Apresentao: Ana Catarina M. F. de Arajo R1 Pediatria HRAS Coordenao: Filipe Lacerda de Vasconcelos Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.

m.br Braslia, 3/6/2011

Crises convulsivas:

Manifestao neurolgica mais comum na emergncia; 1-5% dos atendimentos; 80% cessa antes do atendimento.

Risco de leso do SNC e sistmica. Protocolos de atendimento.

Casella EB, Mangia CM: Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilptico em crianas. J. Pediatr (Rio J) 1999; 75(Suppl 2):S197-206.

EPILEPSIA: condio crnica, caracterizada pela presena de crises recorrentes, na ausncia de eventos externos desencadeantes. CRISES EPILPTICAS: descarga eltrica anormal, excessiva e sncrona, de um grupamento neuronal, ocorrendo de modo espontneo ou secundrio a eventos exgenos.
Casella EB, Mangia CM: Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilptico em crianas. J. Pediatr (Rio J) 1999; 75(Suppl 2):S197-206.

CONVULSES: crises epilpticas com manifestaes motoras (reas corticais anteriores).

Crises no convulsivas: alteraes localizadas em reas posteriores do crebro, com sintomas visuais, auditivos ou exclusivamente sensitivos, assim como as ausncias.

Casella EB, Mangia CM: Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilptico em crianas. J. Pediatr (Rio J) 1999; 75(Suppl 2):S197-206.

Maior na infncia: menor limiar do crebro imaturo. 6% das crianas: pelo menos 1 crise epilptica.

Casella EB, Mangia CM: Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilptico em crianas. J. Pediatr (Rio J) 1999; 75(Suppl 2):S197-206.

Alteraes orgnicas ou funcionais do parnquima cerebral. Influenciar na deciso da teraputica.

Crises sintomticas agudas:

Processo agudo que afeta o SNC; Baixo risco de recorrncia corrigindo-se o distrbio. Leses prvias do SN: sequelas de TCE, infeces ou eventos hipxico-isqumicos. Histria familiar de epilepsia com provvel herana gentica. No h histria de convulses na ausncia de febre nem se identifica outro fator adicional. H uma doena neurolgica progressiva.
Casella EB, Mangia CM: Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilptico em crianas. J. Pediatr (Rio J) 1999; 75(Suppl 2):S197-206.

Crises sintomticas remotas:

Crises idiopticas:

Febril:

Encefalopatia progressiva:

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Liga Internacional contra a Epilepsia

critrios clnicos e eletroencefalogrficos.

Crises generalizadas:

atividade epilptica simultnea nos dois hemisfrios cerebrais, havendo obrigatoriamente a perda da conscincia.

Crises parciais:

inicia-se em um hemisfrio cerebral.

Simples: conscincia preservada. Complexa: conscincia alterada.

Casella EB, Mangia CM: Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilptico em crianas. J. Pediatr (Rio J) 1999; 75(Suppl 2):S197-206.

Tipo mais comum de convulso na infncia. 3 a 5% das crianas apresentaro antes dos 5 anos de idade (pico aos 2 anos). Fator de risco:

histria de convulso febril em parentes de 1o grau ( risco de recorrncia).

Freedman SB, Powell EC: Pediatric Seizures and Their Management in the Emergency Department. Clin Ped Emerg Med 4:195-206, 2003.

Definio: Crianas febris entre 6 meses e 5 anos de idade, sem evidncias de infeco intracraniana ou distrbio convulsivo conhecido.
Generalizada; < 15 minutos; ou Apenas 1 episdio num perodo de 24 horas. Manifestaes focais; > 15 minutos; ou Mais de 1 episdio num perodo de 24 horas.

Doenas infecciosas mais envolvidas: OMA, IVAS, sndrome viral, PNM, ITU, GECA, varicela e bronquiolites.
Freedman SB, Powell EC: Pediatric Seizures and Their Management in the Emergency Department. Clin Ped Emerg Med 4:195-206, 2003.

Puno lombar:

Persistncia de rebaixamento do nvel de conscincia ou est letrgico ou irritado; < 6 meses: avaliao mais cuidadosa.

EEG: no tem grande valor.

Neuroimagem:

Convulso focal; Achados neurolgicos focais; Histria de TCE; Persistncia de rebaixamento do nvel de conscincia.
Freedman SB, Powell EC: Pediatric Seizures and Their Management in the Emergency Department. Clin Ped Emerg Med 4:195-206, 2003.

Tratamento:

ATBterapia para o foco de infeco; Anti-epilpticos: controverso; Antipirpticos: no diminuem a recorrncia.

Fatores de risco para recorrncia:

<18 meses no momento da 1a convulso; Histria de convulso febril em parentes de 1o grau.

Freedman SB, Powell EC: Pediatric Seizures and Their Management in the Emergency Department. Clin Ped Emerg Med 4:195-206, 2003.

Corresponde a mais de 30 minutos de atividade convulsiva contnua ou 2 ou mais crises epilpticas sequenciais sem total recuperao do nvel de conscincia entre as crises.

Casella EB, Mangia CM: Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilptico em crianas. J. Pediatr (Rio J) 1999; 75(Suppl 2):S197-206.

1/3 dos casos o evento inicial da epilepsia. Outras causas: convulses febris atpicas, condies neurolgicas agudas ( meningite, encefalite, trauma, tumor), intoxicaes e condies neurolgicas degenerativas.

Freedman SB, Powell EC: Pediatric Seizures and Their Management in the Emergency Department. Clin Ped Emerg Med 4:195-206, 2003.

Neurnios capazes de desencadear uma descarga em prejuzo do sistema inibitrio GABA. Transmisso da descarga depende das sinapses excitatrias glutamatrgicas. reas de morte neuronal:

Dano preferencial aos neurnios inibitrios e seleo dos excitatrios; Reorganizao com formao de reas hiperexcitveis.

Fatores genticos.
Agertt F, Antoniuk SA, Bruck I, Santos LC: Tratamento do Estado de Mal Epilptico em Pediatria Reviso e Proposta de Protocolo. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2005; 11(4): 183-188.

Hipxia:

Prejuzo da mecnica ventilatria; salivao; secrees brnquicas; consumo de O2.

Respiratria e metablica:

Acidose:

demanda tecidual de O2 => acidose lctica.

Agertt F, Antoniuk SA, Bruck I, Santos LC: Tratamento do Estado de Mal Epilptico em Pediatria Reviso e Proposta de Protocolo. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2005; 11(4): 183-188.

Casella EB, Mangia CM: Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilptico em crianas. J. Pediatr (Rio J) 1999; 75(Suppl 2):S197-206.

Bioqumica e gasometria:

Em funo da etiologia; Pouco valor em crianas maiores (> 6 meses) e com exame neurolgico normal no perodo ps-ictal.

Exame toxicolgico. Puno lombar:

Indicado em crianas com um 1o episdio convulsivo na vigncia de febre e que tenham menos de 6 a 12 meses de idade, mesmo na ausncia de sinais menngeos; Ausncia de sinais de aumento da presso intracraniana.
Casella EB, Mangia CM: Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilptico em crianas. J. Pediatr (Rio J) 1999; 75(Suppl 2):S197-206.

Tomografia computadorizada:

TCE, convulso parcial, convulso > 15 minutos, dficits focais ps-ictais (paralisia de Todd), nvel de conscincia persistentemente alterado, distrbios hemorrgicos, malignidade ou HIV.
Atrofias, disgenesias, displasias, infartos, tumores, trauma e malformaes vasculares. Crianas < 1 ano com convulses focais; e Crianas com anormalidades neurolgicas ou dficits motores ou cognitivos inexplicados.
Casella EB, Mangia CM: Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilptico em crianas. J. Pediatr (Rio J) 1999; 75(Suppl 2):S197-206.

Ressonncia magntica:

Eletroencefalograma:

Diferencia eventos ictais e no-ictais; Tipo de convulso ou sndrome epilptica; Emergncia: crianas com persistncia do estado mental alterado aps a convulso: sndrome epilptica no-convulsiva?

Casella EB, Mangia CM: Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilptico em crianas. J. Pediatr (Rio J) 1999; 75(Suppl 2):S197-206.

Sncope; Crises de perda de flego; Distrbios do sono; Migrnea; Pseudo-convulses.

Suporte de vida A-B-C Acesso venoso / Glicemia / Exames laboratoriais / Temperatura / Tratamento de causas especficas

Diazepam:

Diazepam (Dose 1) 0,3-0,5 mg/kg/dose (P x 0,06-0,1) ml - IV ou IO Mx: 10 mg

5 min

Diazepam (Dose 2)
5 min

Diazepam (Dose 3)

Incio: < 2 min. Durao: 5 a 30 min. Vel de infuso: 1mg/min. Efeitos colaterais: depresso respiratria e hipotenso Antdoto: Flumazenil 0,2 mg/kg - IV; Perodo neonatal: encefalopatia bilirrubnica; Alta lipossolubilidade -> rpida ao no SNC.

Fenitona:

Fenitona (Ataque) 15-20 mg/kg/dose (P x 0,4) ml - IV ou IO Mx: 1000mg

Fenitona 5 mg/kg/dose - IV ou IO At 2 doses Mx: 30 mg/kg

Manuteno de uma droga anticonvulsivante com menor potencial depressor do SN; Averiguar uso prvio: risco de intoxicao; Exige diluio (SF 0,9%): risco de tromboflebite (pH alcalino); Ao: 20-40 minutos; Durao: 10-15 h; Vel de infuso: 1 mg/kg/min; Manuteno: 5 a 10 mg/kg/dia; Efeitos adversos: hipotenso e arritmias.

Fenobarbital:

Fenobarbital Ataque: 20-40 mg/kg IV ou IO (P x 0,2) ml

Preferido no perodo neonatal, crises ps-anxia e convulso febril Ao: 12 15 min Durao: 90 110 h Vel de infuso: 1 mg/Kg/min Mx: 300 400 mg/dose Manuteno: 5,0 mg/Kg/dia 12/12h Precauo: Insuficincia renal, cardaca, respiratria e heptica.

UTI + VM

1a Opo Tiopental sdico Ataque: 2-4 mg/kg/dose IV Contnuo: 0,2 mg/kg/min

2a Opo Midazolan Ataque: 0,05-0,2 mg/kg/dose IV Contnuo: 0,05-0,5 mg/kg/h

Alternativas

Lidocana Ataque: 1-2 mg/kg/dose IV Contnuo: 1-6 mg/kg/h

Anestesia inalatria Fluorano 0,5-1,5% Halotano

cido valprico:

Crises mioclnicas e de ausncia; Xarope 20 a 30 mg/kg.

Lidocana; Hidrato de cloral; Paraldedo; Topiramato.

Outras:

Freedman SB, Powell EC: Pediatric Seizures and Their Management in the Emergency Department. Clin Ped Emerg Med 4:195-206, 2003. Agertt F, Antoniuk SA, Bruck I, Santos LC: Tratamento do Estado de Mal Epilptico em Pediatria Reviso e Proposta de Protocolo. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2005; 11(4): 183-188. Casella EB, Mangia CM: Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilptico em crianas. J. Pediatr (Rio J) 1999; 75(Suppl 2):S197-206. Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Chapter 593.

Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo R. Margotto

Consultem:

Midazolam intramuscular versus diazepam endovenoso nas crises convulsivas

Joana Ceclia, Narcela Maia, Paulo R. Margotto

O midazolan pode ser usado como primeira escolha no tratamento de crises convulsivas agudas em crianas cujo acesso venoso difcil, principalmente nas crises febris

E no recm-nascido?
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Crises convulsivas no perodo neonatal Autor(es): Srgio Henrique Veiga, Paulo R. Margotto, Josileide G Castro