Hipertenso resistente e Hipertenso secundria

Aluna: Thas Salles Araujo Prof. Jos Nlio Janurio

Hipertenso resistente
Definio:
PA acima do alvo apesar do uso de 3 antihipertensivos de distintas classes Uma das drogas deve ser um diurtico Pacientes cuja PA controlada com 4 ou + drogas

Hipertenso refratria
10% dos pacientes com HAS resistente HAS no controlada mesmo com terapia mxima e acompanhado de especialista Causa: mecanismos neurolgicos? Ex: Hiperatividade simptica

Hipertenso pseudo-resistente
No adeso ao tratamento Medida inadequada da PA Hipertenso do jaleco branco
37-44% dos pacientes com HAS resistente

Epidemiologia da hipertenso resistente

9% dos pacientes HAS questionvel Fatores de risco:
Obesidade Idade avanada PA inicial muito elevada ( principalmente sistlica) Hipertrofia ventricular esquerda Diabetes Doena renal crnica

 Terapia subtima

Fatores de risco potencialmente reversveis

Principalmente pela falta do diurtico Sedentarismo, dieta rica em sdio, abuso de OH, obesidade AINES, simpatomimticos, contraceptivos, glicocorticides

Estilo de vida e dieta

Medicamentos e misturas de hervas

Hipertenso arterial secundria

Aldosteronismo primrio, estenose de artria renal, doena renal crnica, apnia obstrutiva do sono Feocromocitoma, sndrome de Cushing, coarctao da aorta

Avaliao do paciente com suspeita de HAS resistente

Confirmar real resistncia ao tratamento
Medio adequada da PA Perguntar sobre adeso ao tratamento
Perguntar sobre efeitos colaterais e tolerncia a medicao

Identificar fatores de risco Pesquisar possveis causas secundrias Pesquisar leso em rgos-alvo

Avaliao do paciente com suspeita de HAS resistente - Exame fsico

Medida cuidadosa da PA Fundo de olho Pesquisa de sinais que sugerem HAS secundria:
Sopros da cartida, abdominal ou femoral que sugiram doena aterosclertica e possvel estenose da artria renal Pulso femoral diminuido e/ou discrepncia entre PA nos membros superior e inferior sugerindo coarctao de aorta

Avaliao do paciente com suspeita de HAS resistente - Exames complementares

Medida de eletrlitos sricos, glicose, creatinina, exame de urina com microalbuminria Rastreamento para aldosteronismo primrio

Urina 24h para estimao da excreo de sdio e aldosterona, clearance de creatinina Se episdios de palpitao, tremor, palpitao, pesquisar feocromocitoma MAPA se suspeita de hipertenso do jaleco branco Imagem no invasiva de artria renal
Pacientes com arteriosclerose

11% dos pacientes com HAS Apenas 45% tinham hipocalemia Medida da concentrao de aldosterona no plasma e atividade da renina plasmtica

Hipertenso secundria
5% dos pacientes com HAS Principais causas identificveis:
Apnia do sono Induzida ou relacionada a drogas Doena renal crnica Aldosteronismo primrio Doena renovascular Coarctao da aorta Doenas da tireide ou paratireide Gentica Uso de estrgenos

Hipertenso secundria
Quando pensar em HAS secundria:
HAS resistente ou severa Idade < 30 anos sem fatores de risco (ex. HF, obesidade) Incio antes da puberdade ou aps 50 anos Elevao aguda da PA em pacientes antes controlados Hipertenso maligna ou acelerada (ex. Feocromocitoma)

Causas genticas
Raras Mutaes ou hereditrias
Hiperaldosteronismo familiar Sndrome do aparente excesso de mineralocorticide Sndrome de Liddle Sndrome da hipertenso exacerbada na gravidez

Doena renal parenquimatosa

Principal causa de hipertenso secundria Aumento do volume intracelular Aumento da atividade do sistema reninaangiotensina-aldosterona Concentrao srica de Creatinina elevada e/ou exame de urina alterado

Hipertenso renovascular
1-2% dos hipertensos Em jovens Displasia fibromuscular Aps 50 anosEstenose por aterosclerose Reduo da presso de perfuso Aumenta produo de renina

Hipertenso renovascular quando investigar?

Antes dos 20 anos ou aps 50 Hipertenso resistente a 3 ou mais drogas Sopro abdominal sistlico-diastlico Aterosclerose de aorta ou artrias perifricas Creatinina srica aumenta abruptamente aps uso de IECA ou BRA Rins assimtricos ou atrofiado Episdio de edema pulmonar associado ao aumento da PA
Avaliar risco-benefcio de propedutica radiolgica Somente se for indicado tratamento

Hiperaldosteronismo primrio
10% das HAS essenciais? Hiperplasia adrenal bilateral Hipocalemia por aumento da excreo urinria de potssio
>50% tem nveis sricos de K normais

Hiperaldosteronismo primrio quando investigar?

Leve hipernatremia Resistncia ao tratamento com antihipertensivos Hipocalemia espontnea ou induzida por tiazdicos HF de hiperaldosteronismo primrio Incidentaloma Como?
Atividade renina plasmtica Clculo razo aldosterona/renina Importante interromper medicamentos

Sndrome de Cushing
80% dos pacientes com Sind. Cushing desenvolvem HAS Facies tpicas, obesidade central, fraqueza dos msculos proximais, equimoses Excesso de glicocorticides induz reteno de sal e gua
Efeitos mineralocorticides Elevao dos nveis de angiotensina Efeitos sobre o tonus vascular permissivo

Feocromocitoma
Raros <0,1% Subdiagnosticados ( autpsias) Crises hipertensiva com palpitao, suor e cefalia em pounding Diminuio do volume plasmtico hipotenso postural Intolerncia a glicose

Coarctao da aorta
Uma das pricipais causas de HAS secundria em crianas Quase s diagnosticado em adultos Hipertenso nas extremidades superiores Pulso femoral diminudo ou atrasado PA em mmii baixa ou no mensurvel Proeminente "sopro maquinrio para frente e para trs" a partir da aorta pode ser ouvido sobre o peito posterior Medio PA bilateral de brao + PA na perna direita ou esquerda

Uso de estrgeno
Pequena elevao na PA quase todas as mulheres em uso de anticoncepcional hormonal 5%elavao superior a 140/90mmHg Obesas, >35 anos, >5 anos de uso do contraceptivo Aumento da sntese heptica de angiotensinognio ativao do sistema Reninaangiotensina-aldosterona aumento do volume

Apnia do sono
Repetidos episdios de apnia durante a noite Colapso passivo dos msculos farngeos durante inspirao Homens obesos Sintomas:

Correo da apnia melhora controle pressrico

Sonolncia diurna, fadiga, confuso matinal, cefalia, dificuldade de concentrao, depresso, arritmias cardacas

Bibliografia
UpToDate Current 2013