RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Dr. JOSE SIXTO AGUILAR GAMBOA R6MMF Medicina Materno-Fetal

DEFINICION

Es la incapacidad del feto para alcanzar su potencial gentico de crecimiento , que se manifiesta por un peso por debajo de la percentil 10 con alteraciones hemodinmicas fetales o por debajo de la percentil 3 con o sin alteraciones hemodinmicas fetales. Si el peso es 2 DS menor que el de la media correspondiente a su edad gestacional.

Obstetrical and Gynecological Survey, Pathophysiology of Fetal Growth Restriction: Implications for diagnosis and surveillance, 2008

PREVALENCIA
El RCIU es un importante problema de salud

publica. 8 12 % de la poblacin general. El 52% de las muertes fetales son debidas a RCIU. Ms del 72% de muertes fetales inexplicadas son asociadas a Fetos Pequeos para edad gestacional (PEG) < 10p.

Antsaklis, Figueras, Stanojevic, et al. Intrauterine restriction (IUGR) J. Perinat. Med 36 (2008): 287-281

PREVALENCIA
En el mayor de los casos la causa de RCIU es debida a

Insuficiencia placentaria y otras condiciones como anormalidades congnitas. La historia natural del RCIU tiene 2 particulares retos: Primero,frecuentemente no es detectado en forma prenatal. Ms de de fetos con riesgo, no son reconocidos hasta antes del nacimiento. En embarazos de bajo riesgo el ndice de sospecha y deteccin es menor al 15%

Figueras F, Gardosi MD. Intrauterine growth restriction: new concepts in antenatal surveillance, diagnosis, and management . Am J Obstet Gnecol 2011; April;204(4):288-300

PREVALENCIA
Segundo, Cuando el RCIU es reconocido, el embarazo es

probablemente interrumpido, si la falla en el crecimiento es severa, sin tomar encuentra si el feto es lo suficiente maduro y tener una mejor oportunidad en el tero. La evidencia nos permite tener mejores herramientas y perspectivas para entender mejor la fisiopatologa, tener un concepto ms claro. Hacer un mejor diagnostico y manejo.

Gardosi J. Intrauterine growth restriction: new standards for assesing adverse outcome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009;23:741-749

OBJETIVO

PRINCIPAL

La identificacin prenatal de la RCIU es la 1 medida en el manejo clnico.

La RCIU tambin se asocia a muerte

neonatal, morbilidad perinatal, as como efectos a largo plazo: Parlisis cerebral y enfermedades en la edad adulta.

Assesing the at-risk fetus: Doppler Ultrasound. Hoffman C, Galan. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2009;21:161-166

Fisiopatologa
EXTRINSECOS Tabaquismo Alcohol Draogas PLACENTARIOS Vasculares Anormalidades Placentacin anormal MATERNOS Hipertensin Trombofilias Enf. Autoinmunes Malformaciones

RCIU
FETALES: Cromosomopatias Anormalidades estructurales Embarazo mltiple Infecciones Virales

Obstetrical and Gynecological Survey, Pathophysiology of Fetal Growth Restriction: Implications for diagnosis and surveillance, 2008

Fisiopatogenia

Hipoxia Precoz: Retardo Simtrico

Velocidad
de Crecimiento
HUESOS LARGOS NEURONAS
ADIPOSITOS Adipositos

Hipoxia Tarda: Retardo Asimtrico

15

20

25

30

35

40 SDG

Obstetrical and Gynecological Survey, Pathophysiology of Fetal Growth Restriction: Implications for diagnosis and surveillance, 2008

Por lo tanto..........
PEQUEO PARA LA EDAD GESTACIONAL R.C.I.U

Un peso al nacer por debajo de un umbral determinado (< 10p) para la edad gestacional.

Aquel feto que no alcanza su potencial de crecimiento

Am J Obstet Gynecol 2011; April;204(4):288-300

PEQUEO PARA LA EDAD GESTACIONAL

Es una entidad diferente, pero tambin se asocia a

resultados desfavorables (muerte fetal, hipoxia, neurodesarrollo motor). Los parmetros biomtricos, perfil biofsico, determinan la diferencia entre SGA el cual o espera riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal y el RCIU que predice pobres resultados. El manejo es individualizado de acuerdo a la gestacin y bienestar fetal.
Kings Edwars Memorial Hospital 2010, CLIINICAL GUIDELINES

RESPUESTA DEL FETO A LA HIPOXIA

1.- Disminucin de la velocidad del crecimiento. 2.- Aumento en la presin vascular del territorio perifrico.(IP) 3.- Redistribucin hemodinmica. ( VD cerebral) Hipoxia 4.- Falla cardiaca Der. ( Ducto Venoso-flujo atrial ) Acidosis 5.- Falla hemodinamica Generalizada OBITO FETAL (72 hr)

Assesing the at-risk fetus: Doppler Ultrasound. Hoffman C, Galan. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2009;21:161-166

Clasificacin segn el doppler.

RCIU TIPO I : Feto con peso por debajo de la P 3 sin repercusin

hemodinmica. RCIU TIPO II : Feto con peso por debajo de la P 10 con aumento moderado de resistencia placentaria sin signos de redistribucin (arteria umbilical con IP mayor p 95) distole presente. RCIU TIPO III: Aumento severo de las resistencias placentarias: doppler de la AU con distole ausente. RCIU TIPO IV: Redistribucin hemodinmica fetal; IP doppler de la ACM menos P5. ndice cerebro-placentario alterado. RCIU TIPO V: Alteracin hemodinmica grave: Doppler de la AU fase diastlica revertida. DV con fase atrial ausente o Revertida. Vena umbilical plsatil.

 RCIU SEVERO.

Todos aquellos fetos que presenten peso por debajo de la Percentil 3 para su edad gestacional, independientemente del estudio doppler.

Ferrazi et Cols , Temporal secuence of abnormal doppler changes in peripheral and central circulatory systems, Semin Perinatology , 2007 Obstetrical and Gynecological Survey, Pathophysiology of Fetal Growth Restriction: Implications for diagnosis and surveillance, 2008

Seguimiento y conducta
RCIU TIPO I:-Doppler y perfil biofsico semanal

- Interrupcin de la gestacin a la semana 37 - Va Vaginal RCIU TIPO II:- Doppler y perfil biofsico 2 veces por semana segn el criterio mdico. -Interrupcin de la gestacin a la semana 37. -Va Vaginal - IMP < 34 SDG RCIU TIPO III:- Doppler y perfil biofsico cada 48 hrs. (feto con hipoxia) PSS cada 24 hrs. - Interrupcin de la gestacin a la semana 34. - IMP < 34 SDG

 RCIU TIPO IV: - Doppler y Perfil biofsico diario.

( hipoxia y acidosis) PSS diario - Interrupcin de la gestacin si tiene 34 SDG. - Semana 28-33 IMP e interrumpir - Menor a 28 SDG Doppler ,PBF y PSS hasta llegar a la semana 28 o RCIU tipo V. - Va de interrupcin. Abdominal. RCIU TIPO V : - Interrupcin inmediata -(Acidosis Preobito) - Mayor a 28 SDG va Cesarea - Menor a 28 SDG va vaginal.
Intrauterine growth restriction: New concepts in antenatal surveillance,diagnosis, and management; American Journal of Obstetrics and Gynecology, April 2011.

SUBTIPOS DE RCIU (DISFUNCION PLACENTARIA) DE THURAN Y BASCHAT Subtipo

Edad Gestacional

Cambios de deterioro Doppler (semanas)

2 -3 semanas Ausencia o flujo reverso evidente AU Braing sparing VU pulstil DV anormal 3- 4 semanas Ausencia o flujo reverso en AU Braing sparing DV y VU alterados

Clnica

Latencia Parto (semanas) das 7 (20) 30.6

Temprano o severo

< 31

Deterioro fetal severo

Intermedio o progresivo

32

Menos severo

38

33 -34

Leve y tardio

> 34

Mnimos cambios DV es raramente anormal Presencia de Braing sparing

Ningn compromiso

42

> 34 -35

Thuran S, Nicolaides KH, Harman CR, Baschat, Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32:160-167

INSUFICIENCIA PLACENTARIA LEVE

Doppler confinado a la AU y ACM. La AU llega a ser anormal hasta la semana 32. IP-AU nunca ecxede de 3DS Progresin al dao toma 33

El nacimiento ocurre a la semana 35

Thuran S, Nicolaides KH, Harman CR, Baschat, Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32:160-167

INSUFICIENCIA PLACENTARIA INTERMEDIA O PROGRESIVA

Inicialmente el doppler de la AU es normal a la semana 29

y posteriormente se incrementa ms de 3 DS. ACM anormal AU con flujo diastlico ausente o reverso. Ductus venoso anormal VU pulstil en un intervalo de 9 das Nacimiento a la semana 33

Thuran S, Nicolaides KH, Harman CR, Baschat, Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32:160-167

INSUFICIENCIA PLACENTARIA SEVERA

Marcado incremento del IP AU a la semana 27,

asociada con una rpida progresin del doppler venoso anormal (7 das de intervalo).
Nacimiento ocurre antes de la semana 31.

Thuran S, Nicolaides KH, Harman CR, Baschat, Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32:160-167

Cambios en el doppler de la arteria umbilical en el RCIU.

CAMBIOS EN LA FLUJOMETRIA DOPPLER DE LA ACM EN EL RCIU.

CAMBIOS EN DOPPLER DEL DUCTO VENOSO EN LA RCIU.

AU - IP

ICP

Thuran S, Nicolaides KH, Harman CR, Baschat, Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32:160-167

Thuran S, Nicolaides KH, Harman CR, Baschat, Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32:160-167

Diagnstico
DETECCION SOSPECHA DE RETARDO
Investigacin de factores de riesgo
Medida de altura uterina Ganancia de peso materno

DIAGNOSTICO

CONFIRMACION DE RETARDO
Antropometra

y Doppler fetal por ultrasonido

Kings Edwars Memorial Hospital 2010, CLIINICAL GUIDELINES

Resolucin del embarazo ???

CONTINUAR

INTERRUMPIR

EMBARAZO

RIESGO INTRAUTERINO

RIESGO POSNATAL

-Una gran proporcin de SGE tienen una condicin leve de RCIU de inicio tardo; un incremento en resultados perinatales adversos, funcionamiento neuroconductual neonatal anormal y un desarrollo suboptimo en la infancia. -La identificacin de SGE es un reto y su bienestar no puede ser basado nicamente en el doppler de la arteria umbilical. -Recientes evidencias sugieren que el riesgo de resultados adversos en estos fetos es mejor establecido mediante examinacin de doppler cerebral.

Obstet & Gynecol ,March 2011(3);117:618-626

-SGE sin datos de insuficiencia placentaria, tienen alterada la A. Umbilical en el 10% de todos los embarazos. - Muchos SGE son sometidos a T.D.P. Un incremento en el nmero de cesreas por Estado fetal incierto. REDISTRIBUCION DE FLUJO SANGUINEO CEREBRAL IP y ICP < p5 Movimiento fraccional Vol. Sanguineo > p95

Obstet & Gynecol ,March 2011(3);117:618-626

ESTADO FETAL INCIERTO

FCF anormal durante el trazo. Ph anormal del cuero cabelludo fetal durante

el monitoreo intraparto (< 7.2)

TOCARDIOGRAFIA: Normal, sospechoso o anormal de acuerdo a la presencia, tipo y duracin de las desaceleraciones: bradicardia; taquicardia y valoracin de la variabilidad.

-2 o ms criterios se sospecha - 1 o ms criterios de anormalidad y que no responden a la estimulacin de la cabeza fetal.

ACIDOSIS METABOLICA: pH < 7.11 y un exceso de base > 12 mEq/L al nacer. Obstet & Gynecol ,March 2011(3);117:618-626

-Dentro del grupo de SGE, la vasodilatacin de la ACM fue asociada con un alto riesgo de cesrea (67% comparado con 32.4%, p < .001) y nacimiento por cesrea en estado fetal incierto (58% comparado con el 24%,p< .001).

- La vasodilatacin de la A C M fue asociada con un incremento en ACIDOSIS METABOLICA (OR 9.0).

- Movimiento fraccionado de volumen sanguineo, no fue asociado con el riesgo de cesrea for estado fetal incierto o acidosis neonatal.

CONCLUSION: Este estudio proporciona evidencia de que un Doppler cerebral anormal antes del inicio de la induccin del trabajo de parto identifica SGE con riesgo alto de cesarea de urgencia por estado fetal incierto y acidosis neonatal.

Obstet & Gynecol ,March 2011(3);117:618-626

DISCUSION -Combinando el doppler ACM + ICP, podemos afinar la prediccin y establecer subgrupos con riesgo progresivo de estado fetal incierto. - Los fetos catalogados como SGE, incluyen una proporcin de casos con una verdadera restriccin del crecimiento de inicio tardo , que no se ve reflejada en el doppler de la Arteria Umbilical. - La redistribucin cerebral constituye un sustituto de insuficiencia placentaria e hipoxia, sugiriendo esta asociacin con alteraciones neuroconductuales en el neonato.

CESAREA DE URGENCIA POR ESTADO FETAL INCIERTO

ICP disminuido

ACM dilatada
29.5 91.3

Sensibilidad (%) Especificidad (%)

45.5 78.5

Obstet & Gynecol ,March 2011(3);117:618-626

En resumen.
En SGE el doppler de la ACM , indica una baja reserva fetal

en presencia de contracciones uterinas. ACM dilatada fue el nico parmetro asociado a ACIDOSIS METABOLICA (Principal factor de morbilidad neurolgica neonatal). El identificar a un feto SGE con riesgo de cesarea de urgencia despus de la induccin del parto no debe de ser subestimada.

Obstet & Gynecol ,March 2011(3);117:618-626

VIGILANCIA

FETAL

Organizar valoraciones ecogrficas si el SGE es sospechado ILA, Arteria umbilical y pruebas de bienestar fetal (PBF). Si se confirma el SGE: - USG (ILA Y AU) semanales. - Biometra fetal quincenal y PBF.

Kings College Hospital Protocols 2011

VIGILANCIA

FETAL

Monitoreo Cardiotocogrfico:
1. Si el SGE es confirmado, realizar un CTG si el feto es > 32

semanas. 2. Si SGE es confirmado en un feto > 32 SDG. Referirlo al Perinatologo. 3. El seguimiento puede ser semanal o bisemanal, dependiendo del perfil biofsico y parmetros doppler. 4. La desicin final la tomara el especialista o Perinatologo.

Kings Edwars Memorial Hospital 2010, CLIINICAL GUIDELINES

Signos de disfuncin placentaria en progreso y deterioro del estado fetal:

(1) Ausencia o flujo diastolico reverso de la arteria umbilical.
(2) ACM con vasodilatacin. (3) Elevacin de los ndices venosos. (4) Flujo atrial reverso del ducto venoso.

(5) Pulsacin de la vena umbilical.

(6) Oligohidramnios. (7) Perdidas de las variables biofsicas fetales. (8) Desaceleraciones espontneas de la frecuencia cardiaca fetal.

Assesing the at-risk fetus: Doppler Ultrasound. Hoffman C, Galan. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2009;21:161-166

Baschat, MD. Pathophysiology of Fetal Growth Restriction: Implications for Diagnosis and Surveillance. Obstet Gynecol Survey 2006;59(8):617-627

Baschat, MD. Pathophysiology of Fetal Growth Restriction: Implications for Diagnosis and Surveillance. Obstet Gynecol Survey 2006;59(8):617-627

CLASIFICACION R.C.I.U. 2011

De inicio temprano
De inicio tardi0

MARCADORES:

AGUDOS: F. C. F. PERFIL BIOFISICO

CRONICOS: ARTERIA UMBILICAL

ARTERIA CEREBRAL MEDIA INDICE DE LIQUIDO AMNIOTICO

OTROS

Figueras F, Gardosi J, Intrauterine Growth restriction: new concepts in antenatal surveillance, diagnosis, and management. Am J Gynecol Obstet 2011:283-300

DOPPLER ARTERIA UMBILICAL NIVEL 1 Es el gold estndar para distinguir entre SGE y RCIU. Se requiere al menos el 50% de vasos placentarios obliterados para que aparezca el flujo reverso o ausente. En este tipo de embarazos mejora los cuidados obsttricos y mejora la mortalidad perinatal. Una onda anormal se relaciona con resultados perinatales adversos y del neurodesarrollo.

Figueras F, Gardosi J, Intrauterine Growth restriction: new concepts in antenatal surveillance, diagnosis, and management. Am J Gynecol Obstet 2011:283-300 Maulk MD. Management of Fetal Growth Restriction: An Evidence- Based Approach. CLINICAL OBSTET GYNECOL 2006; 2 (49): 320-333

DOPPLER ARTERIA UMBILICAL NIVEL 1

SGE con AU normal se considera que representan el final y de un

crecimiento apropiado. Por lo tanto el manejo en estos fetos es completamente diferente que en aquellos con un verdadero RCIU que han estado estresados.
Se necesita ms evidencia para evaluar al verdadero feto con RCIU d e

inicio tardio y sus resultados perinatales adversos a pesar de tener una AU normal.
La ausencia y/o distole en reversa en RCIU de inicio temprano se

presenta 1 semana antes del deterioro agudo.

Ms del 40% de fetos con acidosis muestran este patrn de flujo.
Flujo diastlico reverso al final de la distole y resultado perinatal

adverso tiene una sensibilidad y especificidad del 60%.

Figueras F, Gardosi J, Intrauterine Growth restriction: new concepts in antenatal surveillance, diagnosis, and management. Am J Gynecol Obstet 2011:283-300 Maulk MD. Management of Fetal Growth Restriction: An Evidence- Based Approach. CLINICAL OBSTET GYNECOL 2006; 2 (49): 320-333

ARTERIA CEREBRAL MEDIA NIVEL 2 y 3

ARTERIA

CEREBRAL

MEDIA - NIVEL 2 y 3

Estudios longitudinales que en fetos con RCIU temprano

el IP es anormal. Del 50 a 80% de los fetos tiene dilatacin 2 semanas antes del deterioro agudo. En RCIU de inicio tardio la vasodilatacin de la ACM esta asociada con efectos adversos independientemente de la arteria umbilical. Se necesita un grandes ensayos aleatorizados para determinar el papel de la ACM en el monitorio del trabajo de parto en RCIU tardio.

Figueras F, Gardosi J, Intrauterine Growth restriction: new concepts in antenatal surveillance, diagnosis, and management. Am J Gynecol Obstet 2011:283-300 Maulk MD. Management of Fetal Growth Restriction: An Evidence- Based Approach. CLINICAL OBSTET GYNECOL 2006; 2 (49): 320333

GRACIAS .