SNDROME FEBRIL ICTRICO-HEMORRGICO AGUDO

Dr. Mximo Manuel Espinoza Silva Facultad de Medicina - UNMSM

Centro Nacional de Salud Pblica

Instituto Nacional de Salud 2011

Patgenos y Enfermedades de Identificacin Reciente

2009 2007 2005 2004 2002 1999 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1989 1988 1983 1982 1980 1977 1976 Virus Pandmico de Influenza A H1N1 Influenza Aviar Influenza Aviar / Marburg - Ebola en Africa Influenza Aviar H5N1 en Humanos SARS (Coronavirus Humano) Virus Nipah Influenza A H5N1 (Influenza aviar) nvCJD Lisavirus de murcilagos australianos Virus Sabi Sindrome Pulmonar por Hantavirus (sin nombre) Vibrio cholerae 0139 Virus Guanarito Hepatitis C Hepatitis E VIH Escherichia coli 0157:H7 Enfermedad de Lyme Virus HTLV-2 Virus T-linfotrpico humano Campylobacter jejuni Cryptosporidium parvum Enfermedad de los legionarios Ebola

Enfermedades Infecciosas Emergentes y Re-Emergentes, 1972 - 1980

Ao Agente etiolgico 1972 Small round structures viruses (SRSVs; caliciviruses) 1973 Rotaviruses 1975 Astroviruses 1975 Parvovirus B19 1976 Cryptosporidium parvum 1977 Ebola virus 1977 Legionella pneumophila 1977 Hantaan virus 1977 Campylobacter spp. 1980 Human T-cell lymphotropic virus-1 (HTLV-1) Enfermedad Diarrhoea (outbreaks) Major cause of infantile diarrhoea worldwide Diarrhoea (outbreaks) Aplastic crisis in chronic haemolytic anaemia; fifth disease Acute enterocolitis Ebola haemorrhagic fever Legionnaires disease Haemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS) Diarrhoea Adult T-cell leukaemia/lymphoma; tropical spastic paraparesis (TSP)/HTLV-1 associated myelopathy (HAM)

Enfermedades Infecciosas Emergentes y Re-Emergentes, 1982 - 1991

Ao Agente etiolgico 1982 HTLV-2 1982 Borrelia burgdorferi 1983 Human immunodeficiency viruses (HIV-1, HIV-2) 1983 Escherichia coli 0157:H7 1983 Helicobacter pylori 1988 Human herpesvirus-6 (HHV-6) 1989 Ehrlichia spp. 1989 Hepatitis C virus (HCV) 1990 Human herpesvirus-7 (HHV-7) 1990 Hepatitis E virus (HEV) 1991 Hepatitis F virus (HFV) Enfermedad Hairy T-cell leukaemia Lyme disease Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) Haemorrhagic colitis; haemolytic uremic syndrome Gastritis, gastric ulcers, increased risk of gastric Exanthema subitum (Roseola infantum) Human ehrlichiosis Parenterally transmitted non-A, non-B hepatitis Exanthema subitum, pityriasis rosea Enterically transmitted non-A, non-B hepatitis Severe non-A, non-B hepatitis

Enfermedades Infecciosas Emergentes y Re-Emergentes, 1992 - 2004

Ao Agente etiolgico 1992 Vibrio cholerae 0139: H7 1992 Bartonella (=Rochalimaea) henselae 1993 Sin nombre virus 1993 Hepatitis G virus (HGV) 1994 Sabia virus 1994 Human herpesvirus-8 (HHV-8) or Kaposi sarcoma-associated herpesvirus 1995 Hendravirus 1996 prion (BSE?) 1997 Influenza A virus (H5N1) 1997 Transfusion-transmitted virus (TTV) 1997 Enterovirus 71 (EV71) 1998 Nipahvirus 1999 Influenza A virus (H9N2) 1999 West Nile-like virus (lineage 1) 2002 Influenza aviar A(H7N7) 2003 Monkeypox 2003 Coronavirus del SARS 2004 Influenza aviar A(H5N1) Enfermedad New strain associated with epidemic cholera CAT-scratch disease, bacillary angiomatosis Hantavirus pulmonary syndrome (Four corners disease) Non A-C hepatitis? Brazilian haemorrhagic fever Kaposis sarcoma; body cavity-based lymphoma;Castlemans disease Meningitis, encephalitis New variant Creutzfeldt-Jakob disease (nv-CJD) Influenza (Hong Kong) ? Epidemic encephalitis Meningitis, encephalitis Influenza (Hong Kong) Encephalitis (New York) Influenza Monkeypox (viruela del mono) SARS Influenza

Por qu se presentan brotes epidmicos?

Por qu aparecen nuevas enfermedades? Por qu regresan antiguas enfermedades?

Factores implicados en la emergencia de enfermedades infecciosas

Adaptacin y cambios microbianos. Susceptibilidad humana a la infeccin. Clima y condiciones atmosfricas. Ecosistemas cambiantes. Demografa humana y comportamiento. Desarrollo econmico y agricultura.

Viajes y comercio internacional. Tecnologa e industria. Crisis en las medidas de salud pblica. Pobreza e inequidades sociales. Guerra y hambruna. Falta de voluntad poltica. Intencionalidad.

Incluyen factores genticos, biolgicos, sociales, polticos y econmicos. Nature 430, 242-249 (8 July 2004)

Factores condicionantes para la emergencia de enfermedades infecciosas

Demografa y comportamiento Tecnologa e industria Desarrollo econmico y uso de la tierra Viajes y comercio internacionales Adaptacin y cambio microbiano Estado de los servicios de salud publica

Enfermedades Infecciosas Emergentes y Re-Emergentes, 1996 - 2004

Infecciones notificadas Infecciones sintomticas no notificadas Infecciones asintomticas
TRENDS in Microbiology Vol.12 No.3 March 2004

Vigilancia por serologa / PCR

Fiebres Hemorrgicas que cursan con ictericia

Qu es una Fiebre Hemorrgica?

Sndrome Multisistmico Severo Daa en general el Sistema Vascular Los sntomas frecuentemente se acompaan por hemorragias y algunas pueden cursar con ictericia.
Raramente sobreviven sin tratamiento de

soporte Incluye conjuntivitis, petequias y equimosis

El Agente Etiolgico

Fiebres Hemorrgicas Virales

Virus de cuatro distintas familias

Arenavirus Filovirus Bunyavirus Flavivirus

Virus RNA
Fina Envoltura Lipdica

Sobreviven dependiendo de animales o insectos hospederos, como reservorios naturales

Clasificacin
Arenaviridae
Junn

Bunyaviridae
Fiebre Hemorrgica del Congo y Crimea

Filoviridae
Ebola

Flaviviridae
Enfermedad de la selva de Kyasanur

Machupo

Hantavirus

Marburg

Fiebre Hemorrgica de Omsk

Fiebre Amarilla

Sabia Fiebre del Valle del Rift Guanarito Lassa

Dengue

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS FIEBRES HEMORRGICAS QUE CURSAN CON ICTERICIA

PARASITOSIS
Malaria producida por Plasmodium falciparum

INFECCIONES BACTERIANAS
Fiebre Tifoidea Leptospirosis, Meningococemia Fiebre Recurrent e transmitida por garrapatas Enfermedad de Carrin

INFECCIONES POR RICKETTSIAS

Tifus Fiebre Q

OTRAS INFECCIONES VIRICAS

Hepatitis Vrica; en especial, hepatitis B fulminante y Hepatitis Labrea por el agente delta. Fiebre del Valle del Rift, Influenza

Otras Fiebres Hemorrgicas (De Lassa)

ESTADOS TOXICOS PROVOCADOS POR INTERVENCIONES QUIRURGICAS O MEDICAMENTOS. INSECTICIDAS. OFIDIOS

FIEBRES HEMORRGICAS
Perodo de estado Fase prodrmica
Trombocitopenia Extravasacin plasmtica Extravasacin de sangre

FASE PRODRMICA
Diseminacin del microorganismo (bacteriemia, viremia, parasitemia )

PERODO DE ESTADO
Formacin de complejos inmunes Liberacin de sustancias vasoactivas inmunomediadas Endotoxinas

Accin citotxica directa

Respuesta inflamatoria inespecfica Alteracin de la microcirculacin por vasculitis y/o microtrombos. Captacin de plaquetas Sndrome clnico inespecfico (smil gripe) + vasculitis Fiebre, mialgias, cefalea, dolor abdominal, nuseas y vmitos, artralgias, odinofagia. Ausencia de afeccin de la va area superior Hiperemia conjuntival

Autoinmunidad (anticuerpos antiplaquetas)

Disfuncin de la mdula sea Activacin de la va del complemento.

1. Trombocitopenia 2. Extravasacin plasmtica 3. Extravasacin de sangre

Patogenia simplificada del mecanismo de extravasacin plasmtica

Ik 2 IFN g Aumento de la permeabilidad capilar Hipovolemia

CD 4 +

FM FcR+

Ik 1 TNF PAF C activado

Complejo activador/inhibidor del plasmingeno

Alteracin de la hemostasia - vasculitis

Hemorragias

FISIOPATOLOGA DE LAS FIEBRES HEMORRGICAS Aumento de la permeabilidad capilar Alteracin de la hemostasia - vasculitis

Extravasacin de plasma
Hemoconcentracin Hipoproteinemia Formacin de 3er espacio

Hemorragias
Trombocitopenia Anemia KPTT prolongado

Hipovolemia SHOCK

CID

CLASIFICACIN DE LAS ICTERICIAS SEGN SU FISIOPATOLOGA

Aumento de la produccin de bilirrubina: Ictericias hemolticas. Alteracin de la captacin y el transporte intreheptico de la bilirrubina: Sindrome de Gilbert. Trastornos de la conjugacin de la bilirrubina:
Sind. de Gilbert?

Enfermedad de Crigler-Najar.

Alteraciones de la excrecin biliar:

A nivel celular: cirrosis

hepatitis En el rbol biliar: Sindrome de Dubin-Johnson. Sindrome de Rotor Colestasia

CLASIFICACIN SEGN EL TIPO DE BILIRRUBINA PREDOMINANTE

ICTERICIAS CON HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA:

Ictericia hemoltica Sindrome de Gilbert Enfermedad de Crigler-Najar.

CLASIFICACIN SEGN EL TIPO DE BILIRRUBINA PREDOMINANTE

ICTERICIAS CON HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA: Sindrome de Dubin-Johnson Sindrome de Rotor. Colestasia:

Intraheptica Extraheptica

ICTERICIA POR HEMLISIS

Ictericia (discreta, no mayor de 4 mg/dl, de predominio no conjugada) Anemia (mayor o menor grado, segn severidad de hemlisis). Reticulocitosis. Eritroblastos en mdula sea. Acortamiento de vida media del G.R. (medido con Cr radioactivo)

COLESTASIA

Definido como un trastorno en la formacin, secrecin o drenaje de la bilis en el intestino, como consecuencia de cambios bioqumicos, fisiolgicos o morfolgicos. Desde el punto de vista funcional, es la insuficiencia secretora del hgado, en la cual el flujo biliar disminuye debido a una falla en los procesos de transporte o una obstruccin de los conductos hacia los que la bilis drena.

CLASIFICACIN DE LAS ICTERICIAS COLESTSICAS

COLESTASIA EXTRAHEPTICA: - obstruccin mecnica del coldoco o

heptico comn.

COLESTASIA INTRAHEPTICA:
Colestasia Intraheptica obstructiva (conductos

biliares intrahepticos). Colestasia Intraheptica canalicular o hepatocelular (afecta aparato excretor de los hepatocitos).

CAUSAS DE COLESTASIA EXTRAHEPTICA NO NEOPLSICAS: Coldocolitiasis Lesin de va biliar Pancreatitis crnica Compresin de la va biliar Parsitos (ascaris) Estenosis papilar Malformaciones congnitas NEOPLSICAS: Tumores de la cabeza del pncreas. Carcinoma y tumores benignos ampulares. Tumores de los conductos biliares. Compresin de la va biliar (metstasis, tumores hepticos).

CAUSAS DE COLESTASIA INTRAHEPTICA OBSTRUCTIVA

1. 2. 3. 4. 5.

Cirrosis biliar primaria. Drogas (compromiso conductillar) Colangitis esclerosante. Colangiocarcinoma. Atresias biliares intrahepticas.

CAUSAS DE COLESTASIA INTRAHEPTICA CANALICULAR O HEPATOCELULAR

1. AGUDAS:

Hepatitis viral colestsica Hepatitis alcohlica Drogas

2. CRNICAS: Drogas Hepatitis crnica activa Cirrosis macronodular Dficit de alfa 1-antitripsina 3. RECURRENTES: Colestasia del embarazo. Colestasia recurrente benigna (hereditaria)

CUADRO CLNICO DEL SINDROME COLESTSICO

ICTERICIA

PRURITO
ACOLIA COLURIA

XANTELASMAS Y XANTOMAS SINDROME DE MALAABSORCIN:

Esteatorrea Malnutricin

Dficit de vitaminas

liposolubles.

ESTUDIO INICIAL DEL PACIENTE ICTRICO

Anamnesis detallada: coluria, prurito, acolia dolor

abdominal, anorexia, baja de peso. Esteatorrea (malaabsorcin). Uso de medicamentos. Examen Fsico: ictericia, signos de dao heptico crnico, xantomas y xantelasmas. Hepatomegalia, esplenomegalia, signo de Courvoisier-Terrier.. Exmenes de laboratorio: Bilirrubina (directa e indirecta), transaminasas, albmina, fosfatasas alcalinas, colesterol total, protrombina (Vit. K) Hemograma (Hb, G.B., plaquetas). Test de Coombs.

Ecotomografa abdominal.

Evaluacin de Laboratorio del Sindrome Colestsico

Bilirrubinemia Colesterol Fosfatasas alcalinas G.G.T. Virus A-B-C Ac. Antimitocondria lipoprotena X

Ecotomografa abdominal. TAC abdominal ERCP Colangiotransparietoheptica. Biopsia heptica.

TRATAMIENTO DE LA COLESTASIA

Va a depender de la causa. No todas los casos tienen terapia especfica Tratamiento del prurito: colestiramina (resina
de intercambio aninico que liga sales biliares en el intestino y aumenta eliminacin fecal)

Suplemento vitamnico (A, D. K) y calcio en colestasia crnica.

Ecologa Husped - Parsito

Translocacin Invasin Introduccin Spill-over y Spill-back EID En animales silvestres

Invasin humana Contacto ex - situ Manipulacin ecolgica

EID En animales domsticos Intensificacin de la agricultura Tecnologa e industria

EID Humanas Viajes globales Urbanizacin Manipulacin biomdica

Enfermedades de mascotas

Importancia creciente de la relacin humana-animal. Cada vez mayor nmero de mascotas, incluyendo a las exticas. Importancia creciente de la relacin humana-animal. El 75% de las enfermedades emergentes son zoonosis.

Sndrome Ictrico Agudo

Sndrome Ictrico Agudo
Cuadro ictrico agudo y enfermedad grave con edad superior a cinco aos y ausencia de factores conocidos que expliquen el cuadro

Slo hay que notificar inmediatamente a la OMS, los casos que muestren ser amenaza para la salud pblica internacional

Definicin Sndrmica
Sndrome Ictrico Agudo Ejemplos Fiebre amarilla Hepatitis Leptospirosis Malaria Enfermedad de Carrin

Fig9.FL U X O G R A M AD E LL A B O R A T O R IOE NL AV IG IL A N C IAD E LSN D R O M EIC T E R O H E M O R R A G IC O

C asoconfiebre,ictericia y/ohem orragia Obtencin de muestra y envo al Laboratorio de la cabecera de Red: IgM para fiebre amarilla G otaG ruesay frotis: para m alariayE nf. C arrin

Positivo
Tratami ento de caso se inicio de accione s de control

N egativo

Positivo Notificaci n inmediata, inicio de acciones de control Positivo

Tratami ento de caso se inicio de accione s de control

N egativo

FrotisparaEnf. D eC arrin

IgM anti HBc Hepatitis viral B N egativo

IgM par a leptosp irosi s

Positivo
Tra tam ie nto d e cas os e ini ci o de acc io nes d e con tro l

N egativo

Positivo

N egativo

FIEBRE AMARILLA

Pases de Riesgo para Fiebre Amarilla. 1985 - 2002

CASOS DE FIEBRE AMARILLA. PER 1977 - 2010*

600 500 400 300 200 100 0

19 77

19 79

19 81

19 83

19 85

19 87

19 89

19 91

19 93

19 95

19 97

19 99

20 01

20 03

20 05

20 07

VEA-OGE
* Fuente: OGE INS. 2010 Hasta la S.E. 52

Conf-INS

20 09

Factores que determinan brotes

Disminucin de las coberturas de vacunacin. Incremento de migracin a las nuevas fronteras agrcolas. Pacificacin del pas y retorno de la poblacin a sus localidades. Disminucin de la Vigilancia Epidemiolgica.
7/30/2013 MINSA

Vacunacin Antiamarlica

LEPTOSPIROSIS

LEPTOSPIROSIS

ESPECIE PATOGENA L. Interrogans 24 serogrupos 240 serovares

ESPECIE NO PATOGENA
Biflexa 60 serovares

LEPTOSPIROSIS
II. Formas Clnicas
Subclnicas anictricas - leves ( > casos ) febril, tipo catarral. Ictrica, compromiso hepato-renal (albuminuria y retencin de N transitorios), se desarrolla 5-15% pacientes - serovares

copenhageni, icterohaemorragiae, bataviae Enfermedad de

Weil

LEPTOSPIROSIS
IV. Va de ingreso
La ruta y modo de ingreso no esta totalmente esclarecida. Se
presume que ingresa a travs de: Pequeas abrasiones de la piel (rasguos, heridas, etc.).

Directamente al torrente circulatorio o linfticos a travs de la

conjuntiva. El tracto genital en algunos animales.

La mucosa nosofaringea, a travs de las placas cribiformes.

LEPTOSPIROSIS
IV.Va de ingreso
A los pulmones despus de la inhalacin de aerosoles. La placenta de la madre al feto por invasin en cualquier etapa de la gestacin en los mamferos. Es improbable que ocurra la penetracin a travs de la piel intacta o de otras superficies mucosas.

No existe evidencia de que la movilidad o quimiotaxis acelere el ingreso de Leptospiras.

LEPTOSPIROSIS
EPIDEMIOLOGA
1. Ocurrencia y fuentes de infeccin (N/70) Ocurre en todo el mundo, donde existe riesgo de contacto directo o indirecto con la orina de animales reservorios.

Fuentes de infeccin ms frecuentes: orina, riones, semen, secreciones vaginales de animales infectados, agua (formas), lodo y suelo. Se transmite excepcionalmente por alimentos o inhalacin.

LEPTOSPIROSIS
EPIDEMIOLOGA
1. Ocurrencia y fuentes de infeccin (N/70) En climas templados, los habitantes rurales y de ciudad no-

ocupacionales que tienen contacto con: roedores, perros, o actividades recreativas (canotaje, natacin, actividades en el campo). Los habitantes de la ciudad con ocupaciones como:
trabajadores alcantarillas, gasfiteros, carniceros, inspectores de carne, veterinarios, sacrificadores de ganado, etc, estarn siempre expuestos.

LEPTOSPIROSIS
EPIDEMIOLOGA
1. Ocurrencia y fuentes de infeccin (N/70)

En paises tropicales, con clima hmedo o templado los habitantes rurales siempre estn en riesgo.
Contacto estrecho con roedores silvestres o intradomiciliarios infectados potencialmente. Con animales domsticos: cerdo, perro, vacunos y otros infectados o enfermos. Inundaciones que se producen en sus casas.

Trabajos sin medidas de proteccin (uso de guantes, botas de jebe).

CICLO EPIDEMIOLGICO DE LA LEPTOSPIROSIS

Orina

Reservorios jvenes y adultos

Orina

Orina

-Ocupacional -Estaciones

Perro, porcino, vacuno, equino

- Enfermedad aguda - Abortos - Infeccin congnita

LEPTOSPIROSIS ANICTERICA

Subclnica o de muy leve severidad Fiebre de inicio sbito Duracin: una semana Naseas, vmitos (+/-) Petequias o puntos de rash

Cefalea

Sufusin conjuntival Rash cutneo Escalofros

Mialgia
Dolor abdominal

LEPTOSPIROSIS ICTERICA
5

a 10% de los pacientes con leptospirosis 5 a 15% de mortalidad en estos casos

Ictericia Insuficiencia renal Sntomas respiratorios

CLINICA

La presentacin clnica es variada No depende de un serogrupo especfico La enfermedad es bifsica

Fase aguda o septicmica

Fase inmune o leptospiruria

LEPTOSPIROSIS
Muestras clnicas A. Bacteriolgico

Sangre

LCR
Aislamiento Orina Tejidos
S. Macedo

CARACTERISTICAS CLINICAS
LEPTOSPIROSIS ANICTERICA LEPTOSPIROSIS ICTERICA
F..LEPTOSPIREMIA F. LEPTOSPIRURIA F.LEPTOSPIREMIA 3-7 das 0-30 das 3-7 das
FIEBRE

F. LEPTOSPIRURIA 10-30 das

LEPTOSPIRAS HALLAZGOS PRESENTES CLINICOS

Mialgia Cefalea Dolor abdom. Vmitos Inyec.conj. Fiebre

Meningitis Uveitis Erupcin Fiebre Vmitos

Ictericia Hemorragia Insuficiencia renal Miocarditis Insuficiencia resp.

Sangre

Sangre Orina LCR Orina

LCR

HEPATITIS VRICAS
HEPATITIS VRICAS

Vertical

(G)

HEPATITIS VRICAS: HVB

HEPATITIS B: EVOLUCIN

Enfermedad de Carrin

Se observa una tendencia decreciente de la curva nacional. El incremento de casos corresponde a los reportados por el departamento de Amazonas, en el departamento de Ancash los casos han disminuido dramticamente.

Malaria

Tendencia decreciente en la notificacin de casos. Especialmente han disminuido los casos de malaria por Plasmodium falciparum.

Pediculus humanus corporis (Piojo del cuerpo)

Tifus Epidemico: DISTRIBUCIN EN EL TIEMPO

OGE
CASOS

CURVA HISTORICA DE TIFUS EXANTEMATICO EN EL CUSCO 1949 - 1999(*)

400

200

1949 1952 1955 1958 1961 1964 1967 1970 1973 1976 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997 1999

FUENTE: OGE - RENACE -M INSA ( * ) Hast a la SE N 8

DEPARTAMENTOS CON CASOS DE TIFUS EXANTEMATICO. PERU 1999-2000

Cusco

Arequipa

para pobladores de los andes peruanos identificado en pulgas Ctenocephalides canis

Pachas PE1, Moron C2, Hoyos A1, Ramrez C3, Minaya P4, Del Aguila R4, Walker DH2

Rickettsia felis : nuevo agente patogeno

1 Oficina de Epidemiloga DISA Ancash

2 Department

of Pathology WHO Collaborating Center for Tropical Diseases University of Texas Medical Branch 3 Hospital de Apoyo Huari 4 Oficina General de Epidemiologa

Vigilancia del sndrome febril hemorrgico agudo y sndrome febril ictrico agudo Protocolo de estudio piloto

Vigilancia del sndrome febril hemorrgico agudo y sndrome febril ictrico agudo Protocolo de estudio piloto

PERFIL ETIOLGICO DEL SNDROME FEBRIL ICTEROHEMORRGICO AGUDO Y SNDROME FEBRIL ICTRICO AGUDO EN LOS VALLES DEL APURMAC, QUILLABAMBA, CHANCHAMAYO Y ALTO HUALLAGA, PER, 1999-2000.

PERFIL ETIOLGICO DEL SNDROME FEBRIL ICTEROHEMORRGICO AGUDO Y SNDROME FEBRIL ICTRICO AGUDO EN LOS VALLES DEL APURMAC, QUILLABAMBA, CHANCHAMAYO Y ALTO HUALLAGA, PER, 1999-2000.

Enfoques para manejar las infecciones emergentes y re-emergentes

Mitigacin de variables sociales Mejores Reconocimiento facilidades clnico temprano y diagnosticas prevencin oprtuna

Vigilancia Global

Control de las infecciones emergentes y reemergentes

Inmunizaciones Infraestructura mejorada de salud publica (agua y alimento seguros) Uso prudente de antimicrobianos

Donald Louria. Emerging Infections I. 1998

Gracias por su atencin