Dao Heptico Crnico

Valentina Salas Bermudes

Interna de Medicina Universidad Diego Portales

FUNCIONES DEL HGADO

-Sntesis de Albmina, protenas de transporte, factores de coagulacin -Metabolizacin de drogas, generacin de metabolitos menos txicos

Sntesis de protenas Metabolismo de lpidos

-Sntesis de colesterol y triglicridos. -Excrecin biliar de colesterol. -Produccin de cuerpos cetnicos.

Detoxificacin sangunea

Metabolismo de Carbohidratos
-Glucognesis/ genlisis/ neognesis. -Liberacin de glucosa

Sntesis y secrecin de bilis

-Sntesis de bilis -Conjugacin y excrecin de pigmentos biliares

Definicin
Dao

persistente e irreversible del parnquima heptico. de producir un dao morfolgico y/o funcional progresivo.

Capaz

Definicin
Clsicamente

se describe la inflamacin y necrosis que persiste en el tiempo como la causa de fibrosis y regeneracin nodular (cirrosis). vascular + fibrosis de los vasos sanguneos hipertensin portal.

Distorsin

Definicin
Hgado graso Fibrosis heptica Cirrosis

Los depsitos de grasa provocan hepatomegalia

Formacin de cicatrices. Mayor dao hepatocelular

Fibrosis heptica y disfuncin

Epidemiologa

Ms frecuente en hombres e inversamente proporcional al estado socioeconmico.

Es causa directa del 7% e indirecta de 38% de las altas hospitalarias con costos de US $1800 millones/ao. En Chile, esta patologa es la ms frecuente indicacin de trasplante heptico.

Epidemiologa
Principales causas de Muerte, Chile 2009
Causa Enfermedades cerebrovasculares Enfermedades isqumicas del corazn Cirrosis y otras enfermedades del hgado Demencia y Enfermedad de Alzheimer Enfermedades hipertensivas Neumona Tumor maligno del estmago Diabetes mellitus Enfermedades crnicas de las vas respiratorias inferiores Enfermedades del sistema urinario Sntomas, signos y estados morbosos mal definidos Resto de causas Todas las causas N Defunciones 8.130 7.299 4.168 3.551 3.523 3.516 3.350 3.253 2.973 2.778 2.403 47.021 91.965 Tasa * 48,0 43,1 24,6 21,0 20,8 20,8 19,8 19,2 17,6 16,4 14,2 277,8 543,2

Epidemiologa

Consumo excesivo de alcohol, hasta el 50% en Chile. Infeccin por Virus Hepatitis.

VHC principal responsable del DHC por virus en Chile

(prevalencia de 0,22% y 0,3% en los grupos de donantes de sangre estudiados).

VHB infeccin aguda o evolucionar a la cronicidad y al desarrollo de hepatocarcinoma.

Enfermedades hepticas autoinmunes

(hepatitis autoinmune y cirrosis biliar primaria).

Esteatohepatitis no alcohlica De origen desconocido, hasta el 20% de los casos.

Epidemiologa

Etiologa

Esteato-hepatitis(OH y No OH) Hepatitis Crnica:

Colestasia Crnica Enfermedades Metablicas:

Viral:

VHB VHC Citomegalovirus VEB VHS

Enfermedad de Wilson Sd. HELLP Sd. Budd-Chiari Hepatitis isqumica

Vascular:

Autoinmune Drogas/ frmacos/txicos:

Hgado Congestivo Crnico Infiltrativas:

Intoxicacin por Paracetamol Reaccin idioptica a drogas Envenenamiento con Amanita

Metstasis Leucemia Aguda/ Linfoma

DHC Criptognica.

Historia Clnica

Anamnesis:

Consumo de OH u otras sustancias Transfusiones sanguneas Antecedente de Hepatitis Usuario de drogas IV Cirugas Historia familiar de hepatopata Episodios de ictericia previos Viajes Enfermedades Autoinmunes

Clnica
Debilidad

Fatiga
Anorexia Prdida

de peso

Examen fsico
Manifestaciones:

Araas vasculares Eritema Palmar Disminucin vello corporal Hipertrofia parotdea Cambios ungueales

Uas de Muehrkce Uas de Terry

Acropaquia

Examen fsico
Manifestaciones:

Dupuytren Ginecomastia Atrofia testicular Hepatomegalia Esplenomegalia Ascitis Cabeza de Medusa

Examen fsico
Manifestaciones:

Soplo de Cruveilhier-Baumgarten

Soplo + frmito audible Subxifoifeo/ Supraumbilical (I)Precordial/Retroesternal/Heptica Shunt portosistmico Sstole e inspiracin Dulce/agridulce Ratn Cadver fresco abierto

Fetor heptico

Ictericia Asterixis

Laboratorio

Pancitopenia

Alteracin enzimas hepticas Colesterol Coagulacin Albmina Serologa viral Anticuerpos Marcadores tumorales

Anemia Leucocitopenia Trombocitopenia

Diagnstico
Clnica + Examen Fsico + Laboratorio

Clasificacin Child-Pugh de severidad de Enfermedad Heptica

Parmetros

Ascitis Bilirrubina, mg/dL Albmina, g/dL Tiempo de protrombina * Segundos sobre el control * RIN Encefalopata
Grado A: Bien compensada B: Compromiso funcional significativo C: Enfermedad descompensada Puntos 5-6 7-9

Puntos asignados 1 2 3 Ausente Leve Moderada 2 2-3 >3 >3,5 2,8-3,5 <2,8 1-3 <1,8 No 4-6 1,8-2,3 Grado 1-2 >6 >2,3 Grado 3-4

Sobrevida al ao (%) 100 80

Sobrevida a los 2 aos (%) 85 60

10-15

45

35

Complicaciones
1.

2.
3. 4. 5. 6.

Hipertensin portal Ascitis Peritonitis Bacteriana Espontnea (PBE) Sd. Hepatorrenal Encefalopata Heptica Hemorragia digestiva por vrices esofgicas

HIPERTENSIN PORTAL
P porto-cava > 5 mmHg

7 -12 mmHg (N)

>15 mmHg (HTP)

Vrices esofgicas

Circulacin colateral

Shunt portosistmico

Flujo heptico HDA Esplenomegalia

Atrofia heptica Depuracin sust. txicas

Gastropata x HTPortal Hemorroides

Pancitopenia

Encefalopata Heptica

Ascitis

ASCITIS

Hipertensin Portal Ascitis

Hipertensin portal sinusoidal Vasodilatacin arterial sistmica (esplcnica) microcirculacin esplcnica linfa

Retencin de Na+ y Agua

Activacin SRAA SNS y ADH

PA por hipovolemia efectiva

Formacin de Ascitis

ASCITIS

Ascitis
Lquido en la cavidad peritoneal

80 85% hipertensin portal

Primer signo de descompensacin

Mal pronstico sobrevida <50% a 5 aos

Evaluacin:
1)
2)

Establecer el tratamiento ms apropiado. Establecer el pronstico inmediato y a medio plazo, y la indicacin de trasplante heptico.

ASCITIS

Ascitis
a)

Pruebas de funcin heptica.

Albmina y Protrombina establecer estado y pronstico (score Child).

b)

Pruebas de funcin renal:

BUN Crea ELP Excrecin urinaria de electrolitos en 24 horas.

ASCITIS

Ascitis
c)

Paracentesis exploradora Confirmar la ascitis ( albmina srica-albmina lquido asctico > 1). Descartar PBE. La paracentesis exploradora en cada hospitalizacin. Eco Abdominal + alfa-fetoprotena carcinoma hepatocelular / trombosis portal.

d)

ASCITIS

Evaluacin lquido asctico

Recuento

celular Concentracin total de:

Protenas Albmina Glucosa LDH

PBE

Proceso

Aspecto

Protenas totales (g/dL) <2,5 >2,5 <2,5 >2,5

Alb (S-LA) >1,1 <1,1 >1,1 <1,1

Leucocitos

Otras pruebas

Cirrosis Carcinomatosis peritoneal Metstasis hepticas Peritonitis TBC

Citrino Citrino o hemorrgico Citrino Claro, turbio, hemorrgico o quiloso Turbio Citrino

<250 predominio c. mesoteliales >1.000 tipos celulares variables <500 predominio linfocitos >1.000 predominio linfocitos Predominio PMN >1.000 predominio mesotelial o mononuclear <250 mesotelial o mononuclear Variable Amilasa en suero y LA Citologa Biopsia Ecografa abdominal Baciloscopa Biopsia Gram y cultivo

Peritonitis pigena Insuficiencia cardiaca Nefrosis Ascitis pancretica

>2,5 Variable >2,5 <2,5 Variable >2,5

<1,1 >1,1

Citrino o quiloso Turbio, hemorrgico o quiloso

>1,1 <1,1

Ascitis quilosa

Turbio o lechoso

>2,5

<1,1

>500 predominio linfocitos

TG>110

ASCITIS

Ascitis

Ascitis grado 1: Leve. Escasa. Ecogrfica. Ascitis grado 2: Moderada. El volumen de ascitis oscila entre 3 y 6 litros. Ascitis grado 3: Severa A tensin. El volumen es de alrededor de 10 litros.

ASCITIS

Tratamiento
Retencin de Na+ y Diurticos: Diurtico de eleccin Espironolactona 5 a 10% de cirrticos s/ insuficiencia renal, presentan ascitis refractaria.
Ascitis G1 Ascitis G2 Restriccin Na+ + espironolactona 100 mg/da Excrecin urinaria Na+ es superior a 10 mEq/da: Espironolactona 100 mg/da Excrecin urinaria Na+ <10 mEq/da y BUN normal: Furosemida 40 mg/da + espironolactona 100 mg/da, dosis nica AM creatinina y/o BUN a 1,2 mg/dl y 25 mg/dl, Furosemida 80mg/da y espironolactona 200 mg/da. Ascitis G3 Paracentesis evacuadora + diurtico de mantencin

Ojo: peso < 200 g/da >500 g/da (sin edema) > 1kg/da (con edema)

ASCITIS

Tratamiento

Reevaluar c/ 5 das, ajustando dosis diurticos segn:

evolucin del peso corporal diuresis de 24 h permetro abdominal excrecin urinaria de sodio. BUN Creatinina ELP

Controlarse c/ 5 das:

Insuficiencia renal por diurticos y trastornos electrolticos.

ASCITIS

Paracentesis evacuadora
>

5 litros Administrar:

Seroalbmina, 6-8 g/L de ascitis extrada

50%

durante la paracentesis 50% 6 horas despus

Prevenir la disfuncin circulatoria postparacentesis

volumen plasmtico efectivo 2 a > vasodilatacin esplcnica Prevenir reacumulacin ascitis

Ascitis resistente a diurticos

No responde a:

- Restriccin de Na+ (50 mEq/da) - Dosis mx. de diurticos (furosemida 160mg/d y espironolactona 400 mg/d) mn. 7d

Recurre tempranamente (<4s)tras una paracentesis evacuadora, a pesar del tto diurtico.

Falta de respuesta:

Prdida de peso diaria es inferior a 200 g/d y excrecin urinaria de Na+ es <50 mEq/d durante los 4 ltimos das de la dosis mxima de diurticos.

Ascitis intratable c/ diurticos

No puede ser eliminada o recurre tempranamente debido a que el desarrollo de complicaciones secundarias a los diurticos impide alcanzar una dosis eficaz.

Alternativas

Anastomosis peritoneo-venosa (P-V) Paracentesis evacuadora + expansin plasmtica c/ albmina Derivacin porto-sistmica transyugular intraheptica (TIPS) Trasplante heptico

Ascitis

Ascitis resistente a los diurticos: No responde a la restriccin de Na+ (50 mEq/da) y a la mx. dosis de diurticos (furosemida 160mg/d y espironolactona 400 mg/d) mn. 7d Recurre tempranamente (<4s)tras una paracentesis evacuadora, a pesar del tto diurtico. Falta de respuesta: Prdida de peso diaria es inferior a 200 g/d y excrecin urinaria de Na+ es <50 mEq/d durante los 4 ltimos das de la dosis mxima de diurticos. TIPS: Ascitis refractaria: paracentesis ineficaz + buena funcin heptica Como puente al trasplante heptico.

PBE

Peritonitis Bacteriana Espontnea (PBE)

Infeccin del lquido asctico (LA), en ausencia de un foco infeccioso intraabdominal

10-30% pacientes DHC hospitalizados Recurrencia 75% anual (tras 1 episodio) Mortalidad 20% hosp. 50-70%/ao un nico episodio indicacin trasplante heptico.

PBE

Peritonitis Bacteriana Espontnea (PBE)

CLNICA

Grmen responsable
Aerobios Gramm (-) Cocos Gramm (+) Enterococo

Cuadro tpico de peritonitis. Manifestaciones deterioro de fx. heptica encefalopata heptica Deterioro de la funcin renal. Totalmente asintomtica Dg. por paracentesis rutinaria.

10% 20% 70%

PBE

Peritonitis Bacteriana Espontnea (PBE)

DETECCIN: Cundo realizar una paracentesis exploradora?

En todos los pacientes con ascitis que ingresan en el hospital. Siempre que un paciente con ascitis presente:

Signos o sntomas de peritonitis. Signos de infeccin sistmica. EH o deterioro funcin renal. Hemorragia digestiva.

PBE

Peritonitis Bacteriana Espontnea (PBE)

DIAGNSTICO: Recuento PMN 250/l (predominio PMN) ATB emprico

Muestra: Mn.10 ml de LA en 2 frascos de hemocultivo (aerobio y anaerobio) Se alcanza entre el 50 y 70% de positividad

Tincin Gram (+) a varios grmenes muy sugerente de peritonitis secundaria.

Si: Recuento de PMN 250/l + cultivos (-) LA y sangre PBE con cultivo negativo.

PBE

Peritonitis Bacteriana Espontnea (PBE)

PBS sedimento del LA 2 de los siguientes parmetros:

[glucosa] < 50 mg/dl [protenas] > 10g/l [LDH] > LDH plasma Varios grmenes en cultivo LA, tincin de Gram LA o en ambos Ascitis polimicrobiana.

PBE

Peritonitis Bacteriana Espontnea (PBE)

TRATAMIENTO: 1. Control hemodinmico
2.

Prevencin complicaciones
a)

Deterioro funcin heptica y renal.

Albmina IV: 1,5 g/kg 1 da y 1 g/kg 3 da mejora sobrevida intrahospitalaria.

Niveles basales de BUN > 30 mg/dl y/o creatinina plasmtica > 1 mg/dl, o bilirrubinemia > 4 mg/dl.
Frmacos nefrotxicos (aminoglicsidos, AINE), diurticos, paracentesis evacuadora.

b)

Evitar deterioro de la funcin renal:

3.

Antibitico emprico

PBE

Peritonitis Bacteriana Espontnea (PBE)

TRATAMIENTO: 1. Control hemodinmico
2. 3.

Prevencin complicaciones Antibitico emprico

Cefotaxima 2 g c/12 h durante un mnimo de 5 das. Otras alternativas: Ceftazidima, Cefonicid, Ceftriaxona y Amoxicilina-Ac.clavulnico.

Se resuelve la infeccin en 90% de los casos

Mejora supervivencia detectar falla tratamiento (precoz)

Evaluacin peridica + paracentesis de control 48 h post-inicio ATB Determinar recuento de PMN y repetir cultivo del LA.

PBE

Peritonitis Bacteriana Espontnea (PBE)

Profilaxis primaria. Slo en pacientes: Sin antecedentes de PBE + riesgo de presentar 1 episodio: ascitis y hemorragia digestiva < 10 g/l de protenas en el LA:

Profilaxis secundaria. Episodio previo de PBE

Probabilidad de recidiva >50% anual.

hospitalizaciones prolongadas bilirrubina > 3 mg/dl

Plaquetas < 90.000/ l. Lista de espera para trasplante heptico

Norfloxacino 400 mg/da mientras el paciente presente ascitis

Riesgo PBE > 40%

SD. HEPATORRENAL

Sd. Hepatorrenal
Extremo

DHC

de las alteraciones renales del

Alteracin funcin circulatoria:

Hipotensin arterial Resistencia vascular sistmica Vasoconstriccin circulacin renal

Filtracin glomerular Crea >1,5 mg/dL Exclusin de otras causas de I. Renal

SD. HEPATORRENAL

Sr. Hepatorrenal

SD. HEPATORRENAL
Criterios diagnsticos de sndrome hepatorrenal*.
Cirrosis y ascitis Creatinina srica > 1.5 mg/dL Ausencia de mejora de la funcin renal: (disminucin a nivel menor de 1.5 mg/dL, tras la retirada de diurticos durante 2 das y expansin de volumen con albmina (1 g/kg peso corporal mximo 100 g/da) Ausencia de shock Ausencia de tratamiento con medicamentos nefrotxicos Ausencia de nefropata orgnica, sin que exista proteinuria (> 500 mg/dia) o hematuria (< 50 hemates por campo), y/o ecografa renal anormal.

* Salerno et al. Diagnosis, prevention and treatment of the hepatorenal syndrome in cirrhosis. A consensus workshop of the international ascites club. Gut 2007; 56:1310-8.

SD. HEPATORRENAL

Sd. Hepatorrenal
TIPO 1

TIPO 2

Deterioro rpidamente progresivo Fx. Renal 100% crea inicial

Deterioro progresivo Fx. Renal

1,5- 2,5mg/dL

>2,5mg/dL en <2 semanas

Oligoanuria Retencin de Na+ Hiponatremia dilucional Mal estado general Sobrevida <2 semanas Factor precipitante

Ascitis refractaria Mejor estado general que tipo 1

SD. HEPATORRENAL
SHR

tipo 1

Manejo

Hospitalizacin Monitorizacin Balance hdrico Peso, diuresis, etc. Medicin determinar el estado volmico del paciente. Retirar diurticos y nefrotxicos Descartar sepsis o infeccin bacteriana. Dieta sin sal y normoproteica Si no hay CI evaluar trasplante Tratamiento farmacolgico mejorar la funcin renal.

SD. HEPATORRENAL

Manejo

Aumento del volumen plasmtico efectivo Vasoconstrictores territorio esplcnico + Albmina

Recomendaciones para el uso de vasoconstrictores en el tratamiento del SHR. 1) Los vasoconstrictores deben administrase hasta que los niveles de creatinina srica sean normales. 2) Las dosis efectivas no definidas, pero se recomienda: a) Terlipresina: 0,5-1 mg IV/4 -6 h. b) Noradrenalina: 0,5-3mg/h en infusin intravenosa continua. 3) La administracin concomitante de albmina (40 g/dia) se recomienda en todos los casos.

Revierte SHR 40% casos Recidiva SHR 15%

Descenso de la presin portal.

Colocacin de TIPS

Tratamiento de eleccin: trasplante heptico

Encefalopata heptica
Trastorno funcional y reversible del sistema nervioso. Consecuencia de la incapacidad del hgado para detoxificar ciertas sustancias con actividad cerebral.

Amonio? Toxicidad por cambios intracerebrales secundarios a su metabolismo Sus niveles en la periferia no reflejan con exactitud las alteraciones neuroqumicas.

Encefalopata heptica
1.

Aguda o subaguda.

Aparece de forma brusca o de forma subaguda en el curso de una semana.

2.

Aguda o subaguda recurrente. Recidivante. Crnica.

Episodios muy ocasionales de duracin o intensidad variables, pero con normalidad absoluta en los intervalos.
3. 4.

Episodios sucesivos (meses o aos), pueden ser reversibles y controlables. Permanente, evolucin oscilante en intensidad, progresiva e irreversible, s/ intervalos libres de signos o sntomas de EH. Cirrosis heptica + grado de anastomosis portosistmicas espontneas o quirrgicas (shunt portocava).
5.

EH latente.

Slo detectable mediante exploraciones complementarias.

Encefalopata heptica:
Criterios de West-Haven
Grado I II Sntomas Bradipsquico Conducta inapropiada (Confusin, euforia) o somnolencia. Mantiene control de esfnteres Somnolencia permanente. Lenguaje incoherente Coma Asterixis Leve Presente, fcil de obtener Funcin neuromotora Coordinacin pobre Habla lenta, tremor y ataxia EEG Normal Anormal: lentitud generalizada Sobrevida 70% 60%

III

Presente si el paciente coopera Ausente

Hiperreflexia, clonus, nistagmus Descerebracin. Cheyne-Stokes, pupilas reactivas, reflejo oculoceflico intacto. Signos de hipertensin endocraneana

Siempre alterado Siempre alterado

40%

IV

20%

Encefalopata heptica
TRATAMIENTO: 1. Identificacin del factor precipitante.

Hemorragia digestiva, trasgresiones dietticas, estreimiento, insuficiencia renal, alteraciones hidroelectrolticas, infecciones y sedantes.

2. 3.

Suspensin temporal de diurticos. Dieta hipoproteica.

Episodios agudos Restriccin total de protenas (animal), segn mejora del paciente, hasta los lmites tolerados 40-50 g/da. Evacuar restos fecales retenidos o restos de sangre en el caso de la hemorragia digestiva. Se aconsejan enemas c/ 2Lt de agua + 100 cc lactulosa x 1vez (mx.2 veces)

4.

Lavado intestinal.

Encefalopata heptica
TRATAMIENTO: 5. Frmacos que disminuyan la flora colnica. Lactulosa objetivo: 2-3 deposiciones pastosas/da Lactitol Neomicina 1g c/6 h, flora intestinal

Hidratar adecuadamente. Grado II a III SNG. Grado III intubar profilcticamente evitar la aspiracin bronquial.

Hemorragia digestiva por vrices esofgicas

Sangrado activo
1.

Reposicin de volumen

Mantener Hto 21-24% PAS >90 mmHg + FC<100 lpm Ojo: reposicin excesiva volemia Peor

2.

Prevencin complicaciones secundarias a la hemorragia

ATB Aspiracin Insuf. respiratoria Insuf. Renal Encefalopata heptica

Hemorragia digestiva por vrices esofgicas

Sangrado activo
3.

Hemostasia lesin sangrante

Vasopresina Terlipresina IV 2mg c/4h x 48h

Vasoconstriccin esplcnica

Somatostatina hormonas vasodilatadoras GI. Bolo IV 250g + BIC 250g/h x 2-5 das Octetrido Ligadura endoscpica

Ha sustituido a escleroterapia

Baln Sengstaken Transitorio, recidiva al desinflarlo. Stents esofgicos autoexpandibles.

Hemorragia digestiva por vrices esofgicas

Profilaxis del primer episodio hemorrgico por vrices

EDA c/2 aos pac. Compensado sin vrices al 1 examen. Anual descompensado sin vrices o c/vrices pequeas. Vrices grandes tratamiento profilctico

EDA slo en caso de ligadura endoscpica o hemorragia. 2/da, iniciar c/ 20 mg c/12 h VO . Ajustar dosis c/24-48 h hasta 25% de la FCB (no<55 lpm)

Propanolol.

Ligar si hay CI

Hemorragia digestiva por vrices esofgicas

Prevencin de la recidiva hemorrgica por vrices Riesgo de recidiva hemorrgica y muerte.

Elevado (> primeras 6 semanas). 80% a los dos aos de seguimiento Ligadura o propanolol 40-60% riesgo

Fracaso tto 2 lnea (farmacolgico+ ligadura)

Intervenciones derivativas quirrgicas y no quirrgicas. Anastomosis espleno-renal (shunt de Warren) Child A TIPS Child B o C.

Bibliografa
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Sociedad Chilena de Gastroenterologa. Gua Clnica Dao Heptico Crnico. 2007 Sociedad Chilena de Gastroenterologa. Gua Clnica Complicaciones del Dao Heptico Crnico. 2007 E. Goldberg, S. Chopra. Diagnostic approach to the patient with cirrosis. Up to Date. Marzo de 2012 Farreras-Rozman. Enfermedades del Aparato Digestivo. Parte II: Hepatologa. Pginas 313-341 Andrs Crdenas y Pere Gins. Actualidades en el diagnstico y tratamiento del Sndrome Hepatorrenal Barreales Mnica, Fernndez Inmaculada. Peritonitis bacteriana espontnea. Rev. esp. enferm. dig. [revista en la Internet]. 2011 Mayo [citado 2012 Oct 09] ; 103(5): 255-263. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?

Dao Heptico Crnico

Valentina Salas Bermudes
Interna de Medicina Universidad Diego Portales

TIPS