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PARTO PRETRMINO
DEFINICIN
Cualquier parto independiente del peso al nacer el cual ocurre antes de la semana 37
Cambios cervicales
EPIDEMIOLOGA
USA 9.5% - 12% 40-50% Inicio espontneo 25-40% Asociado a RPMOE 20-25% Indicacin obsttrica (1) 20-40% Asociado a infeccin
EPIDEMIOLOGA
Amenaza de PPT Gemelar 50% Triples 76% Cuadruples 90% Parto PP Gemelar 34% Triples 58%
EPIDEMIOLOGA
Multifactorial Mltiples FR maternos y mltiples Dx lo preceden Responsable 70-80% de las muertes neonatales 50% Secuelas neurolgicas largo plazo
60% Mortalidad perinatal y secuelas en < 1000g y < 28s
FACTORES DE RIESGO
Edad < 18 aos y > 35 aos
Baja Condicin socioeconmica
Infecciones
Corioamnionitis clnica 1-5% trmino 25% pretrmino Pielonefritis, neumona Otros estados febriles
FACTORES DE RIESGO
RCIU - RPMO
Desnutricin ( IMC <19.6) Antecedente de conizacin Bajo peso preconcepcional
FACTORES DE RIESGO
Sobredistensin uterina
Polihidramnios Gestacin mltiple: 50% gemelares
FACTORES DE RIESGO
Dispositivos intrauterinos
FACTORES DE RIESGO
Raza
Raza negra 16-18% Vs 7-9% raza blanca Raza blanca: TPP / Raza negra: RPMO
Largo plazo
S.D.R Hemorragia intraventricular Leucomalacia periventricular Enterocolitis necrotizante Displasia broncopulmonar Sepsis Ductus arterioso persistente
Parlisis cerebral
Retardo mental
INFECCIN INTRAUTERINA
Solo el 5 10 % Corioamnionitis confirmada histolgicamente tiene signos clnicos de infeccin Esta relacin cambia con la edad gestacional
< 24 semanas: 100% 33-36semanas: 10%
INFECCIN INTRAUTERINA
Crnica
Baja virulencia No corioamnionitis clnica
Organismos frecuentes Ureaplasma urealiticum Mycoplasma hominis Gardnerella vaginalis Peptostreptococco Bacteroides sp
Organismos raros
Streptococco B Escherichia coli Chlamydia Trachomatis Neisseria gonorreheae
INFECCIN INTRAUTERINA
Diagnstico Marcadores infeccin IU: 1. IL-6, IL-1, IL-8 2. Metaloproteinasas 3. Leucocitos Lquido Amnitico 4. Bacterias Lquido Amnitico o en membranas ovulares: 50% 5. FNT
Colonizacin bacteriana coriodecidual Endotoxinas - Exotoxinas Respuesta tisular fetal Feto Corion Amnios Placenta Respuesta materna
Decidua
Deshidrogenasa Crinica
Prostaglandinas
Infiltracin neutrofilos
Metaloproteasas
Actividad uterina
Acortamiento cervical
Parto Pretrmino
INFECCIN INTRAUTERINA
Sndrome Respuesta Inflamatoria Fetal
DIAGNSTICO
VALORACIN CLNICA Examen cervical
Dilatacin Borramiento / Longitud ndice Cervical: Sensibilidad 13.4% ndice Bishop: Sensibilidad 27.6%}
Actividad Uterina
Frecuencia Intensidad Sensibilidad y VPP / Falsos (+) 40% Tocodinamometra
DIAGNSTICO
CERVICOMETRA
VPN 89-100%
DIAGNSTICO
CERVICOMETRA
CERVICOMETRA
CERVICOMETRA
CERVICOMETRA
CERVICOMETRA
MARCADORES BIOQUMICOS
FIBRONECTINA >50ng/ml: Marcador disrupcin coriodecidual Ausente embarazos 20 sem al trmino Sensibilidad 90% VPN 96-99%: Parto 7-14 das VPP9-41% Infeccin intraamnitica 1.8% fibronectina (+)
Parto <1%
MARCADORES BIOQUMICOS
Interleukina 6 cervix
Invasin microbiana y riesgo RPMO
PCR sangre materna Lactoferrina cervix ICAM-1 coriodecidual -hCG cervicovaginal Estriol salival Marcadores infeccin
Glucosa Leucocitos C3 Citoquinas
Requiere Amniocentesis
PREVENCIN
1. Mejorar estilo vida de pacientes
Disminuyendo factores de riesgo Hbitos perjudiciales
PREVENCIN
17 Caproato de hidroxiprogesterona
Ampollas 250 mg Tabletas 100mg Administracin IM - Intravaginal Aplicacin semanal (IM) diaria (IV) : 24 ss 34 ss Beneficio
Mujeres con alto riesgo parto Pretrmino Longitud cervical < 15 mm semanas 20 24
No utilidad
Tocoltico Gestacin Gemelar
TRATAMIENTO
OBJETIVOS 1. 2. 3. 4. Reposo en cama Hidratacin: Utilidad no demostrada Sedacin: No evidencia Progesterona: No evidencia
TOCOLTICOS
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Preeclampsia severa Sangrado vaginal o abruptio placenta severo Corioamnionitis Muerte fetal Anomala fetal incompatible con la vida RCIU severo Madurez pulmonar conocida
TOCOLTICOS
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Ruptura de membranas Enfermedad cardiaca materna Preeclampsia moderada RCIU compensado Hipertiroidismo Anomalas fetales DM no compensada Placenta previa estable Dilatacin >5cm y/o borramiento >50%
TOCOLTICOS
AGONISTAS -ADRENRGICOS Accin en receptores 2 miometriales. Algunos 1 Posponen el parto 24-48h Orciprenalina, salbutamol, terbutalina, ritodrina
Mecanismo accin
Via adenil ciclasa Aumento del AMPc el cual inhibe las cadenas ligeras de miosina, disminuye el Ca intracelular e inhibe la actividad
TOCOLTICOS
Contraindicaciones
Cardiopata materna Arritmia materna Hipertiroidismo Diabetes mal controlada Uso de IMAO Diurticos perdedores K
TOCOLTICOS
Via Administracion Intravenosa : Terbutalina 0.01mg/min Dosis mx 0.08mg/min Subcutnea : 0.25mg c/3-4hr Oral : 2.5mg c/4-6hr IM
TOCOLTICOS
Efectos secundarios maternos
Taquicardia, ansiedad, cefalea, Flushing, palpitaciones Edema pulmonar: 4% Disnea Arritmia Hipokalemia - Hiperglicemia Isquemia cardiaca Angina - IAM Muerte
TOCOLTICOS
Efectos secundarios fetales
Hipertrofia septo cardaco Taquicardia Hipoglicemia Hiperinsulinemia Hipokalemia Ileus
TOCOLTICOS
SULFATO DE MAGNESIO
Accin reduccin Ca intracelular Aumenta el tiempo de repolarizacin entre las contracciones Disminuye la fuerza de la contraccion No restriccin de tiempo para uso Dosis Bolo inicial 4-6gr en 20-30 min Mantenimiento 1-4gr/hr
TOCOLTICOS
Niveles teraputicos 5-8 mEql/l Prdida reflejos: 9-13mg/dL Depresin respiratoria 14mg/dL Contraindicaciones
Miastenia gravis Bloqueo cardaco Enfermedad renal IAM
TOCOLTICOS
SULFATO DE MAGNESIO
Efectos secundarios maternos
Oleadas de calor Nausea Vmito Cefalea Boca seca Visin borrosa : 75% Hiporreflexia Depresin respiratoria Paro cardaco
45%
TOCOLTICOS
INHIBIDORES SNTESIS PROSTAGLANDINAS
Contraindicaciones EG>32sem Oligoamnios Malformacin cardiaca fetal (ductus) Hepatopata Disfuncin renal Asma inducida medicamentos
TOCOLTICOS
INHIBIDORES SNTESIS PROSTAGLANDINAS
Efectos secundarios fetales ILA( oliguria) Cierre prematuro ductus Hipertensin Pulmonar Enterocoltis Necrotizante Hemorragia Intraventricular
TOCOLTICOS
BLOQUEADORES DE CANALES CALCIO
Reduce influjo transmembrana calcio Nifedipina 10 mg cada 20 min por 3 dosis, luego 10-20mg c/6-8h Contraindicaciones
Hipotensin Falla cardiaca congestiva Estenosis artica
Efectos secundarios
Fotopsias Sudoracin Oleadas de calor Edema perifrico: 17%
TOCOLTICOS
ANTAGONISTAS DE LA OXITOCINA
Inhibidor competitivo de receptores oxitocina Atosiban (Tractocile) Pocos efectos secundarios Dosis Bolo: 6.75mg Mantenimiento: 300g/min en 3h, luego 100g/min en 18h >28 ss: Retarda parto sin mejora resultado neonatal <28 ss: No eficacia No mejora morbi-mortalidad perinatal
TOCOLTICOS
DONADORES OXIDO NTRICO
ESTEROIDES ANTENATALES
Indicacin
Semana 24 a 34 SDR Enterocolitis necrotizante Hemorragia peri e intraventricular
ANTIBIOTICOS
Metanlisis Cochrane
No diferencia prolongacin embarazo Parto Pretrmino Sndrome dificultad respiratoria Sepsis neonatal Enterocolitis necrotizante e infeccin madre
PARTO
Fetos en presentacin vrtice
Parto vaginal Cesrea por indicacin obsttrica