ANOVULACION

HERNANDO BONILLA. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

CASO CLNICO
CLAUDIA 26 AOS, OLIGOMENORREAS DE 9 MESES. G2P1V1.PLANIFICACIN NEGATIVA. MENARQUIA 13 AOS, FUP 3 AOS. FUR 2 MESES QX -.TA EF IMC 25 TA100/50,RELACION CINTURA CADERA 0.66. HIRSUTISMO LEVE. MAMAS NORMAL .GENITALES NORMALES.TV NORMAL

CASO CLNICO
DIAGNSTICOS PRESUNTIVOS PLAN???

CASO CLNICO
HEMOGRAMA NORMAL. TSH: 3.5 UI/ml PROLACTINA 7.2 ng/ml ECO: Utero de 83x56x77mm. Endometrio 13mm. Ovarios volumen de 7,2cc. Cinco folculos de 2mm en la periferia cada uno.

CASO CLNICO
Estradiol 9 pg/ml FSH 35 mUI/ml LH: 34 mUI/ml TESTOSTERONA TOTAL: 56pg/ml TESTOSTERONA LIBRE: 36pg/ml SDHEA: 134pg/ml

 Estado disfuncional, potencialmente reversible. No liberacin del ovocito y no se forma el cuerpo lteo ni se sintetiza progesterona. La falta de progesterona impide el cambio secretorio del endometrio proliferado. oligo-amenorrea Metrorragias disfuncionales. Se asocia a infertilidad.

Introduccin Anovulacin
1. 2. 3. 4. Mltiples manifestaciones clnicas: Amenorrea Alteraciones del ciclo menstrual Hirsutismo Infertilidad

FISIOLOGIA.

SNTESIS HORMONAL

PATOGENIA
Antes de la menstruacin

Cese retroalimentacin estrgenos, PG e inhibina FSH

- Crmto folicular - Esteroidognesis

activina

Receptores LH en clulas de la granulosa

OVULACIN

POS- OVULACIN

Rpido estradiol

progesterona

Retroalimentacin + Hipofisis anterior

2do pico de estradiol Fase lutea progestacional

FSH Pico LH a mitad del ciclo Extrusin vulo Formacin cuerpo lteo

LH

 10 -12 hr del pico de LH 24 36 hr del pico estradiol LH : 14 27 hr: maduracin del oocito

LH: Induce luteinizacin de la granulosa Sntesis PG y eicosanoides Retroalimentacin por progesterona

PROSTAGLANDINAS E F EICOSANIODES liquido folicular: pico en el Momento ovulatorio Liberacin sust. Proteolticas Contraccin m. liso

RUPTURA PARED FOLICULAR EXPULSION DEL OVULO

PROGESTERONA distensibilidad paredes folculo Estimula ez proteolticas

ESTRADIOL : LH PICO

DEFECTOS CENTRALES

DISFUNCION HIPOTALAMO HIPOFISIARIA DISFUNCION SNC E HIPOTALAMO

 Sd. Kallman: + . Falla en la migracin de las

neuronas productoras de GnRH desde la placa olfatoria.

Disfuncin H-H

Inadecuada secrecin gonadotropinas: secrecin esteroides sexuales.

Infantilismo sexual, desarrollo mamario escaso, amenorrea 1ria Sospecha dx: niveles bajos de FSH y LH, pobre respuesta a la administracin exgena de GnRH. Descartar masa hipotalmica o hipofisiaria: TAC o RNM.

Hipopituitarismo Hipotalmico
Falla en la liberacin de las gonadotropinas por falta del estmulo de los factores liberadores
hipotalmicos.

Hipopituitarismo primario
Ablacin quirrgica o radiolgica, Tumores y lesiones infiltrativas Infarto de la hipfisis SD. Sheehan Ausencia de lactancia Amenorrea Perdida de fuerza Prdida vello pbico y axilar Hipotensin

Disfuncin SNC - H
Factor liberador de corticotropina y opioides endgenos Frecuencia y amplitud, de los pulsos de GnRH.
Estado prepuberal, Hiperprolactinemia Disfuncion hipotalamica: stress, ansiedad, anorexia, perdida aguda de peso

DEFECTOS PERIFERICOS

Seales de retroalimentacin alteradas

Niveles de estradiol no lo suficiente Estradiol insuficiente

Retroalimentacin + sobre FSH

Retroalimentacion + sobre LH

Crecimiento folicular

Pico preovulatorio

 Estrgenos:

Secrecin metabolismo depuracin adecuados ausencia de fuente extragonadal

Secrecin: embarazo, tumores ovricos o suprarrenales. Metabolismo excrecin: hipo hipertiroidismo. Fuente extragonadal: estrs fsico y psicolgico pueden los precursores andrognicos. La androstendiona es convertida a estrgenos por el tejido adiposo.

Condiciones locales del ovario

HORMONAS FACTORES AUTOCRINOS/ PARACRINOS
sensibilidad FSH, receptores,
seleccin F. dominante

Alteraciones receptores
Aumento de andrgenos

Sobrepeso
1. de la aromatizacin perifrica de
andrgenos a estrgenos. 2. de la globulina transportadora de esteroides sexuales (SHBG): estrgenos y testosterona libre. 3. insulina: estimula la produccin de andrgenos en el estroma ovrico.

Resistencia insulina.
HIPERINSULINEMIA, HIPERANDROGENISMO La hiperinsulinemia es el factor primario. La insulina tiene la capacidad de unirse al receptor para el IGF-I. acta en el ovario aumentando la produccin de andrgenos en la teca en respuesta a la LH. Reduce la sntesis de SHBG y de la protena transportadora de IGF-I. (IGFBP-1). La obesidad sola no explica la relacin. RIESGO DE ENFERMEDAD CORONARIA.

Consecuencias Anovulacin
Infertilidad Posibilidad de hiperplasia endometrial Aumenta riesgo Ca endometrio. Aumenta riesgo cardiovascular. Aumenta el riesgo de DMT. Alteraciones menstruales (oligoamenorrea)

Diagnstico.
Anamnesis y examen fsico FSH. LH, E2, Progesterona. PERFIL TIROIDEO: TSH T4, T3. PROLACTINA. PERFIL ANDROGENICO: T TOTAL Y LIBRE DHEA. Eco plvica transvaginal

SOP.
ANOVULACION PERSISTENTE ASOCIADO HIPERINSULINEMIA. HIPERANDROGENISMO. RESISTENCIA A LA INSULINA. RIESGO ADENOCA. ENDOMETRIO. R. INTOLERANCIA A LA GLUCOSA. R. CARDIOVASCULAR. ALTERACION PERFIL LIPIDICO.

Criterio Diagnstico del Sndrome de Ovario Poliquistico

El consenso de Rotterdam 2003

Hiperandrogenismo (Clnico y/o bioqumico) Oligo-ovulacin o anovulacin Ovarios con apariencia poliquistica en ultrasonido Exclusin de otras enfermedades (Cushing, hiperprolactinemia, hiperplasia adrenal, hipotiroidismo) (2 de 3)

Human Reproduction, Vol. 19, No. 1, 41-47, January 2004

Marcadores bioqumicos de PCO

Aumento en la frecuencia y amplitud pulsos de LH. Mayor biactividad LH. Andrgenos T=O aumentada es el mejor marcador hormonal(70%) A4 Androstenodiona aumentada. (53%) T=O y A4 Androstenodiona = 80 % de VALOR DIAGNOSTICO

MARCADOR DE ORIGEN ADRENAL

En ayunas Glicemia/ Insulina basal : Menor de 4,5 Resistencia Insulnica

Sensibilidad 95% Especificidad 85%

J Clin Endocrinol Metab. 1998 Aug;83(8):2694-8.

SHBG marcador de Insulino resistencia

Pacientes no obesas con PCO. Valor de corte: 35 nmol/L Ventaja:

Baja variacin biolgica intraindividual Un valor bajo de SHBG est asociado con mayor riesgo de ECV y sera un marcador de riesgo independiente para desarrollar Diabetes tipo 2
Se lo propone como Marcador integral de IR

TRATAMIENTO.
Etiologa : Hipotiroidismo, hiperprolactinemia, anorexia nervosa. Dependiendo del objetivo. CAMBIOS ESTILO DE VIDA. Anovulacion +sangrado irregular: medroxiprogesterona 5 - 10 mg/dia 1/10 dias del mes No embarazo progesterona oral por 12 das al mes o ACO de 3 generacin. Si embarazo se induce ovulacin con citrato de clomifeno. AO: BAJAS DOSIS. <ANDROGENOS LIBRES. > SH

Citrato de clomifeno
INDUCTORDELAOVULACIONVO.anti-estrgeno 1. Tto fertilidad recomendado No ovula tres ciclos de tratamiento o no queda embarazada luego de tres ciclos ovulatorios: realizar exmenes ms complejos. Clomifeno combinado: bromocriptina, dexametasona (para los niveles altos de andrgeno), o las gonadotropinas. Antes: biopsia endometrial para detectar hiperplasia o cncer del revestimiento uterino, descartar trastornos de la pituitaria (prolactina), de tiroides o adrenales. VO durante 5 das, comenzando el da 2-5 de su ciclo (el da 1 es el primer da de sangrado menstrual completo).

Gonadotropinas. urofolitropina o menotropinas

Estimular crecimiento folicular para induccin de ovulacin Solo SI no hay respuesta a clomifeno Promover la maduracin folicular, y luego una dosis de hCG para inducir ovulacin Inducir ovulacin en sndrome de ovario poliqusitico Se administran por va I.M

Efectos Adversos de las Gonadotropinas

Complicaciones importantes cuando se usan para infertilidad Hiperestimulacin y agrandamiento ovrico, embarazo ectpico, complicaciones vasculares y pulmonares. 20% partos mltiples Contraindicaciones: insuficiencia ovrica primaria, quistes de ovario, hemorragia uterina disfuncional Especialistas entrenados y experimentados.

Usos Teraputicos de la hCG

Induccin de ovulacin Angioedema, ginecomastia, agrandamiento ovrico, hiperestimulacin ovrica, dolor plvico Contraindicaciones: hemorragia uterina disfuncional, insuficiencia ovrica, carcinoma de prstata

GnRH
Estimula la liberacin (FSH) y (LH), regula los andrgenos, estrgenos, progestinas Preparaciones disponibles de GnRH GnRH (gonadorelina; administracin i.v. o s.c.) Anlogos de GnRH leuprolide , goserelina (administracin s.c.) leuprolide depot (administracin i.m.) nafarelin (spray nasal )

Usos del GnRH

Diagnstico: diferencia pubertad constitucional tarda (baja LH) de hipogonadismo hipogonadotrfico ESTIMULAR la funcin gonadal Gonadoliberina PULSTIL por infusin i.v para estimular la funcin Hipogonadismo hipogonadotrfico.

Anlogos GnRH
SUPRIMIR la funcin gonadal
leuprolide y nafarelin en administracin continua son de accin ms larga se utilizan para inducir castracin bioqumica a administracin continua inhibe la liberacin de gonadotrofinas down-regulation de receptores GnRH en los gonatropos Utilizados para cncer de prstata; fibromas uterinos; endometriosis; sindrome de ovario poliqustico; pubertad precoz.

Efectos colaterales de la GnRH y sus anlogos

oleadasdecalor cefaleaymalestarabdominal osteoporosisenmujeres limitar el uso a 6 m.

Obesidad, insulino resistencia E hiperandrogenismo

METFORMINA: SENSIBILIDA PERIFERICA INSULINA < GLUCONEOGENESIS 500 MG 3V/D TROGLITAZONA. 400MG/DIA METFORMINA + CITRATO DE CLOMIFENO. DISMINUYE TAZA DE ABORTOS Y DG
Kocak M, Caliskan E, Simsir C, Haberal A. Metformin therapy improves ovulatory rates, cervical scores and pregnancy rates in clomiphene citrate resistant women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2002; 77: 101-06.
Espinosa O, Glavic A. Hiperinsulinemia y anovulacin. Rev Chil Obstet

GRACIAS.