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CASO CLINICO PRIMERA ROTACION CESFAM, BOCA SUR ,SAN PEDRO DE LA PAZ

Nombre: Camila Vigueras Dupr Profesor Tutor: Flga. Ana Sofa Izaurieta Fecha: 16 de Mayo de 2012

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE


Nombre: Rosa Villablanca Carrasco Rut/Ficha: 3.094.838 - 6 Fecha de nacimiento: 12 de Septiembre de 1921 Edad: 90 aos Lateralidad: Diestra Escolaridad: Bsica incompleta Estado civil: casada, Viuda Ocupacin: Asesora del hogar, duea de casa, feriante Direccin: Pasaje 1 #137, Boca Sur Sector: 3 Telfono: 81280487 (Hija: Uberlinda Morales) Fecha de evaluacin: 02.03.12 a 04.04.12

DESCRIPCIN DEL PACIENTE


ANTECEDENTES PERSONALES:
La paciente vive con su hija Uberlinda y su nieto, tiene

10 hijos que constantemente la visitan y es viuda, ya que su marido falleci por trombosis. La paciente present un Accidente Cerebro Vascular hace ms de 10 aos. Actualmente es dependiente y no se levanta de su cama. Previamente a su ACV era una persona muy alegre y cariosa con su ncleo familiar. Destaca que a pesar de solo asisitir durante los primeros aos al sistema escolar, se desempeaba de muy buena forma en sus tareas. La paciente trabaj como asesora del hogar durante algunos aos, luego fue duea de casa y se dedic paralelamente al campo, lo cual fue sustento

DESCRIPCIN DEL PACIENTE


ANTECEDENTES MRBIDOS
La

paciente presenta HTA, Diabetes, Pie Diabtico y un problema no especificado al corazn. Al momento de la evaluacin cursa con cuadro respiratorio agudo. Se encuentra bajo medicacin: Antibiticos, Enalapril, Atorvastatina, Digoxinay Aspirina La paciente se encuentra postrada en su cama, ya que le amputaron una de sus piernas.

ANTECEDENTES CLNICOS PREVIOS

ANTECEDENTES DE OTROS PROFESIONALES


-Neurlogo: ACV, sin mayores antecedentes -Mdico Cirujano: Neumonia en evolucin. -Enfermera: Escaras en la parte superior de la

espalda.

ORIGEN DEL CUADRO


Cuadro con ms de 10 aos de evolucin.
Repentino, con una baja temperatura corporal,

confundido con resfro, con compromiso de conciencia. Al da siguiente es llevada al consultorio ms cercano dnde se consigna una ACV y es dada de alta. Actualmente su estado emocional es bueno, es cooperadora y presenta una actitud positiva. Su comunicacin es funcional y su hija informa que le cuesta comer, aunque presenta signos de deterioro cognitivo.

EVALUACIN FONOAUDIOLGICA
INSTRUMENTOS UTILIZADOS:
Observacin clnica Anamnesis para pacientes neurolgicos Mini Protocolo para pacientes Afsicos (RAGV,

1999) Mini Mental State Examination de Folstein (MMSE) Pauta de evaluacin de OFAs Anamnesis de trastornos de la deglucin Protocolo de evaluacin de la deglucin (Martnez y Herrera 2007)

DESCRIPCIN DE RESULTADOS DE LA EVALUACIN


HABILIDADES NEUROPSICOLGICAS
m. de trabajo conservada, observada en tareas de recuerdo diferido, n y palabras, repeticin inmediata y retencin de oraciones de corta metra.
Alterada

Memoria

Orientacin

Atencin

Desempeo levemente afectado en tareas e intrucciones entregadas, sin alteraciones en control inhibitorio (autocontrol).

Habilidades visuoespaciales y F. Ejecutiva

Influenciadas por baja escolaridad. Falla en tareas como copia del cubo, aunque en tareas que impican planificacin sin mayores problemas.

DESCRIPCIN DE RESULTADOS DE LA EVALUACIN


LENGUAJE
L. Expresivo: Evaluado en base a preguntas y la

descripcin de la Lmina 1 del Test de Boston. La paciente presenta un discurso oral poco fluente, esto se debe a la edad y el deterioro cognitivo que presenta, al igual que el cuadro respiratorio con el que cursa. No presenta parafasias, neologismos, paragrfias, circunloquios, etc. L. Automtico: No presenta problemas, dice todos los das de la semana al igual que los nmeros del 1 al 10. Repeticin: se evala con 5 estmulos ; auto, silla, televisin, lpiz y dinero. Se observa una buena capacidad para repetir palabras aisladas y frases mas largas, por lo que impresiona una buena memoria de trabajo.

DESCRIPCIN DE RESULTADOS DE LA EVALUACIN


LENGUAJE
Comprensin: Sigue rdenes simples y seriadas (de

3 elementos), sin evidenciar errores de ningn tipo tanto en reconocimiento auditivo o en el Token Test. Escritura y Lectura: estos tems no fueron evaluados, esto producto a la baja escolaridad de la paciente. Clculo: Al evaluar clculo destaca una habilidad conservada exclusivamente para sumas de dgito directo, muy bsicas, no consiguiendo resta, multiplicacin ni divisin simple. Cabe destacar que la hija refiere poca habilidad pre mrbida para esta tarea, adems del antecedente de baja escolaridad previamente mencionado como un factor relevante a considerar. Pantomima: la paciente realiza acciones de 2 de los

DESCRIPCIN DE RESULTADOS DE LA EVALUACIN


RGANOS FONOARTICULATORIOS
Se realiza una detallada evaluacin en dnde

podemos destacar; praxias linguales y labiales sin mayores complicaciones, s debemos resaltar que algunas praxias bucolinguofaciales como; inflar mejillas, protrusin y vibracin labial no alcanzan la fuerza o ejecucin adecuada, esto se debe a que la paciente no presenta piezas dentarias ni prtesis que ayuden a el fortalecimiento de la musculatura facial.. Tambin hay un aumento en la secrecin salival.

DESCRIPCIN DE RESULTADOS DE LA EVALUACIN


DEGLUCIN
La hija nos entrega informacin relevante de la deglucin de la paciente; al tragar se atora con facilidad, la posicin en la que come es de aproximadamente 45 grados y ltimamente ha presentado 3 cuadros con compromiso respiratorios graves. Las comidas son ingeridas con diferentes consistencias con lapsus de 4 a 5 horas entre cada una, con una duracin de 10 a 20 minutos. Actualmente su alimentacin es de todo tipo de consistencias y la leche y lquidos los toma con mamadera, ya que la hija dice que es ms fcil y quita menos tiempo. La paciente se encuentra en riesgo nutricional con una puntuacin de 6 con el cuestionario de preguntas de Brocker.
La deglucin es evaluada mediante alimentos lquidos, semislidos y slidos, los resultados obtenidos nos indican que:

DESCRIPCIN DE RESULTADOS DE LA EVALUACIN


ETAPAS DE LA DEGLUCIN: FASE PREPARATORIA ORAL: OBSERVACIONES:
No presenta anomalas, sin embargo la ausencia de piezas dentarias o prtesis altera la fuerza y tono muscular facial. Es capaz de extraer la comida que se le da de la cuchara sin complicaciones. Presenta algunas alteraciones como, quedan algunos residuos de alimentos luego de deglutir, la posicin de la vula, praxias y continencia de alimentos tienen un desempeo adecuado. Alterada, reflejo de arcada y deglutorio retrasados. Elevacin laringea insuficiente, al ingerir lquidos necesita mas de 1 deglucin, tose y hay voz hmeda. Por los cuadros recurrentes de enfermedad respiratoria y actualmente el de pulmona o neumona, se infiere que ocurren micro aspiraciones.

FASE ORAL:

FASE FARINGEA:

HIPOTESIS DIAGNSTICA
DISFAGIA NEUROGNICA OROGAFARNGEA

MODERADA DETERIORO COGNITIVO GRAVE


A partir del criterio clnico, adems de los resultados de las

pruebas formales aplicadas, y considerando que las principales dificultades de la paciente se encuentran a nivel cognitivo y habilidades neuropsicolgicas se concluye que presenta un cuadro de Deterioro Cognitivo Grave, teniendo siempre en consideracin el factor escolaridad, que para esta paciente juega un rol muy relevante. Adems, mediante la evaluacin realizada es posible evidenciar que hay Disfagia Neurognica Orofarngea Moderada, ya que hay una alteracin en la fase farngea, especficamente un retraso en el reflejo y un enlentecimiento en la elevacin de la laringe al momento de deglutir. Este sntoma expresa la existencia de una

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Disfgia Neurognica Orofaringea Trastorno para deglutir aliemntos slidos, semislidos y/o liquidos en cualquiera de las 4 etapas. Disfagia Mecnica Apraxia de la deglucin

Compromiso Prdida o cambio en la Alteracin de la deglucin neuromuscular secundario estructura de los voluntaria por afeccin de a un dao neurolgico componentes anatmicos la programacin ACV, TEC, Tu, Infecciones, Enfermedades nutricionales y metablicas, Degenerativas, etc. Alteraciones antomofuncionales o secuelas postquirrgicas de las estructuras Dificultad, imposibilidad o retraso en iniciar la fase oral.

DETERIORO COGNITIVO GRAVE/DEMENCIA MODERADAMENTE GRAVE (GDS 6)

ALZHEIMER

DEMENCIA VASCULAR

Distingue a personas conocidas y desconocidas


Incontinencia urinaria Desorientacin temporoespacial Fuerte alteracin del ritmo diurno

= =

= =

Completamente = = dependientes Fuente: Reisberg B y cols. (1982). Modificada por Trraga L. (1999).

DETERIORO COGNITIVO GRAVE/DEMENCIA MODERADAMENTE GRAVE (GDS 6)

ALZHEIMER

DEMENCIA VASCULAR

Olvida ocasionalmente los Prdida de memoria total nombres de familiares mas cercanos
Recuerda algunos eventos, pero es poco preciso Dificultad en contar hacia delante y hacia atrs (10) Requiere asistencia en AVD Perdida de capacidad Asistencia para todas las AVD

Olvido de detalles de hechos actuales


Olvida hechos o eventos propios Dificultad generalizada al leer y escribir Dificutad en tareas bsicas como cocinar o escoger ropa, manejar. Delirios, depresin o problemas de conducta, animo diferente lenguaje depender

Abulia cognitiva (fuerza de Apata, agotamiento, voluntad, intencionalidad) agresividad Lenguaje levemente conservado Perdida de expresividad verbal

CRITERIOS DE JERARQUIZACIN
MODELO: COGNITIVO Y CLINICO MODALIDAD: GLOBAL CRITERIO: SINTOMATOLGICO METODO: FORMAL

ESTRUCTURA: CRECIENTE

PROGRAMACIN TERAPUTICA

OBJETIVOS GENERALES

Que la paciente logre mejorar la deglucin que le permita satisfacer sus necesidades bsicas, segn su grado de severidad. 2. Que la paciente logre satisfacer sus necesidades comunicativas en su medio familiar y social, en relacin a las secuelas del dao neurolgico.
1.

OBJETIVOS ESPECFICOS
1.1. Potenciar y estimular la sensibilidad a nivel
orofacial implicada en la deglucin. 1.2. Reactivar a nivel orofacial la musculatura implicada en la deglucin 1.3. Realizar maniobras compensatorias de modo que la paciente tenga una deglucin adecuada.
2.1. Intervenir en procesos cognitivos bsicos necesarios para llevar a cabo el procesamiento de la informacin (Orientacin temporoespacial, atencin, memoria, recuperacin)

OBJETIVOS OPERACIONALES
1.1.1. Que la paciente logre una mayor sensibilidad intraoral que le permita eliminar residuos el 50% de las veces mediante estrategias de incremento sensorial 1.1.2. Que la paciente logre una mayor sensibilidad intraoral que le permita eliminar residuos el 70% de las veces mediante estrategias de incremento sensorial

1.2.1. Que la paciente logre fortalecer musculos labiales incrementando el rango de sus movimientos mediante praxias neuromusculares de forma aislada 1.2.2. Que la paciente logre fortalecer musculos labiales incrementando la fuerza mediante praxias neuromusculares de forma aislada 1.2.3 Que la paciente logre fortalecer musculos labiales

1.2.4. Que la paciente logre fortalecer musculos linguales incrementando el rango de sus movimientos mediante praxias neuromusculares de forma aislada 1.2.5. Que la paciente logre fortalecer musculos linguales incrementando la fuerza mediante praxias neuromusculares de forma aislada 1.2.6. Que la paciente logre fortalecer musculos linguales incrementando la tonicidad mediante praxias neuromusculares de forma aislada 1.2.7. Que la paciente logre fortalecer musculos faciales incrementando el rango de sus movimientos mediante praxias neuromusculares de forma aislada 1.2.8. Que la paciente logre fortalecer musculos faciales incrementando la fuerza mediante praxias neuromusculares de forma aislada 1.2.9. Que la paciente logre fortalecer musculos faciales incrementando la tonicidad mediante praxias

OBJETIVOS OPERACIONALES
1.3.1. Que la paciente se posicione en 90 cada vez que coma 1.3.2. Que la paciente logre realizar cambio de postura Chin Down cada vez que degluta con apoyo visual el 50% de las veces con consistencia semislida y slida 1.3.3. Que la paciente logre realizar cambio de postura Chin Down cada vez que degluta sin apoyo visual el 50% de las veces con consistencia semislida y slida 1.3.4. Que la paciente logre realizar cambio de postura Chin Down cada vez que degluta con apoyo visual el 70% de las veces con consistencia

OBJETIVOS OPERACIONALES
2.1.1. Que la paciente se oriente

temporoespacialmente mediante ayuda externa como calendarios 2.1.2. Que la paciente se oriente temporoespacialmente mediante ayuda externa 2.1.3. Que la paciente atienda los estimulos y preguntas que se le hacen con ayuda visual 2.1.4. Que la paciente recuerde informacin biogrfica con ayuda externa 2.1.5. Que la paciente recuerde informacin biogrfica de manera espontnea