Traumatismo Oculares mas frecuentes en Urgencias

Barrios Cynthia, Espinola Francisco, Paiva Fabiola & Vera Nolia

9NO SEMESTRE..2013

centros de atencin primaria como especializados. En la mayora de los casos son traumatismos banales que slo afectan las cubiertas protectoras del ojo; Otras ocasiones, pueden provocar secuelas de extrema gravedad, siendo la primera causa de ceguera unilateral en el mundo Ms frecuentes en varones que en mujeres, y se presentan normalmente en la edad adulta, aunque los nios no estn exentos de riesgo. El segmento anterior se lesiona de forma aislada en ms de la mitad de los casos, siendo raras las lesiones aisladas del polo posterior.

Motivo de urgencia muy frecuente tanto en los

La agudeza visual: sntoma clave y su disminucin indica gravedad. Ms del 40 % de los pacientes refieren intensa prdida de agudeza visual (menos de 20/200). Exploracin oftalmolgica: realizar con sumo cuidado hasta descartar herida penetrante del globo ocular para no agravar el cuadro clnico. Al abrir los prpados para explorar el ojo hay que apoyarse sobre el reborde orbitario, evitando ejercer presin sobre el globo ocular. En caso de perforacin ocular no debe aplicarse medicacin tpica alguna. Tras descartar una herida penetrante ocular puede instilarse anestsico tpico para facilitar la exploracin del segmento anterior.

TRAUMATISMOS QUMICOS

Las lesiones qumicas y trmicas representan aproximadamente el 15 % de los accidentes oculares. Las quemaduras oculares graves, aunque poco frecuentes, pueden tener consecuencias catastrficas y en casi el 30 % afectan a ambos ojos. Las causas: variadas, frecuentemente accidentes laborales y domsticos. El efecto nocivo: depende de la naturaleza y el tipo de sustancia y del tiempo de contacto.

La isquemia del limbo marca clnicamente el alcance y la gravedad de la causticacin. La isquemia perilmbica se detecta por la interrupcin de los vasos sanguneos conjuntivales y episclerales.

SNTOMAS Dolor: desde sensacin de cuerpo extrao hasta dolor importante. Blefarospasmo. Disminucin de la agudeza visual.

SIGNOS:

Dependen del grado de afectacin ocular:

Grado I: hiperemia conjuntival y defectos del epitelio corneal, sin lesiones profundas del globo ocular

Grado II: hiperemia y quemosis conjuntival con isquemia parcial del limbo sclerocorneal

Grado III: isquemia que afecta ms de la mitad del limbo esclerocorneal. Puede observarse opacidad corneal

Grado IV: necrosis conjuntival extensa que deja ver la esclera blanca, avascular, con aspecto en porcelana. Las lesiones isqumicas superan el 75 % de la circunferencia lmbica. Opacidad corneal muy evidente

Lavado ocular urgente con abundante solucin salina balanceada, suero fisiolgico o agua corriente. Limpieza mecnica (con gasa) de los restos slidos que puedan permanecer en contacto con la conjuntiva, incluyendo los fondos de saco conjuntivales superior e inferior. Colirio ciclopljico y pomada antibitica. Acetazolamida en caso de aumento de la presin intraocular, que debe controlarse sobre todo en las quemaduras por lcali. Se recomienda analgesia por va oral durante las primeras horas tras el traumatismo. Los corticoides tpicos pueden usarse en caso de uvetis anterior aguda en la primera semana de tratamiento, siempre que el epitelio est ntegro y que la quemadura no haya sido producida por lcali, por el riesgo de perforacin ocular. En este caso se recurrir a la corticoterapia por va oral

TRAUMATISMOS F S I C O S

El calor puede lesionar el ojo de forma directa o, ms frecuentemente, de forma indirecta, al liberarse gran cantidad de calor en las reacciones qumicas que siguen al contacto ocular con ciertas sustancias. El prpado es la estructura que ms se afecta, seguido por la crnea. Las quemaduras leves curan sin secuelas en pocos das. Sin embargo, en algunos casos pueden producirse lesiones graves que ponen en peligro la integridad funcional y esttica del ojo.

SNTOMAS Sensacin de cuerpo extrao o dolor. En ocasiones, disminucin de la agudeza visual. SIGNOS Hiperemia conjuntival o ciliar. Si la crnea est afectada, el epitelio aparecer desvitalizado, edematoso y de color blanquecino y se desprender con facilidad al contacto con una lanceta de celulosa impregnada en colirio anestsico

.DE LA QUEMADURA PALPEBRAL Lavado de la herida con solucin jabonosa. Quemaduras leves: pomada antibitica. Quemaduras de moderada intensidad: apsitos con suero salino o lubricante tras cada aplicacin de pomada antibitica y profilaxis antibitica por va oral.

.DE LA QUEMADURA CORNEAL Retirada del epitelio corneal desvitalizado y de cualquier resto de sustancia extraa. Limpieza de los fondos de saco conjuntivales. Colirio antibitico y ciclopljico y vendaje compresivo durante 24 horas. Se recomienda analgesia por va oral durante las primeras horas tras el traumatismo. Al retirar el vendaje compresivo se mantendr tratamiento con colirio antibitico.

QUERATITIS ACTNICA O FOTOELCTRICA Lesin corneal producida por efecto directo de la radiacin ultravioleta sobre la crnea. Habitualmente bilateral.

La lesin retiniana por luz solar excesiva : en individuos que observan detenidamente eclipses de sol o en casos de drogadiccin con alucingenos. La exposicin accidental a ciertos lseres de uso domstico, como los punteros lser, no suele causar lesin retiniana, aunque tericamente es posible producir fotocoagulacin retiniana en un ojo con perfecta transparencia de medios (nios) que permanezca mirando fijamente la luz de un puntero lser durante ms de 10 segundos.

SNTOMAS Disminucin de la agudeza visual. Escotoma central. SIGNOS Lesin retiniana central, pequea, redondeada, de bordes ntidos y color amarillento o blanquecino

TRATAMIENTO No requiere. La agudeza visual se recupera casi completamente en los meses siguientes a la exposicin solar.

TRAUMATISMOS CERRADOS

Un traumatismo inciso o contuso

Hematoma y equimosis palpebral

Hematoma orbitario y retrobulbar

SNTOMAS Puede ser asintomtico o existir: Dolor y disminucin de la agudeza visual. Disminucin de la visin cromtica.

SNTOMAS Cuando se presentan de forma aislada son asintomticos.

SIGNOS Equimosis: extravasaciones hemticas en el interior de los tejidos, de mayor tamao que las petequias, de color azul o prpura y que no elevan la piel. Hematoma: acumulacin de sangre, de color oscuro y que eleva la piel

SIGNOS Hemorragia subconjuntival sin lmite posterior definido - Proptosis con dificultad a la retropulsin. Motilidad extrnseca: puede haber restriccin de la motilidad en todas las posiciones de la mirada. Puede estar elevada la presin intraocular (PIO).
TRATAMIENTO Si la PIO est elevada o hay afectacin glaucomatosa previa debe iniciarse tratamiento hipotensor tpico o sistmico. Si no se controla la PIO o avanza el cuadro, se recurrir a la cantotoma y la cantlisis lateral

TRATAMIENTO No requieren tratamiento. No producen secuelas

Laceracin y arrancamiento palpebral

Los traumatismos incisos pueden producir laceracin palpebral de grosor total o parcial, con afectacin del borde libre o sin ella, as como arrancamiento palpebral con prdida de sustancia
TRATAMIENTO Sutura por planos con reconstruccin del borde libre si est afectado.

Seccin canalicular

Su diagnstico se establece mediante la exploracin meticulosa de la zona, pero si existen dudas se puede inyectar colorante a travs de los puntos lagrimales (fluorescena diluida, azul de metileno, etc.), lo que permite comprobar si se produce salida, o no, del colorante por la herida.

TRATAMIENTO Debe repararse quirrgicamente, tanto si afecta el canalculo superior como el inferior o ambos, y si es posible antes de las primeras 24-48 horas. Habitualmente se realiza bajo anestesia general y debe colocarse un tutor para mantener la permeabilidad de la va lagrimal, que se mantendr de 3 a 6 meses

Traumatismos de fuerte intensidad que incidan sobre el macizo facial: fracturas faciales asociadas a fracturas del reborde y la pared orbitarios. Los traumatismos producidos por objetos contundentes : aumento de presin brusca en la cavidad orbitaria y rompen de forma secundaria las paredes de la rbita. La pared ms dbil de la rbita es la inferior, seguida de la interna. Las fracturas de la pared medial: se asocian en general a fracturas del suelo orbitario. La pared externa y el techo de la rbita son muy resistentes y slo se fracturan en traumatismos muy intensos

SNTOMAS Diplopa: por atrapamiento de un msculo recto o del tejido periocular que contacta con la pared afectada; en los casos de fractura de suelo orbitario aparece diplopa vertical. Es un sntoma muy frecuente y en algunos casos persiste incluso tras el tratamiento quirrgico.
SIGNOS Enoftalmos: aunque rara vez aparece antes de 10 das, debido a que el sangrado y la inflamacin lo enmascaran. Enfisema subcutneo: es muy sugestivo de lesin en la pared medial de la rbita Anestesia nerviosa infraorbitaria: en la fractura del suelo orbitario. En caso de atrapamiento muscular en la fractura, hay restriccin de la motilidad con prueba de duccin forzada positiva. La restriccin en la elevacin es tpica de las fracturas del suelo de la rbita

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Si se sospecha una fractura orbitaria, se requieren pruebas de imagen para verificarla. Debe realizarse una tomografa computarizada de la rbita con cortes de 1 mm.

HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL

SNTOMAS Es asintomtica, pero si es muy abundante puede haber sensacin de cuerpo extrao.

SIGNOS Extravasacin de sangre al espacio subconjuntival

No requiere tratamiento.

HIFEMA

SNTOMAS Disminucin importante de la agudeza visual. Dolor.

SIGNOS Sangre en suspensin en la cmara anterior en un nivel inferior o formacin de un cogulo sanguneo, excepto que el paciente haya permanecido largo tiempo tumbado sobre uno de sus costados. Debe descartarse una lesin del segmento posterior mediante un examen de fondo de ojo o, si ste no es suficiente, una ecograffa ocular en modo B.

TRATAMIENTO Est dirigido a evitar las dos complicaciones precoces ms graves: el resangrado y la tincin hemtica de la cornea.

SUBLUXACIN DEL CRISTALINO

Debido a una rotura parcial de las fibras zonulares, manteniendo parte de ellas la sujecin del cristalino, por lo que ste se mantiene a nivel pupilar.

SNTOMAS Diplopa monocular. Deslumbramiento. SIGNOS Desplazamiento del cristalino, ms evidente en midriasis Puede producirse prolapso vtreo a travs de la pupila hacia la cmara anterior
SNTOMAS Disminucin de la agudeza visual En ocasiones, si el cristalino se mantiene en el eje papilar, puede producirse diplopa monocular

LUXACIN DEL CRISTALINO

Debido a rotura de todas las fibras de la znula, con desplazamiento del cristalino.

HEMOVTREO Y DESGARRO RETINIANO

SNTOMAS Prdida de la agudeza visual o percepcin de manchas oscuras en caso de hemorragia vtrea.

Signos: Si la hemorragia es intensa dar lugar a prdida del fulgor pupilar, y los detalles del fondo de ojo se harn imperceptibles

ESTALLIDO OCULAR

En traumatismos de gran intensidad, sobre todo en los producidos por objetos de menor dimetro que el reborde orbitario, puede producirse la rotura del globo ocular. En ojos con enfermedades o cicatrices previas que debiliten las paredes del globo ocular, traumatismos de intensidad moderada tambin pueden producir un estallido: frecuentes en ojos operados de cataratas

Debe intentarse la reconstruccin del globo. Sin embargo, en estos ojos, debido a la hipotona y la lesin de los vasos coroideos, es frecuente que se produzca una hemorragia supracoroidea expulsiva con salida masiva del contenido intraocular. En estos casos, la nica opcin suele ser la evisceracin.

HERIDAS NO PENETRANTES
ABRASIN CORNEAL

SNTOMAS Dolor intenso. Lagrimeo. Fotofobia y blefarospasmo. SIGNOS Hiperemia conjuntival. Defecto epitelial con tincin de fluorescena positiva Posible edema palpebral.

TRATAMIENTO

Evertir siempre el prpado superior, para descartar la presencia de un cuerpo extrao subtarsal. Colirios ciclopljico y antibitico. Vendaje compresivo durante 24 horas. En erosiones inferiores a 3 mm de tamao, no se requiere oclusin y es suficiente con colirios antibitico y antiinflamatorio.

Laceracin lamelar corneal

La crnea es la cubierta ocular que ms laceraciones lamelares sufre. SNTOMAS Dolor, aunque puede ser indolora si no conlleva prdida del epitelio corneal. Visin borrosa, aunque, si no afecta el rea central de la crnea, la visin puede ser normal. SIGNOS Laceracin corneal de espesor parcial, con integridad de las capas profundas de la estroma corneal En caso de sospecha de lesin corneal el ojo debe manipularse con sumo cuidado.

TRATAMIENTO Colirio ciclopljico. Vendaje compresivo o uso de lentes de contacto teraputicas. Colirio antibitico. Valorar la exploracin en quirfano y suturar la herida si estn afectados planos profundos corneales o hay sospecha sobre la profundidad de la lesin

HERIDAS PENETRANTES Y PERFORANTES DEL GLOBO OCULAR

La herida penetrante ocular se define como una laceracin de espesor completo de las paredes oculares, usualmente producida por un objeto puntiagudo y sin orificio de salida. En caso de heridas mltiples, cada una debe estar causada por un traumatismo distinto (por distintos objetos o por el mismo en traumatismos repetidos). Las heridas abiertas del globo ocular son potencialmente muy graves, por lo que requieren diagnstico y tratamiento inmediatos. Ocurren en mayor proporcin en varones jvenes, como accidentes fortuitos o laborales.
TRATAMIENTO Reconstruccin quirrgica urgente del globo ocular

La sensacin de cuerpo extrao o de arenilla es la molestia ms frecuente en urgencias de oftalmologa. La anamnesis es una herramienta fundamental en el diagnstico, debido a que la lesin causada por un cuerpo extrao que contacta con el ojo depender de su naturaleza, tamao y energa cintica. La radiografa simple de crneo es suficiente para descartar la existencia de un cuerpo extrao metlico intraocular u orbitario.

CUERPO EXTRAO SUBTARSAL

Consiste en materiales de todo tipo que llegan al ojo con escasa energa y que se alojan bajo el prpado superior, normalmente debidos al viento. SNTOMAS Sensacin de cuerpo extrao o de arenilla o dolor manifiesto. Fotofobia. SIGNOS Hiperemia mixta. Blefarospasmo. Lagrimeo. Cuerpo extrao situado bajo el prpado superior, visible al evertir ste Erosiones corneales: los cuerpos extraos subtarsales inducen una lesin corneal tpica consistente en mltiples lesiones corneales de forma lineal y sentido vertical con tincin de fluorescena positiva.

TRATAMIENTO Eversin del prpado superior y limpieza con gasa de la conjuntiva tarsal. Tratamiento de la abrasin corneal cuando sea necesario

CUERPO EXTRAO CORNEAL

cuerpos extraos pueden permanecer adheridos a la crnea al contactar con ella o llevan suficiente energa cintica como para penetrar superficialmente en el epitelio o estoma corneal. SNTOMAS Los mismos que en el caso anterior. SIGNOS Cuerpo extrao sobre la crnea (Si es de naturaleza metlica puede dejar un anillo de xido por infiltracin de la estroma corneal) En la mayora de los casos, el cuerpo extrao se localiza sobre el epitelio corneal y la lesin se limita a la porcin externa de la crnea, pero es muy importante valorar la profundidad de la herida y descartar una posible perforacin corneal.
TRATAMIENTO Extraccin del cuerpo extrao con aguja en lmpara de hendidura tras instilar colirio anestsico. El anillo de xido corneal se extrae con aguja o fresa oftlmica. Tratamiento de la abrasin corneal.
Ciertos

CUERPO EXTRAO INTRAOCULAR

Constituye una de las situaciones de peor pronstico en oftalmologa. El cuerpo extrao intraocular (CEIO) puede localizarse en la cmara anterior, elcristalino o, con mayor frecuencia, en el vtreo. SNTOMAS En algunos casos el nico indicio de es el antecedente de traumatismo: picar, martillear, cavar o cualquier choque de instrumentos de metal con superficies duras se consideran maniobras de alto riesgo. Cuando son sintomticos pueden producir dolor y disminucin de agudeza visual.

SIGNOS En los CEIO situados en el segmento anterior es posible su observacin directa con la lmpara de hendidura En la exploracin del fondo de ojo de los CEIO situados en el segmento posterior los signos ms frecuentes son hemorragia vtrea, lesin retiniana y observacin directa del cuerpo extrao En caso de duda pueden realizarse radiografas simples de crneo

La prueba de imagen que mejor localiza el CEIO es la tomografa computarizada Debe evitarse la resonancia magntica cuando se sospeche un CEIO metlico.

TRATAMIENTO Ingreso hospitalario. Antibioterapia intravenosa segn protocolo Colirio ciclopljico. Sutura de la puerta de entrada.

 Debe extraerse todo CEIO que cumpla alguna de las siguientes condiciones: CEIO de hierro, acero, cobre o materia vegetal. CEIO grande en el eje visual. CEIO que causa inflamacin intensa. CEIO de fcil extraccin.