HOSPITAL GENERAL DE TUXTEPEC

DR. JESUS PAZ JIMENEZ R1 MA

SIRPA

DEFINICION

SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA PULMONAR AGUDA

TERMINO QUE SUSTITUYE AL DE DISTERES RESPIRATORIODEL ADULTO SIRA SDRA

RELACIONADO COMO UN COMPOENTE DE EL SIRS

REV. CUBANA DE MED. INTENSIVA 2008 15 -51.

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Edema pulmonar no cardiognico y falla respiratoria en pacientes con enfermedades crticas

El diagnstico es clnico definido establecido por el desarrollo de infiltrados bilaterales pulmonares con severa hipoxemia

SIRPA
Las formas ms severas de insuficiencia respiratoria aguda tales como lesin pulmonar aguda (ALI) y distres respiratoria agudo (ARDS)

Una incidencia en EU de 78.9 y 58.7, casos por c/100000 personas al ao, respectivamente

La mortalidad de ALI/ARDS de 2000 a 2009 fue de 44.0% [ IC 95% 40.147.5] en estudios observacionales y 36.2% (95% IC 32.140.5) en estudios controlados

Current Opinion in Critical Care 2010, 16:17

SIRPA
La mortalidad en la UCI de los pacientes con LPA /SDRA fue de 38,9%, frente al 15,6% de los pacientes sin LPA o SDRA. La mortalidad en la UCI en pacientes con SDRA fue de 42,2%. Los que no sobrevivieron de SDRA / LPA eran mayores 65 aos [rango, 51-73 aos] vs 61 aos [rango, 43-72 aos] p 0,036) y ms mujeres (52,9% vs 34,7%) que los sobrevivientes. En general las tasas de infeccin fueron similares (74,5% vs 72,0%) aunque el shock sptico fue ms frecuente en fallecidos (P 55,6% vs 32,2%)

El grado de hipoxemia fue importante para predecir la mortalidad

N Engl J Med 2005;353:1685-93

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FACTORES DE RIESGO

I- Sepsis: definida como infeccin bacteriana severa, con los hallazgos a y b (ambos inclusive): a.- Fiebre > 38 grados centgrados. b.- Leucocitosis (> 12 000 cel/mm3 o > 20 % PMN inmaduros).

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FACTORES DE RIESGO

c.- Adems por lo menos, uno de los siguientes criterios: 1.- Hemocultivos positivos. 2.- Infeccin sistmica sospechada o comprobada. 3.- Presencia de pus en una cavidad biolgica. 4.- Hipotensin inexplicada (TAS < 80 mm de Hg). 5.- Resistencia Vascular Sistmica 6.- Acidosis metablica inexplicada.

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FACTORES DE RIESGO

. II.- Pancreatitis aguda grave. III.- Politransfusin (> 10 o ms Unidades de sangre o glbulos/24 hrs). IV.- Broncoaspiracin de contenido gstrico. V.- Politraumatizado grave. VI.- Traumatismo torcico con contusin pulmonar. VII.- Fracturas mltiples: a.- Pelvis inestable (requiriendo > 6 Unidades de sangre o Glbulos). b.- Dos o ms huesos largos (Fmur, hmero o tibia). c.- Pelvis ms 1 o ms huesos largos.

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VIII.- Quemaduras extensas. IX.- Inhalacin de gases txicos. X.- Circulacin extracorprea. XI.- Ahogamiento incompleto con broncoaspiracin de lquidos. XII.- Alcoholismo crnico. XIII.- Agentes citotxicos como bleomicina, busulfn o tratamiento radiante.

FACTORES DE RIESGO MAS RELEVANTES

L a sepsis grave (40%) Traumatismos mltiples Quemaduras Extensas

Los sntomas puede variar en un plazo que vara desde 4 horas hasta varios das

Ann Intern Med. 2004;141:460-470

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En 1994, la Conferencia de Consenso AmericanoEuropea divide los mecanismos patognicos del SIRPA en:
I. Mecanismo directo (primario o pulmonar) De forma directa afecta el parnquima pulmonar

II. Mecanismo indirecto (secundario o extrapulmonar):

Dao pulmonar 2ario a la RIS, que de forma indirecta, afecta las estructuras de la membrana alveolo-capilar

Ann Intern Med. 2004;141:460-470.

Annals of Internal, 141:6,2004

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PATOLOGA

Anomalas implicadas en los componentes estructurales

Membranas alveolo capilares

Arteriolas pulmonares

Vas areas distales

Edema pulmonar severo

Aumento de la permeabilidad del endotelio capilar y de la barrera epitelial alveolar.

Se incrementa la resistencia vascular pulmonar como consecuencia de fenmenos tromboemblicos y vasoconstriccin refleja

necrosis celular e inflamacin y fibrosis

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FASE EXUDATIVA

Dantzker Scharf Cuidados Intensivos cardiopulmonares 1999

SIRPA
FASE EXUDATIVA

Dantzker Scharf Cuidados Intensivos cardiopulmonares

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FASE PROLIFERATIVA

N Engl J Med May (4) 2000

SIRPA
FASE FIBRTICA

N Engl J Med May (4) 2000

SIRPA
Fisiopatologa

N Engl J Med May (4) 2000

N Engl J Med May (4) 2000

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CUADRO CLNICO Aumenta Hipoxemia Aumenta la fraccin de corto circuito Disminuye la distendibilidad pulmonar Aumenta el espacio Muerto

Ann Intern Med. 2004;141:460-470

SIRA
Conferencia de Consenso Americano-Europea, la cual enuncia como criterios diagnsticos: a.Oxigenacin anormal caracterizada por una relacin pO2 /FiO2 entre 300-200 para el IPA y menor de 200 en el ARDS. b. Opacidad bilateral en las radiografas de trax compatible con edema pulmonar

c. Presin de oclusin en la arteria pulmonar menor de 18 mm Hg o ausencia de evidencias de hipertensin en la aurcula izquierda carcter persistente y progresivo de la hipoxemia N Engl J Med 2007;357:1113-20

SIRA
IMAGENOLOGA: Rx de Trax. Microopacidad con aire perialveolar, con imagen reticular Silueta cardiaca Normal

SIRA
TAC de Trax. -Lesiones radiolgicas no homogneas -Predominan en parte de declive

TRATAMIENTO

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Fase Inicial Estabilizacin de la Hipoxemia Oxigenoterapia con mascarilla facial Ventilacin con presin positiva invasiva, mtodos alternos? Estabilizacin del evento desencadenante del SDRA Terapia de Soporte Monitoreo hemodinmico Reanimacin lquida juiciosa Uso de inotrpicos y vasoactivos

SIRA
Presin positiva: reclutamiento alveolar es efectivo en los estadios iniciales
Corticoesteroides????? En las etapas iniciales es necesario tx con PEEP alto y una vez que se logre la estabilidad es necesario restringir el aporte de lquidos y hay que administrar diurticos con cautela

SIRA

SIRA

N Eng J Med 357;11;2010