjugada

Disminucin de su eliminacin a los conductos biliares Fugas retrgadas de bilirrubina

CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS

/. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA NO CONJUGADA A. Prehepticas Produccin excesiva: hemlisis, eritropoyesis ineficaz y reabsorcin de grandes hematomas. Disminucin del aporte de bilirrubina: insuficiencia cardaca congestiva grave B. Hepticas Alteracin de la captacin: sndrome de Gilbert Disminucin en la conjugacin: ausencia o deficiencia de glucuroniltransferasa. Hereditaria: sndrome de Crigler-Najjar Adquirida: frmacos, hepatopata grave Inmadurez transitoria: ictericia neonatal

CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS

II. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA A. HEPTICAS Trastornos hereditarios de la excrecin: sndrome de DubinJohnson y Rotor Por lesin hepatocelular: hepatitis viral, por frmacos o alcohol, cirrosis Por colestasis intraheptica:
Aguda: frmacos, sepsis, embarazo, postoperatorio Crnica: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primara, sarcoidosis, linfomas, colestasis recurrente benigna

B. POSHEPTICAS
colestasis extraheptica: Coledocolitiasis, neoplasias (de cabeza de pncreas, de los conductos biliares, de la ampolla de Vater)

ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA

a) Sobreproduccin: Incremento de la produccin de bilirrubina:
Hemlisis Eritropoyesis inefectiva Reabsorcin de hematomas sobre todo en politraumatizados y transfusiones masivas.

HEMOLISIS

ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA

b) Disminucin en la captacin de bilirrubina:

Frmacos: Rifampicina, probenecid, o la novobiocina. Anomalas congnitas: Sndrome de Gilbert

Sndrome de Gilbert
Actividad de la glucoronil transferasa de UDP (bilirrubina UGT-1) Reduccin en la transcripcin del gen de la bilirrubina UGT-1

Disminucin de la conjugacin de la bilirrubina

Concentracin srica de bilirrubina casi siempre menor a 6mg/dL Presente en un 8% de la poblacin Predominio de hombres La accin de la enzima puede potenciarse con fenobarbital

ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA

c. Disminucin en la conjugacin de bilirrubina:

sndrome de Crigler-Najjar

TIPO I TIPO II

Sndrome de Gilbert

sndrome de Crigler-Najjar TIPO I

Ausencia completa de la actividad de la glucuronosiltransferasa de UDP Incapaces de conjugar bilirrubina

Extraordinariamente muy raro Propio de recin nacidos No eliminan bilirrubina Ictericia intensa: bilirrubina srica >20mg/dL Produce lesiones neurolgicas Muerte en lactancia o infancia

sndrome de Crigler-Najjar TIPO II

Reduccin en la actividad de la glucuronosiltransferasa de UDP

Algo mas frecuente que el tipo I Los pacientes llegan a la edad adulta Bilirrubina srica entre 6 y 25mg/dL La actividad enzimtica puede potenciarse usando fenobarbital Las pruebas hepticas y la biopsia heptica es normal.

ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

a) Alteracin en la excrecin intraheptica por trastornos hereditarios:

Sndrome de Dubin-Johnson Sndrome de Rotor

Sndrome de Dubin-Johnson
Ausencia en la expresin del transportador de aniones orgnicos multiespecfico de la membrana canalicular (MRP2).

Desorden raro autosmico recesivo El paciente est usualmente asintomtico Puede haber una leve hepatoesplenomegalia Presenta un curso benigno con buen pronstico Con hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/ dL pero en ocasiones, hasta 25 mg/dL. En el laboratorio hay bilirrubinuria, enzimas hepticas normales y en orina presencia de coproporfirina I

Sndrome de Rotor
Desorden autosmico recesivo Clnicamente similar pero menos frecuente que el sndrome de Dubin-Johnson Hay bilirrubinuria, enzimas hepticas normales y una Bilirrubina usualmente menor a 7 mg/dL.

La diferencia con el sndrome de Dubin-Johnson es que en ste no hay pigmentacin negra en la biopsia heptica, y que en la colecistografa hay buena captacin de la vescula biliar

 El paciente con ictericia plantea un desafo diagnstico interesante y trascendente. El cuadro clnico va a depender de la causa de la ictericia por lo tanto para hacer un buen diagnstico se debe obtener una buena historia clnica y examen fsico. En la actualidad es posible realizar el diagnstico etiolgico de certeza en ms del 90% de los casos. Para ello es necesario relacionar: a) los datos obtenidos por la anamnesis; b) el examen fsico; c) los exmenes de laboratorio d) los mtodos por imgenes no invasivos(ecografa) e) los estudios invasivos y endoscpicos.

EXMENES DE LABORATORIO

Exmenes de Laboratorio:
Hemograma Eritrosedimentacin Hepatograma Enzimas hepticas Transsaminasas Transaminasa glutmico-pirvitica (TGP) :ALT Transaminasa Glutmico-oxalactica (TGO):AST Fosfatasa Alcalina (FA) Gamma-glutamiltranspeptidasa (yGT) Pseudocolinesterasa Glutmico deshidrogenasa (GLDH) Lctico deshidrogenasa (LDH) Factores de coagulacin Proteinograma electrofortico

Mtodos por imgenes no invasivos:

Ecografa Tomografa computarizada Colangiorresonancia

Estudios invasivos y endscopicos:

Colangiografa transparietoheptica percutnea (CTP) Colangiografa retrgrada endoscpica (CPRE)

HEMOGRAMA
La anemia es habitual en el cirrtico

La panctopenia en los casos de hiperesplenismo

La leucocitosis con neutrofilia es un hallazgo habitual en la hepatitis alcohlica y en la coledocolitiasis complicada (p. ej., por colangits)

En la hepatitis viral suele observarse leucopenia, y otras veces sndrome mononuclesico (55% o ms de las clulas son linfomononucleares con cualquier recuento de glbulos blancos)
La eosinofilia absoluta orienta hacia alguna forma de ictericia inducida por frmacos

ERITROSEDIMENTACIN
Es normal en la mayora de las hepatitis virales

La necrosis heparocitJca la acelera

HEPATOGRAMA
Dentro del hepatograma, el dosaje de bilirrubina elevada define la existencia de ictericia

En la ictericia hemoltica, la bilirrubina rara vez excede los 5 mg/dL

En las ictericias hepatocelulares se pueden observar valores crecientes que acompaan a la evolucin clnica

En las obstructivas, la bilirrubina total tienden estabilizarse 'en meseta", aproximadamente en 30 mg/d El hallazgo de cifras superiores suscitar Ia sospecha de nsuficiencia renal asociada

ENZIMAS HEPTICAS
Transsaminasas Transaminasa glutmico-pirvitica (TGP) Transaminasa Glutmico-oxalactica (TGO) Fosfatasa Alcalina (FA) Gamma-glutamiltranspeptidasa (yGT) Pseudocolinesterasa Glutmico deshidrogenasa (GLDH) Lctico deshidrogenasa (LDH) Factores de coagulacin Proteinograma electrofortico

TRANSAMINASAS
La elevacin de TGO y TGP indica hepatonecrosis (dao hepatocelular) cuando los valores superan 10 veces los normales. Los niveles ms altos se observan en las hepatitis txicas (etanol, medicamentos) y en las virales, en las que pueden superar en 100 veces los valores de referencia En la hepatitis viral es caracterstico que los niveles de TGP sean mayores que los de TGO

Cuando la elevacin de transamnasas ocurre con una relacin inversa (ms TGO), se debe sospechar hepatitis alcohlica
En el curso de una hepatonecrosis aguda, la cada brusca de las transaminasas con elevacin persistente de las enzimas mitocondriales (GLDH) ndica una necrosis masiva del hgado (sndrome de alarma de Schmidt).

FOSFATASA ALCALINA
Aumentan cuando existe enfermedad hepatobilar (colestasis) u sea

Para precisar el origen de su elevacin, se debe comprobar adems el aumento de otra enzima de colestasis como la GammaGlutamiltranspeptidasa yGT

En el sndrome de colestasis, la FA y la yGT superan en 3-10 veces los valores normales, y alcanzan los niveles ms elevados en el cncer de cabeza del pncreas y en la colestasis intraheptica (cirrosis biliar primaria, metstasis hepticas).

PSUDOCOLINESTERASA

Indica una masa heptica funcionante, y su descenso es un marcador de insuficiencia hepatocelular

LCTICO DESHIDROGENASA
Francamente elevada en un paciente ictrico sugiere hemolisis debe ser complementada con otros marcadores de hemolisis GT

La LDH tambin aumenta en las hepatitis txicas

FACTORES DE COAGULACIN
En las enfermedades hepatobiliares disminuyen los niveles plasmticos de varios factores de la coagulacin, como el V y los Kdependiemes (II, VIl, IX y X)

Paciente ictrico con hipoprotrombinemia (tiempo de Quick prolongado)

Prueba de Koller

PROTEINOGRAMA
Albmina (sus niveles disminuyen como expresin del deterioro de la masa heptica funcionante

La existencia de necrosis hepatoctica por el aumento de la alfa2globulinemia

ENFOQUE DEL ESTUDIO DE LAS ICTERICIAS.

HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA.

HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA.

HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA.
ICTERICIA
ELEVADAS
EVALUACIN CLNICA

HIPERBILIRRUBINEMIA PREDOMINANTEMENTE CONJUGADA

VALORACIN DE LAS ENZIMAS HEPTICAS EN FUNCIN DE LA PRESENTACIN CLNICA CONSIDERAR SEPSIS RECURERENTE SNDROME DE ROTOR O DE DUBIN JOHNSON

NORMALES
SOSPECHA DE OBSTRUCCIN BILIAR (FOSFATASA ALCALINA ELEVADA)

SOSPECHA DE TRASTORNO HEPATOCELULAR (TGP Y TGO ELEVADAS)

V. BILIARES NO DILATADAS

ECOGRAFA Y TAC V.BILIARES DILATADAS CONSIDERAR HEPATITIS INFECCIOSA, TXICA O METABLICA

BIOPSIA HEPTICA
COLESTASIS INTRAHEPTICA

CPRE
TRATAMIENTO ENDOSCPICO O QUIRRGICO
COLESTASIS EXTRAHEPTICAS

VALORAR BIOPSIA HEPTICA

HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA.
ICTERICIA
HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA

ANEMIA SI ENFOQUE GENERAL DEL PACIENTE CON ANEMIA HEMOLTICA SI

NO PRUEBA CON FENOBARBITAL

MEJORA NO

CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS DIAGNSTICO HEMATOLGICO DEFINITIVO

SNDROME DE CRIGLER-NAJJAR

SNDROME GILBERT