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Coordinador: Dra.

Sobeida Mendoza

Bachiller : Guillmarit Rivera, C

Qu son los pares craneales?


Los pares craneales, son nervios que estn comunicacin con el encfalo y atraviesan los orificios de la base del crneo con la finalidad de inervar diferentes estructuras. distribuyndose por la cabeza, el cuello, el trax y el abdomen. parten de la base del cerebro o a nivel del tronco del encfalo y emergen por los agujeros de la base del crneo.

Miologa ocular
Los msculos extrnsecos del globo ocular son, como su nombre indica, msculos relacionados con el globo ocular y que se encuentran por fuera de su propia estructura. Conforman una musculatura estriada voluntaria o refleja formada por seis msculos: cuatro musculos rectos ( superior, inferior medial y lateral) y dos musculos oblicuos (superior e inferior).

Msculos rectos:
Se dirigen del vertice de la rbita al globo ocular. Disponen atrs de una insercin comn: el anillo tendinoso comn. Divergen hacia adelnate formado un cono muscular por detrs y alrededor del globo ocular. Semejan cintas rectangulares, alargadas y planas, insertadas adelante, en la esclertica.

Musculo recto superior: Se inserta atrs entre las dos bandeletas superiores del anillo tendinoso comn y por arriba del conducto ptico. Se extiende de atrs hacia adelante, pasa por encima de las inserciones terminales del msculo oblicuo superior de y se fija en la esclertica, en una lnea transversal de aproximadamente 1cm, situada algo por delante del ecuador.

Musculo recto interno o medial: Se inserta entre las bandeletas (supeior e inferior) del anillo tendinoso comn. Situado verticalmente en la rbita, se extiende de atrs hacia adelante y se fija en la esclertica siguiendo una lnea vertical curva, delante del ecuador del globo ocular. Musculo recto externo o lateral: Se inserta entre las bandeletas laterales (superior e inferior) del anillo tendinoso comn. Alcanza, de atrs hacia adelante, la cara lateral de la esclertica medial a la cara medial de la glndula lagrimal. Se fija verticalmente a unos 7mm por detrs de la crnea.

Musculo recto inferior: Se inserta entre las bandeletas inferiores del anillo tendinoso comn. Sigue de atrs hacia adelante al piso de la rbita, del que lo separa, adelante, el oblicuo inferior. Se fija en sentido transversal en la esclertica, aproximadamente a 6mm por debajo de la crnea.

Musculos oblicuos:
Corresponden al oblicuo superior e inferior.

Musculo oblicuo superior (Mayor):


Se inserta atrs en la parte medial y superior del conducto ptico y sobre la vaina del nervio ptico. De all se dirige hacia adelante siguiendo el borde superomedial de la rbita. Llegando cerca de l borde orbitario, penetra en un anillo fibroso, su trclea (polea) de reflexin, se inflexiona entonces hacia abajo, lateralmente y algo hacia atrs. Se fija sobre el globo ocular por medio de un tendn ensanchado situado por debajo del recto superior, en la porcin superolateral del hemisferio posterior.

Musculo oblicuo inferior (menor):


Se inserta en el borde superior del conducto nasolagrimal, por detrs y lateral al saco lagrimal. Se origina pues en el piso de la rbita en su parte anterior medial. Se dirige hacia atrs y lateral, por arriba del piso de la rbita y medial al recto lateral, por debajo del globo ocular, a cuyo alrededor se arrolla, pero est separado de l por el musculo recto inferior. El musculo oblicuo inferior se inserta sobre el hemisferio posterior del globo ocular, a 8mm aproximadamente por debajo de la insercin ocular del musculo oblicuo superior.

El nervio oculomotor, nervio motor ocular comn (M.O.C.) o III par craneal es un nervio craneal. Tiene una funcin motora y parasimptica, es uno de los nervios que controla el movimiento ocular y es responsable del tamao de la pupila, siendo esta su funcin parasimptica. El nervio se encarga de dar inervacin a los msculos extrnsecos del ojo. Inerva al elevador del prpado superior, msculo recto medial o interno, recto superior, recto inferior y oblicuo inferior. Se origina delmesencfalo y su funcin es bsicamente el movimiento del globo ocular junto con el nervio troclear y nervio abducens.
Especificamente este nervio se encarga de los movimientos oculares hacia arriba, hacia abajo, y de la elevacion del parpado superior y ademas se encarga de los movimientos pupilares

ORIGEN REAL En el mesencfalo por delante y por debajo del acueductobdel mesencefalo. ORIGEN APARENTE

Cara antero medial del pednculo cerebral (espacio interpenduncular). TRAYECTO


Desde su origen y hasta el seno cavernoso

Nervio pattico o Troclear (IV)


es un nervio craneal pequeo que tiene una funcin motora, ya que inerva al msculo oblicuo superior del ojo. Especificamente este nervio permite los movimientos oculares hacia abajo y hacia adentro.

ORIGEN REAL

En el mesencfalo en la sustancia gris que rodea el acueducto del mesencfalo. ORIGEN APARENTE
Cara posterior del mesencfalo debajo del colicuo inferior. TRAYECTO Alrededor del mesencfalo y en la pared lateral del seno cavernoso. * Todas las fibras del nervio troclear son cruzadas (es el nico nervio craneal de este tipo).

Nervio motor ocular externo (VI)


El nervio abducens, tambin conocido como nervio motor ocular externo, nervio abducente o VI par craneal, es elnervio que se genera al lado del bulbo raqudeo y posee como funcin el movimiento del msculo recto externo por lo que permite la abduccin del ojo.

Es decir, movimientos oculares hacia afuera.

ORIGEN REAL En el ncleo abducens ORIGEN APARENTE Tronco cerebral en el surco bulbo pontino. TRAYECTO En la fosa posterior de la cavidad craneal hasta el seno cavernoso

Objetivos especificos del examen fisico


inspecion general del ojo, haciendo incapi en la hendidura palpebral, prpados y pupilas Posicion del ojo Movimientos oculares Investigacion de nistagmo

Metodo o tecnica de exploracion


Inspeccion: Requisitos: Hendidura palpebral: Normal: debe esperarse que el parpado superior cubra parcialmente el iris en su polo superior, y que exista simetra entre ambos ojos. Anormal: Exoftalmos: Enoftalmos lagoftalmos

Prpados
Es simplemente descriptiva la separacion del examen de la hendidura palpebral y d elos parpados.
Aparte d ela inspeccion pasiva, debe pedirsele al paciente que inte abrir sus ojos ampliamente, apreciandose el movimiento hacia arriba del prpado superior.

Resultados anormales: Ptosis

Retraccin palpebral

Luego se le pide que siga el movimiento hacia arriba durante 30 segundos sin pestaar

Pupilas
En las pupilas debe precisarse el tamao, formas, la regularidad, simetra y la correlacin de su tamao con la iluminacin ambiental. Despus hay que investigar el reflejo fotomotor y el reflejo de la convergencia y acomodacin para visin cercana. Mtodo o tcnica de exploracin de la pupila y sus reflejos Requisitos: El explorador debe conocer la anatoma y la fisiologa de la pupila, y las vas de los reflejos fotomotor, consensual y de acomodacin y convergencia. Se necesita una linterna con fuente de luz suficiente y adems debe haber luz ambiental regulable segn las necesidades de la prueba. El paciente debe tener los ojos abiertos.

Tcnica: Inspeccin de las pupilas: Debe insistirse en el tamao, la forma, la simetra y la concordancia con la luz ambiental. Resultados anormales: Midriasis o dilatacin pupilar Miosis o pupila contrada Sndrome de Horner

Reflejo fotomotor

Tecnica: 1. se reduce la iluminacin del ambiente 2. Se le pide al paciente que se coloque una de sus manos de canto sobre el dorso de la nariz, para impedir que los estmulos luminosos aplicados de un lado puedan estimular el lado contrario 3. Se le ordena fijar la vista en un objeto lejano
4. Seguidamente s ele acerca una fuente luminosa en forma lateral a uno de los ojos 5. Debe apreciarse la respuesta de contraccion pupilar 6. Se repite el punto 4 en el ojo contrario y se observa la respuesta correspondiente. 7. Se repite el punto 4, nuevamente, buscando la respuesta de constriccin pupilar del lado contrario al ojo en el que se aplic el estmulo de luz, lo cual debe ocurrir normalmente y es el reflejo consensual. Debe hacerse de ambos lados.

Resultados anormales:

Debe recordarse que el reflejo fotomotor emplea como va aferente el nervio ptico (II), y como va eferente, las fibras parasimpticas del tercer (III) nervio. Por ejemplo, en caso de una interrupcin de la va aferente del lado derecho, no se producir respuesta fotomotora de ese lado, ni consensual del lado contrario; mientras que, si se estimula el ojo izquierdo sano, se produce contriccin pupilar bilateral.

La lesin de la va aferente es comnmente debida al dao del nervio ptico, a neuritis ptica retrobulbar, o a compresiones quiasmticas. Si por el contrario, la lesin est en la va eferente, la pupila del mismo lado no dar respuesta fotomotora ni consensual. La midriasis paraltica bilateral significa una lesin mesenceflica.

Reflejo de acomodacin y convergencia frente a la visin cercana


Tecnica: 1. se le pide al paciente que fije la vista en un objeto lejano. 2. Se le advierte que se le mostrar un objeto a cercana distancia. 3. Rapidamente s ele muestra un objeto colocado a 20-30 cm de distancia y a la altura de la base de la nariz. 4. Debe ser evitado que el objeto sea mostrado en una posicin ms baja, ya que los prpados superiores ocultarn parcialmente la respuesta. 5. La respuesta normal es la convergencia y la contricion o miosis pupilar. 6. Se le pide nuevamente al paciente que fije la vista en el objeto lejano. 7. La respuesta ser de dilatacin pupilar.

Respuestas anormlaes:
1. Lo ms fecuente para explicar un defecto de acomodacin es mala tcnica, por ejemplo: iluminacin excesiva o defectuosa u objetos situados en sitios inadecuados. 2. Si se descartan los anteriores, el defecto es consecuencia de una lesin en la parte superior del tallo cerebral.

Otras respuestas a los reflejos pupilares:


Pupila de Argyll Robertson: Se observa una pupila ms pequea que la otra (anisocoria), la pupila mitica es muy irregular, no responde a la luz, pero s a la acomodacin. La respuesta a sustancia midriticas es pobre. La lesin probablemente se ubique en el dorsum peduncular; ususalmente se atribuye a sfilis del SNC, pero puede ser causada por otras lesiones mesenceflicas.

Pupila miotnica (pupila de Holmes-Adie):


Se presenta en mujeres jvenes como midriasis unilateral, con falla de respuesta a la luz. Sin embargo, si se mantiene al paciente a oscuras durante 15 minutos y luego se estimula con una fuente de luz fuerte, puede observarse una contraccin pupilar lenta. La misma respuesta puede obtenerse si se explora la convergencia ocular en forma mantenida durante 45 segundos. Si el paciente mira luego a objetos distantes, la dilatacin pupilar tambin ocurre lentamente, y por un momento la pupila mitica resulta ms pequea que la contralateral normal.

El sitio de origen de la lesin no est esclarecido, suponindose est en el ganglio ciliar. La condicin es benigna y la forma bilateral es extremadamente rara. Se asocia con arreflexia patelar, osteotendinosa generalizada.

Defecto pupilar aferente (pupila de Marcus-Gunn):

Tcnica:

1. Provocar el reflejo fotomotor directo varias veces en cada lado, llevando Constituye una de las anormalidades la luz desde el prpado inferior hacia pupilares ms importantes y su la pupila. investigacin debe hacerse sistemticamente, una vez realizada 2. Realizar la maniobra de balanceo (iluminacin pupilar alternativa), la exploracin del reflejo fotomotor cuidando de no hacerlo con mucha (fotomotor directo) y el reflejo rapidez. consensual (fotomotor indirecto) 3. Mantener la luz sobre cada pupila durante 2 o 3 segundos (contando Requisitos: mentalmente). 1. Ambiente de penumbra 4. Evitar estimular ambas pupilas 2. Fuente de luz brillante simultneamente. 5. Es recomendable la utilizacin del oftalmoscopio directo de la luz holgena, enfocando el rea pupilar a distancia con el disco de Rekoss, lo cual permite destacar los cambios de dimetro, ya que el orificio pupilar, oscuro a simple vista, aparece luminoso con el oftalmoscopio.

Posicin de los ojos:


Normalmente los ojos se encuentran en un mismo plano sobre el eje visual.

Una falla de cualquiera de los mecanismos que mantienen la posicin normal de los ojos provocar desviacin del globo ocular con prdida del eje visual y formacin de dos imgenes o diplopa.

La desviacin ocular es llamada estrabismo. Se porduce horizontalmente y hacia afuera se habla de estrabismo divergente. Si se desplaza el globo ocular horizontalmente y hacia dentro, se llama estrabismo convergente.

Movimientos oculares:
Requisitos: el explorador debe conocer la funcin individual de cada uno de los msculos externos del ojo y reconocer las funciones agonistas de los pares de musculos que permiten desplazar los ojos a diferentes posiciones. El paciente debe estar consciente y colaborar activamente con la prueba. Los materiales necesarios son: Un aplicador

Linterna de bolsillo o en su defecto un dedo del explorador.

Tcnica:

1. El paciente puede estar acostado o sentado. 2. El explorador debe colocarse delante del paciente. 3. Se le acerca el objeto a explorar a una distancia no menor de 30 cm. 4. Se le ordena seguir el objeto con la vista. 5. El examinador desplaza el objeto horizontalmente de derecha e izquierda, y luego de izquierda a derecha. 6. Despus se desplazara el objeto verticalmente, cuando los ojos del paciente estn de frente. 7. Se repite la exploracin anterior con los ojos desviados a la derecha y luego a la izquierda. 8. Se desplaza el objeto en forma circular y se le pide al pacienteque lo siga. 9. Se le pide que trate de ver la punta de su nariz. 10. No debe exigirsele que desve la mirada ms all del lmite de visin confortable. 11. En los lmites de cada movimiento, se le pide almpacienteque mantega la mirada momentneamente

Resultados

Anormales:
1. Paresias, parlisis o desviaciones oculares. 2. Diplopa referida por el paciente. 3. Parlisis de la mirada o de los movimientos oculares conjugados 4. Aparicion de nistagmo.

Diplopia: tecnica: 1. Se coloca sobre uno de los ojos del paciente una montura con un filtro transpararente rojo. 2. Se siguen las indicaciones para investigar los movimientos oculares anteriormente 3. Se presenta un solo objeto 4. Se le interroga cuantos objetos ve 5. Si ve doble se le pregunta si las dos imgenes estn: una al lado de la otra, o una por encima de otra 6. Se investiga en qu posicin se apartan ms las imgenes. 7. Se le pregunta al paciente cul es la imagen roja.

Interpretacin:
1. Si las imgenes estn una al lado de la otra, la afectacin estar en el msculo recto interni o en el msculo recto externo del ojo contrario. Si, en cambio, estn una encima de la otra, la lesin est en algunos de los oblicuos, recto superior o inferior. 2. Si el mximo desplazamiento de las imgenes ocurre con la mirada hacia la derecha y horizontal, el nervio afectado ser el que inerva al msculo recto externo derecho y/o al msculo recto interno izquierdo. 3. El filtro rojo se ha colocado sobre el ojo derecho. 4. Por lo tanto, habr una imagen roja en el derecho y una natural en el izquierdo. Se le pregunta cul de las dos imgenes se encuentra desplazada de la direccin a la que se mira (imagen falsa). 5. Si la imagen es roja, se debe a un defecto del recto externo derecho. 6. Si, por el contrario, es la natural, se debe a una lesin del recto interno izquierdo.

Causas ms comunes de parlisis de msculos externos oculares


Tercer (III) nervio aislado:

Cuarto (IV) nervio aislado: Son muy raras, obedecen a lesiones del pednculo cerebral.

Herniacin uncal, comprensin por aneurisma de la cartida interna y de comunicante posterior. Lesiones de ocupacin de espacio de la base del crneo. Accidentes vasculares de la porcin superior del tallo cerebral. Enfermedades desmielinizantes. diabetes
Sexto (VI) nervio aislado:

Tercer (III), cuarto (IV) y sexto (VI) nervios combinados: Lesiones del seno cavernoso, aneurisma de la cartida de interna.

Signo de falsa localizacin en hipertensin endocraneana, dado su largo trayecto. Meningitis, enfermedades desmielinizantes, lesiones pontinas.

Investigacin del nistagmo:


El nistagmo es un movimiento ocular involuntario generado por la falta de balance de tono entre msculos extraoculares (externosdel ojo) opuestos. Cuando esta falta de balance ocurre,se produce la desviacin del ojo, y rpidamente es corregida por un movimiento que vuelve a colocar al ojo en su posicin original. Esto se produce cclicamente. Tecnica:

En el caso de nistagmo, deben describirse las siguientes caractersticas:

a) Si es espontneo o provocado por la fijacin de la mirada hacia un punto. b) Cul es la frecuencia, la amplitud y la duracin de sus oscilaciones. c) Cul es la direccin. d) Cul es la postura.

1. Se inspeccionan los globos oculares en posicin fija de reposo. 2. Se le pide al paciente que fije la mirada en un objeto que se coloca, inicialmente, en lnea media, y luego se desplaza a la derecha, a la izquierda, hacia arriba y hacia abajo lentamente. 3. Se mantiene en el extremo de cada posicin por un tiempo prudencial para precisar con nitidez la aparicin de nistagmo.

Resultados:

4. Para la mirada hacia abajo, se mantienen abiertos los prpados superiores del paciente con la otra mano del explorador. 5. Se describen las caractersticas anotadas anteriormente. 6. Se modifica la postura del paciente: acostado, sentado, con el cuello hiperextendido, con el paciente acostado en decbito dorsal, de tal forma que el cuello del paciente sobresalga de la cabecera de la cama, y luego,con rotacin del cuello a la derecha y a la izquierda (maniobra de Hallpicke) y s eprocede como en los pasos 1 al 5

Normal:

Es posible encontrar nistagmo provocado, fsico horizontal con la fijacin de la mirada en posiciones extremas de mirada a la derecha o a la izquierda y agotable.
Anormales: Nistagmo pendular Nistagmo fsico horizontal Nistagmo fsico vertical Nistagmo rotatorio Nistagmo asociado o atxico

Oscilopsia:
Es la expresin subjetiva del nistagmo, especialmente apreciada cuando la oscilacin es vertical.

Dificulatdes y errores de interpretacin:

a) Tiempo insuficiente de fijacin de la mirada. b) Posiciones incompletas c) Iluminacin defectuosa. d) Nistagmo optocintico: es un fenmeno normal.

``Nunca consideres el estudio como una obligacin, sino como una oportunidad para penetrar en el bello y maravilloso mundo del saber. Albert Einstein