Dolore Toracico Acuto

Corso di Laurea in Infermieristica sede Nuoro

Chirurgia III anno, II semestre A.A. 2012-2013

Dott. Carlo De Nisco

Fonti Bibliografiche:
Manuale di Chirurgia Durgenza: Massimo Sartelli e Fausto Catena - SPIGC Trattato di Chirurgia: Colombo Paletto, Minerva Medica Argomenti di Chirurgia: Farina Garino Resegotti, Minerva Medica

Il numero di pazienti che si rivolge ad un DEA per un dolore toracico in continuo aumento.
Una delle maggiori sfide quotidiane per i medici di Pronto Soccorso rappresentata dalla capacit di diagnosticare accuratamente, trattare e di ricoverare (se necessario) i pazienti con dolore toracico acuto. Uno dei maggiori problemi riguardo i sintomi toracici che essi sono variabili e percepiti molto differentemente dai pazienti. Gli accessi al Pronto Soccorso per dolore toracico varia tra il 5 7 %. Il dolore toracico comprende unampia variet di sensazioni, da quelle meno gravi a quelle che sono ad alto rischio per la vita del paziente, ma solamente una bassa percentuale dei pazienti che si presentano con questo sintomo ha una Sindrome Coronarica Acuta (SCA). Nelle situazioni in cui la condizione pericolosa per la vita, il trattamento ha maggiori probabilit di successo se iniziato immediatamente dopo linsorgenza dei sintomi.

E quindi evidente limportanza di definire le procedure cliniche pi idonee

allidentificazione delle situazioni associate ad elevata morbilit e mortalit,

cercando al contempo:

a) di non dimettere i pazienti con attacco cardiaco in corso (sottogruppo minimo ma gravato da elevata mortalit)

b) di evitare ricoveri osservazionali impropri di pazienti con dolore toracico non legato

ad una causa coronarica.

La grande maggioranza dei pazienti che si presentano ad un DEA non ha un attacco cardiaco in corso mentre altri pazienti, con dolore effettivamente cardiaco, risultano avere un rischio ridotto di eventi avversi fatali, almeno nel breve periodo.

In Sintesi il Dolore Toracico Acuto:

1.Uno dei sintomi pi importanti e comuni delle malattie cardiache e non; 1.Il pi lamentato in PS ( circa il 5% di tutti gli accessi) 2.Un problema frequente, di difficile soluzione e con implicazioni medico-legali

50% non hanno una sindrome coronarica acuta 30-35% hanno una angina instabile 10-15% hanno infarto miocardico acuto

Nel 50-60% dei casi lelettrocardiogramma non diagnostico

Definizione
Si intende qualsiasi dolore localizzato tra naso ed ombelico, insorto nelle 24 ore precedenti laccesso in PS, regredito o in atto, potenzialmente di origine cardiovascolare.

Classificazione
Ischemiche

Cause Cardiache Dolore Toracico Cause NON Cardiache

Non Ischemiche

Dolore di origine Cardiaca

insorgenza retrosternale come costrizione o senso di pesantezza, talvolta come un bruciore o qualcosa che soffoca,

si irradia di solito verso lalto, le braccia, pi frequentemente il sinistro,

non di rado alla mandibola e ai denti, meno spesso alla colonna vertebrale dorsale (zona fra le due scapole), accompagnato da una sensazione sgradevole, talora di malessere generale o di strangolamento. dura qualche minuto, fino a 15 e poi si risolve spontaneamente c un elemento scatenante

Cause Cardiache Ischemiche

Angina stabile da sforzo/ instabile Sindrome coronarica acuta (STEMI-NSTEMI) Infarto del Miocardio

Cause cardiache non ischemiche

Pericardite Prolasso valvolare mitralico

Cardiomiopatie
Miocarditi Dissecazione Aortica Stenosi aortica

Cause non Cardiache

Cause Polmonari: Pneumotorace Polmonite Embolia polmonare Pleurite Cause Gastrointestinali: Reflusso gastro-esofageo Spasmo esofageo Malattia peptica Pancreatite, colecistite, colelitiasi Cause neuro-muscolari e scheletriche: Costo-condrite Malattia degenerativa del rachide cervico-toracico Herpes Zoster Radicolite Cause Psicogene: Stati dansia Depressione Psicosi cardiaca Vantaggio personale

Accesso al Pronto Soccorso

Al paziente che si presenta con dolore toracico acuto non traumatico Controllo Pressione Arteriosa Saturimetria ECG in 12 derivazioni in caso di sintomi e segni suggestivo per SCA: Monitoraggio del paziente Somministrazione di O2 terapia Posizionamento di uno o due accessi venosi Esami ematochimici (emocromo, coagulazione, profilo enzimatico cardiaco, gruppo) Radiografia del Torace Trattamento farmacologico mirato al controllo del dolore e stabilizzazione dei parametri vitali.

Quadri clinici Specifici = Angina pectoris

Definizione: un dolore al torace, denominato anche dolore retrosternale, provocato dall'insufficiente ossigenazione del muscolo cardiaco a causa di una transitoria diminuzione del flusso sanguigno attraverso le arterie coronariche. Dolore toracico anginoso Classificabile attraverso i seguenti criteri: Stabile: comparsa di sintomi sotto sforzo e sempre agli stessi livelli di affaticamento Instabile: comparsa di sintomi a riposo e pertanto non prevedibile

Cause: ostruzione parziale di un vaso ad opera di placca aterosclerotica o spasmo da: ipercolestrolemia, PA elevata, obesit, diabete, fumo, vita sedentaria, familiarit, freddo, stress, alcolici, droghe (cocaina)
Riassumendo: comparsa a seguito di sforzo breve durata 2-15 min cessa spontaneamente dopo riposo o assunzione di nitrati s.l. retrosternale localizzazione torace con irradiazione collo, mandibola, braccio sinistro Associato pi o meno a: dispnea,sudorazione, vomito, prostrazione.

Quadri clinici specifici: Sindrome coronarica acuta

La SCA una definizione che riunisce le diverse manifestazioni cliniche della Cardiopatia Ischemica o per meglio specificare, della patologia delle arterie coronarie. La SCA comporta tre principali quadri clinici:

1) Infarto Miocardico Acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI: ST elevation myocardial infarction ), markers biochimici elevati = necrosi del tessuto miocardico ECG: elevazione tratto St o onda Q

2) Infarto Miocardico Acuto senza sopraslivellamento del tratto ST con troponina (N-STEMI: Non-ST elevation myocardial infarction ), markers biochimici alterati ECG: sottoslivellamento di ST reversibile con disostruzione dellarteria

di

Inversione simmetrica delle onde T

3) Angina Instabile: crisi dolorose ravvicinate, segno d imminente infarto.

Valutazione della probabilit di SCA

Di fronte ad un paziente che si presenta al proprio Pronto Soccorso con Dolore Toracico Acuto fondamentale innanzitutto valutare le caratteristiche del dolore, lelettrocardiogramma, lobiettivit generale e cardiovascolare, la presenza dei fattori di rischio coronarico e i precedenti cardiovascolari (storia clinica). In questa prima fase indispensabile escludere le condizioni ad alto rischio (dissezione aortica, pneumotorace, embolia polmonare e pericardite con tamponamento), e le altre condizioni non critiche di dolore toracico (patologia digestiva ecc.). Liter diagnostico della SCA tiene conto della probabilita ( bassa, intermedia, alta) basata sul livello di rischio di malattia coronarica. I pazienti a rischio piu alto sono quelli con dolore toracico a riposo prolungato (>20) nelle ultime 24 ore, segni di scompenso cardiaco, ipotensione, eta 70 anni, alterazioni transitorie del tratto ST, aritmie ventricolari, nuova comparsa di blocco di branca sinistro.

La raccolta anamnestica deve essere diretta ad accertare la presenza o meno di una Malattia Coronarica documentata in precedenza e quindi la presenza dei 3 elementi correlabili alla MC che in ordine di importanza sono i seguenti: caratteristiche del dolore, storia di malattia coronarica preesistente, numero dei tradizionali maggiori fattori di rischio coronarico.

Si intende per familiarita per infarto miocardio precoce, la presenza di infarto nel padre o nel fratello prima dei 55 anni di eta ovvero nella madre o nella sorella prima dei 65 anni di eta. Lesame clinico nel paziente con sospetta SCA deve mirare ad identificare gli elementi che possono predire una evoluzione negativa ad iniziare dalla valutazione delle funzioni vitali e dalla rilevazione dei parametri (pressione arteriosa omerale bilaterale, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, temperatura, saturazione di O2) passando successivamente ai polsi arteriosi periferici e allesame del torace e dei quadranti superiori delladdome. Nel corso della ascoltazione la presenza di terzo tono realizzante un galoppo e di soffio da reflusso mitralico (soprattutto se non precedentemente evidenziati) o di rantoli polmonari depone per una ischemia miocardia severa. Anomalie dei polsi periferici suggestive per vasculopatia rendono piu probabile il rischio di MC. Lo shock cardiogeno e una complicanza che si verifica nel 5% delle SCA con una mortalita > 60%, per questo la ipotensione con segni obiettivi di ipoperfusione periferica costituisce una emergenza clinica in ogni SCA.

Probabilit ALTA
storia clinica anamnesi negativa no fattori rischio anamnesi negativa no fattori rischio anamnesi positiva si fattori di rischio tipo di dolore dolore tipico persistente > 20 in atto dolore breve durata ECG negativo positivo per alterazioni ischemiche normale o alterazioni aspecifiche markers cardiaci livelli elevati livelli elevati

dolore tipico persistente non in atto

livelli elevati

Probabilit INTERMEDIA / BASSA

storia clinica anamnesi negativa no fattori di rischio tipo di dolore ECG markers cardiaci nei limiti

dolore tipico recente normale non in atto

anamnesi positiva si fattori di rischio

dolora atipico

normale o senza nei limiti modificazioni recenti (onda Q o anomalie di ST)

alterazioni aspecifiche (BB-PM) nei limiti

anamnesi negativa no fattori di rischio

dolore atipico

DEFINIZIONE di infarto miocardico: necrosi ischemica testimoniata dal passaggio in circolo di specifiche proteine cardiache. I pazienti con sospetta ischemia miocardica sono sottoposti a test di screening per escludere lIMA e tali test sono basati sulla misurazione seriata dei marcatori di necrosi miocardica. le Troponine cardiache T e I sono marcatori estremamente sensibili e assolutamente miocardio specifici, codificate da geni specifici. Al contrario di altri marcatori cardiaci, esse sono sostanzialmente indosabili nei soggetti sani, per cui anche minimi incrementi sierici sono indicativi di danno miocardico. Altri markers cardiaci sono la Mioglobina che ha per bassa specificit perch presente anche nel muscolo scheletrico ma alta sensibilit perch se negativa allora si pu escludere con certezza la presenza di necrosi miocardica acuta. Il CK-MB il parametro pi valutato nella SCA come attivit e/o massa ma i suoi livelli sono presenti anche nel soggetto sano, utile per la valutazione del danno miocardico acuto. In conclusione la troponina il marker pi valido per lassoluta specificit , il CK-MB il pi valido nel danno miocardico maggiore non escludendo la possibilit di falsi negativi nel danno minimo con il vantaggio, per la sua rapida normalizzazione, di essere valido nel rilevamento delle recidive. La mioglobina e il CK-MB sono di aiuto nella diagnosi precoce (< 4 ore) ma la determinazione della Troponina d la massima garanzia di specificit.

dolore toracico acuto (valutazione Iniziale) anamnesi es. obiettivo ECG Bassa probabilit per SCA Alta probabilit

Intermedia probabilit

Dimissione

markers cardiaci

RICOVERO

Cause Cardiache non Ischemiche

PERICARDITE
malattia infiammatoria (acuta, subacuta, cronica) che colpisce la membrana posta a rivestimento del cuore che si manifesta con versamento. dolore acuto, penetrante / trafittivo retrosternale o precordiale irradiato al dorso ed alla base del collo sensibile ad inspirio e decubito supino iperpiressia iperpiressia, , tosse, dolore pleurico SFREGAMENTO PERICARDICO (incostante) SOPRASLIVELLAMENTO ST (diffuso, a concavita a superiore); SOTTOSLIVELLAMENTO PR ECOCG: PERICARDIO ISPESSITO ED IPERRIFLETTENTE, VERSAMENTO se grave = Tamponamento.

Cause Cardiache non Ischemiche

PROLASSO MITRALICO
crampiforme subcontinuo / intermittente relativo stato dansia

Cause Cardiache non Ischemiche

DISSECAZIONE AORTICA
E caratterizzata dallo slaminamento della tonaca media del vaso con formazione di un secondo lune detto falso lume.
Malattia vascolare gravata da alta mortalit se non riconosciuta e trattata con chirurgia durgenza

De Bekey

dolore grave, mai sperimentato prima irradiazione dorsale e discendente

ipo / anisosfigmia dei polsi

soffi vascolari compromissione emodinamica, deficit neurologici

Dolore da cause non Cardiache

dolore di maggior durata non accompagnato da coinvolgimento dello stato generale spesso sintomatologia tipica facile da riconoscere (esofagite, ulcera gastrica, colecistite) Altre cause, abbastanza frequenti sono dolori toracici di origine neuromuscolare-scheletrica, che sono diffusi, persistenti, accentuati dalla pressione locale sui muscoli o sulle coste, variabili a seconda della posizione del soggetto, mai accompagnati da malessere generale; dolori spesso molto localizzati e circoscritti alla parte sinistra dello sterno, i quali possono durare ore e giorni specie in pazienti con artrosi cervicodorsale.

Cause non Cardiache

PNEUMOTORACE
presenza di aria libera in quello spazio virtuale chiamato cavo pleurico tale da determinare un collasso di vario grado del polmone

Classificazione: Spontaneo: in assenza di insulto diretto o indiretto primitivo o secondario Traumatico: insulto diretto o indiretto su parete toracica o pleura; Iatrogeno:

Pnx spontaneo primitivo

uomini > donne giovani spesso alti e magri. Cause: piccole bolle di enfisema, sub pleuriche, localizzate solitamente allapice del polmone. Patogenesi: non chiara, anomalie congenite, processi infiammatori, sicuramente correlato al FUMO. Quadro clinico: comparsa a riposo, dolore in emitorace interessato, dispnea. Es.Obiettivo: asimmetria del torace, ipoespansibile, riduzione e/o scomparsa di FVT, ipertimpanismo, riduzione del murmure vescicolare o silenzio respiratorio; Tachicardi ECG non alterazioni. Diagnosi: anamnesi - es.obiettivo - Rx Torace ( ecografia) TAC torace.

Trattamento: puntura aspirativa, drenaggio toracico (varie dimensioni), O2 terapia; se Recidiva: trattamento chirurgico.

Pneumotorace Spontaneo Secondario

sopra i 50 anni associato a patologie respiratorie: BPCO, enfisema, fibrosi cistica.
Sintomatologia: peggioramento dello stato di ossigenazione per associata malattia di base

Pneumotorace Iatrogeno:
a seguito d procedure invasive quali biopsie polmonari transtoraciche, posizionamento di cateteri venosi centrali, pace maker cardiaci, ventilazione meccanica e toracentesi. Diagnosi: ogni volta che il paziente riferisce dolore e dispnea dopo la procedura. Pneumotorace Catameniale: particolare PNX che insorge in concomitanza del ciclo mestruale, solitamente entro 24-48 ore, un evenienza estremamente rara.

drenaggio toracico
Catetere

tubo di raccordo
Recipiente con valvola unidirezionale: Valvola ad acqua: a caduta o in aspirazione

Valvola di Heimlich
Recipiente per raccolta liquidi

Cause non Cardiache

EMBOLIA POLMONARE
ostruzione acuta, completa o parziale, di uno o pi rami dellart. polmonare da parte di materiale trombotico proveniente dalla circolazione venosa sistemica
95% arti inferiori

DISPNEA sincope - ipotensione / shock dolore toracico variabile emoftoe DESATURAZIONE O2 (ipossiemia + ipocapnia) ECG: BBDx, segni di sovraccarico VDx D - dimero (diagnosi di esclusione) TC polmonare

Cause non Cardiache

S. ANSIOSO-DEPRESSIVA, PSICOSI
dolore migrante, variabile per intensit e qualit, sensibile allinspirio e risolto dallattivit fisica, dispnea sospirosa descrizione minuziosa di sintomi da manuale

protocollo diagnostico - riassunto

Vista la molteplicit di cause di DT, a fini eminentemente pratici consigliabile distinguere tra due categorie di pazienti, a seconda della presenza o meno di alcune caratteristiche cliniche di rapido rilievo ad un primo esame:

Paziente critico - si presenta con segni di instabilit emodinamica (pallore

marcato, sudorazione algida, cianosi, dispnea severa, turbe della coscienza, paziente molto sofferente), le sue condizioni cliniche possono rapidamente deteriorarsi fini a comprometterne la sopravvivenza. Le principali malattie che si possono presentare con DT e instabilit emodinamica sono linfarto miocardico acuto, la dissezione aortica, lembolia polmonare massiva, una grave aritmia, il pneumo torace iperteso e il tamponamento cardiaco. In questo caso imperativo intraprendere al pi presto tutti i provvedimenti necessari a mantenere adeguate le funzioni vitali: ossigeno terapia ed eventuale supporto respiratorio, accesso vascolare adeguato per calibro e sede, monitoraggio dei parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, ECG). Nellipotesi che questo primo passaggio non sia conclusivo, il successivo passo si basa sulla valutazione dei polsi periferici: se essi sono simmetrici si pu ritenere preferibile lesecuzione di un Rx standard del torace, mentre se sono asimmetrici, si impone lesecuzione di una TAC del torace, nel sospetto di una dissezione aortica.

Paziente non critico - In questo caso avremo il tempo per una valutazione pi
tradizionale, che comprende innanzitutto un anamnesi mirata ed un accurato EO. Si completer lapproccio iniziale con il rilievo di PA ed FC a tutti i pazienti e, caso per caso, temperatura corporea (TC) e frequenza respiratoria (FC); si eseguir inoltre un ECG in tutti i pazienti e si decider, caso per caso, se sottoporli ad un Rx torace. Fatto ci e tenuto conto di quali sono le cause di DT saremo gi in grado di formulare una diagnosi in una congrua percentuale dei casi; In particolare la presenza di caratteristiche lesioni cutanee nella sede del dolore riferito evoca la diagnosi di infezione erpetica, cos come la dolorabilit alla pressione dei punti di valleix e la negativit dellECG e dei reperti clinico-radiologici suggerisce la diagnosi di affezioni della parete toracica di natura nevralgica, risultando quindi indicata una terapia sintomatica con FANS, peraltro la presenza di sintomatologia respiratoria con la positivit del quadro radiologico orienta la diagnosi, e quindi la terapia, verso le affezioni pleurobroncopolmonari.

A questo punto della procedura diagnostica trovano indicazione gli esami di laboratorio ematochimici, in particolare gli enzimi cardiaci (CK,CK-MB, LDH, AST), lemogasanalisi (EGA), lemocromo, i test emocoagulativi e Dimer-test. Nel caso di un sospetto di SCA, specie se con sospetto ECG non indicativo sul momento, riteniamo opportuno il ricovero in osservazione per eseguire una valutazione ripetuta degli ECG e degli enzimi cardiaci ai tempi 0 - 6 - 12 - 24 h. Nel sospetto di pericardite lecocardiografia, in associazione alle valutazioni clinico

strumentali gi in precedenza eseguite, consentir la diagnosi.

Nel sospetto di Embolia Polmonare necessario integrare i dati acquisiti con unaccurata ricerca della fonte emboligena e con unecocardiografia (possibile presenza di sovraccarico ventricolare destro) e una TAC torace.