TRAX PATOLGICO.

TORAX PATOLOGICO
LESIONES DEL ESPACIO AEREO (ALVEOLAR - ATELECTASIA). LESIONES INTERSTICIALES (INFILTRATIVA DIFUSA) LESIONES CAVITARIAS Y QUISTICAS (CALCIFICACIONES) LESIONES HILIARES (HIPERCLARIDAD PULMONAR) LESIONES DE LA PLEURA LESIONES DEL MEDIASTINO LESIONES CANCERIGENAS.

OTRAS LESIONES TUBERCULOSIS. INMUNOLOGICAS EMBOLISMO PULMONAR Y IATROGENIAS CARDIOPATIAS (CONGENITAS Y ADQUIRIDAS)

METODOS DIAGNOSTICOS
Radiografas simples Radioscopia Tomografa Computada (TC) Broncografia Angiografa convencional y Dg Ecografa Resonancia magntica Gamagrafia pulmonar

RADIOGRAFIA SIMPLE

ECOGRAFIA

RADIOSCOPIA
Permite un examen dinmico del trax.

tiles: exmenes contrastados

Para guiar procedimientos Intervencionistas.

TOMOGRAFIA AXIAL

CONTRASTE
No de rutina Slo cuando se sospecha patologa vascular
Diseccin artica Aneurismas Embolia pulmonar Neoplasias

BRONCOGRAFIA

ANGIOGRAFIA

RESONANCIA MAGNETICA

GAMMAGRAFIA PULMONAR

PLEURA. INTRODUCCION.
CAVIDAD VIRTUAL PARIETAL Y VISCERAL (LIQUIDO) VISCERAL (ART. BRONQUIALES Y PULMONARES)
(VEN. PULMONARES) (GAN. MEDIASTINICOS) (PRESION CAPILAR 11 CM AGUA (PULMONAR) = REABSORCION.

PARIETAL (IRR. SISTEMICA) (VEN. BRONQUIALES)

(GAN. HILIO) (PRESION HIDROSTATICA 30CM AGUA (SISTEMICA) = PRODUCCION.

PLEURA

PLEURA. ACUMULACION DE LIQUIDO. MECANISMOS.

1.
2.

AUMENTO DE PRESION HIDROSTATICA

DESCENSO DE PRESION OSMOTICA COLOIDAL DEL PLASMA AUMENTO DE PERMEABILIDAD CAPILAR PLEURAL (OBSTRUCCION LINFATICA. URINOMAS?

3.

4.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Derrames a) Trasudado b) Exudado Empiema Derrame paraneumnico .. Placas pleurales Engrosamiento pleural . Tumores Tumores primarios a) Mesotelioma fibroso localizado b) Mesotelioma difuso Metstasis pleural

DERRAME PLEURAL
Caractersticas Radiogrficas . Caractersticas Sonogrficas . Caractersticas Radiogrficas Distribucin Tpica Distribucin Atpica Derrame pleural masivo

DISTRIBUCIN TPICA
1)En condiciones normales hay una pequea cantidad de liquido en el espacio pleural .En un 4 _12 % de los pacientes Con RX decbito lateral. 2)El liquido primero se ubica en el trax en el espacio subpulmonar .y asciende por la pared del trax .

DERRAMES PLEURALES
Derrame pleural Leve (bases pulmonares) Derrame pleural Moderado . Derrame pleural severo ) afecta todo el campo pulmonar )

DERRAME PARANEUMNICO
Son derrames de tipo exudativo .
Asociados a neumona bacteriana o absceso pulmonar . Acompaan el 40% de las neumonas bacterianas .

EMPIEMA
Se denomina empiema a la presencia de pus en cavidad pleural El 50% de los pacientes con empiema tienen como factor predisponente: alcoholismo , enfermedad pulmonar crnica diabetes , TBC. Tratamiento prolongado con corticoides

EMPIEMA HALLAZGOS RADIOLGICOS

1) Masa de bordes ntidos y recortados que mira hacia la base del pulmn .y puede contener nivel hidroareo fstula bronco pleural. 2) Puede localizarse el empiema por encima del diafragma dando origen a una coleccin liquida difcil de diferenciar de una absceso subfrnico US y TC .

CAUSAS DE EMPIEMA
Neumona bacteriana . Absceso pulmonar . Ciruga torcica . Trauma Absceso subfrnico Osteomielitis espinal ,

PLACAS PLEURALES
Una causa especial de calcificacin son las placas pleurales Causas Neumonas Infarto pulmonar Traumatismos . Exposicin al asbesto Enfermedad pleural inducida por drogas Placas pleurales calcificadas ocurren con la inhalacin de asbestos .

MEDIASTINO
ANTERIOR Limite anterior - Esternn Limite posterior - Corazn y grandes vasos MEDIO Limite anterior - Corazn y grandes vasos Limite posterior Columna Vertebral POSTERIOR

ENSANCHAMIENTO DEL MEDIASTINO

Defectos tcnicos (rotacin, poca inspiracin, etc) Elementos normales (timo, tejido adiposo) Vasculares (aneurismas, tortuosidades, obstruccin venosa) BOCIO
Hernia hiatal y megaesfago Adenomegalias (MTS, linfoma, etc) Hematomas Tumores benignos y malignos Mediastinitis y absceso

Otras

MEDIASTINO ANTERIOR
Timo (normal, timoma, etc) Tiroides >(bocio intratorcico, tumores, etc) Adenopatas (linfoma, MTS, etc) Vasculares (tortuosidades, aneurismas) Tejido Adiposo (grasa normal, lipomatosis, lipoma) Teratoma Lesiones esternocostales o diafragmticas Otras

TORAX en CHIMENEA: Linfoma

MEDIASTINO MEDIO
Adenopatas (linfoma, MTS, TBC) Vasculares (aneurismas) Alteraciones de la traquea (tumores, granulomas) Lesiones del esfago (acalasia, tumores, hernia) Quistes (broncognicos, enterognicos) Corazn (aneurismas y seudoaneurismas, tumores) Pericardio (quistes, pericarditis) Propias del mediastino (mediastinitis, fibrosis, hematomas) Otras

CA Esfago TC

MEDIASTINO POSTERIOR
Tumores neurognicos neurofibroma- adultos neuroblastoma - nios Vasculares (aneurismas) Lesiones de la columna (MTS, espondilitis, etc) Lesiones de la pared costal y el diafragma Adenopatas (linfoma, MTS, etc) Otras

TALASEMIA

MEDIASTINO ALGORITMO DIAGNOSTICO

RX DE TORAX SIMPLE (F) Y CON CTE (PERFIL) RADIOSCOPIA TAC - METODO DE ELECCIN
MUESTRA IMGENES NO VISTAS EN LA RX SIMPLE DETECTA ADENOPATIAS MEDIASTINALES. MIDE DENSIDADES. PERMITE INYECTAR CTES. PARA DIGERENCIAR DENSIDADES. GUIA PARA PUNCIONES . REALIZA CORTES DE FRENTE, PERFIL Y TERNSVERSALES ARTERIAS Y VENAS PUEDEN SER VISUALIZADOS SIN USAR CTES. EV MEJOR MTODO PAR ESTUDISR EL CONDUCTO RAQUIDEO Y ESPACIOS PARAVERTEBRALES. SE EMPLEA ESPECIALMENTE PARA LA EVALUACION DE ENFERMEDADES VASCULARES.

RMN

ANGIOGRAFIA DIGITAL

TUMORES PRIMARIOS
Mesotelioma
Se origina de las clulas que tapizan las cavidades cardiacas , peritoneal y pleural . Hay 2 formas Mesotelioma fibroso focalizado . Mesotelioma Difuso .

MESOTELIOMA FIBROSO
Tumor raro , ocurre en el 75 % de los casos en la pleura visceral . Ocurre en adultos 40 y 60 aos . No relacionado con la exposicin de abestosis Hipoglucemia y osteoartropata . Puede recurrir en el 20% de los casos despus de la ciruga .

MESOTELIOMA FIBROSO TC
Masa solitaria que nace de la pleura visceral de
bordes bien definidos .

MESOTELIOMA DIFUSO
Relacionado en el 80 % de los casos con la exposicin con la abestosis . Periodo de latencia de 35 anos . No relacin con la hipoglucemia ni osteoartropata .

MESOTELIOMA DIFUSO
Masa pleurales mltiples con o sin derrame. Engrosamiento pleural ondulado y difuso con o sin derrame. 86 % Derrame pleural masivo sin masas definidas .. Calcificaciones pleurales Masa pleural focal

 Tumor invade mediastino , diafragma, pulmn , hacindolo irresecable . TAC es el mtodo de eleccin para realizar su diagnostico. Diagnstico diferencial con tumores metastsicos y linfoma . Biopsia guiada para confirmar el diagnstico .

Mesotelioma pleural difuso

Mesotelioma difuso masa

NPS Definicin
Opacidad intrapulmonar, circular, bien definida, rodeada por pulmn ventilado, que mide < 3cm. Masas si > 3cm.

Lesiones pulmonares solitarias

NPS Etiologa
CONGENITA Quiste broncognico MAV Atresia bronquial congnita TRAUMATICA Hematoma MISCELANEA Granulomatosis deWegener AR Amiloidosis Atelectasia redonda INFECCIOSA

Tuberculosis (1-granul) Hongos Hidatidosis Neumona organizada

Ca Broncognico (2) Carcinoide Hamartoma Metastasis Linfoma

NEOPLASICA

NPS Etiologa
56% BENIGNAS 44% MALIGNAS
40% granulomas 75% ca. broncopulmonar 25% metstasis

NPS: Modalidades de Evaluacin

Radiografa simple (PA, lat) TC
Simple Contraste IV

PAAF/biopsia
RM con GD-DTPA

PET con FDG-F18

NPS Evaluacin
Dos principios bsicos
Deteccin de la lesin Caracterizacin de la lesin

62

NPS: Deteccin de la Lesin

Ver el ndulo - es un factor variable dependiente de la experiencia del radilogo Experiencia & Experto Alto kV - mejora la deteccin Radiografa digital - permite la manipulacin en un ordenador y supone una tasa ms alta de deteccin

63

NPS:Caracterizacin
Historia clnica & Exploracin fsica Caractersticas de la lesin en Radiografa simple TC Biopsia Lesiones especficas

NPS Historia & Exploracin

HISTORIA
Edad Sexo Fumador Historia familiar Tumor primario extrapulmonar conocido

EXPLORACION
A veces ndulos subcutneos simulan NPSs

66

 Confirmar la localizacin intrapulmonar utilizando diferentes proyecciones

Ndulo observado tanto en la Rx posteroanterior (A) como en la lateral (B), lo que confirma su localizacin intrapulmonar

NPS: Caracterizacin de la Lesin

La radiografa PA (A) muestra un NPS. Se realiza una proyeccin lordtica para confirmar su localizacin intrapulmonar. Se realiza una TC y se observan reas de necrosis en el interior del ndulo.
68

NPS Caracterizacin
Radiografa simple Estudiar

Tamao
Mrgenes Calcificacin Patrn de crecimiento Lesiones satlites
69

NPS: Tamao
El tamao critico para diferenciar una masa de un ndulo es de 3 cm. Se ha observado que las lesiones slidas mayores de 3cm son casi invariablemente lesiones malignas. Los ndulos de 1cm o menore suelen ser benignos.

Radiografa simple (A) y TC (B) muestran una gran masa maligna que mide ms de 3 cm.
71

Radiografa anteroposterior (A) y TC (B) muestran un ndulo de 1.5 cm de 72 aspecto benigno - granuloma calcificado

Quiste hidatdico. Una situacin rara: ndulo benigno >3 cm. Radiografa anteroposterior (A) y TC (B) muestran un quiste bien definido.
73

Carcinoma broncognico. Pequeo ndulo de 2 cm de dimetro (< 3.0cm) que result ser un adenocarcinoma en la biopsia.
74

NPS: Mrgenes
Lobulaciones y espiculaciones sugieren malignidad Un borde bien definido no es concluyente

76

NPS: carcinoma broncognico: ndulo de 2.5 cm con bordes lobulados y espiculados

77

NPS: ndulo de 1.5 cm de bordes bien definidos. Mtt neo vejiga

Mrgenes lobulados: Carcinoma broncognico mostrando mrgenes lobulados en la radiografa simple (A) y TC (B)
78

A
79

Mrgenes bien definidos: carcinoma broncognico de bordes lisos en la Rx (A) y contornos ligeramente lobulados en TC (B)

Mrgenes irregulares: neumonia focal manifestada como un ndulo solitario de bordes irregulares - mrgenes irregulares sugiere agresividad y tanto infecciones como neoplasias pueden manifestarse de esta manera.
80

NPS: Calcificacin
Calcificacin generalmente sugiere una etiologa benigna. Calcificacin perifrica, irregular y grosera puede sin

embargo, ocurrir en procesos malignos, como parte del

proceso (por necrosis o elaboracin intrnseca) o cuando el tumor engloba una calcificacin prexistente.

NPS: Patrones de calcificacin benignos

Difuso Lamelar Palomita de maiz Central
82

Granuloma + adenopata hiliar calcificada

83

Hamartoma

Ndulo con calcificacin: La alta densidad del ndulo no es muy obvia en la placa simple pero si muy aparente en la TC. Calcificacin central, lamelada sugiere una lesin benigna.
84

A
85

B
Ndulo calcificado: No se aprecia muy bien en la placa simple, pero si en la TC

El foco de calcificacin en este ndulo, que result ser un carcinoma broncognico, representa una calcificacin preexistente, post-infecciosa, que fue englobada por la lesin tumoral en su crecimiento. Este tipo de calcificacin no confiere benignidad al ndulo.

86

87

Ca. clulas grandes en Rx y TC (calcificaciones amorfas)

NPS Crecimiento
TIEMPO DE DUPLICACION < 30 das y > 465 das - BENIGNO

Entre 30 y 465 das - MALIGNO

Se considera que un ndulo ha doblado su volumen cuando el dimetro se ha incrementado en 1.25 veces en al menos dos dimensiones.

Mayo 99

Julio 99

Tiempo de duplicacin de 60 das, sugestivo de malignidad. La TC muestra un ndulo lobulado que se biopsi: adenocarcinoma
89

Abril 97

Junio 99

Ndulo sin cambios durante 2 aos - granuloma calcificado benigno

90

1994

1999

Granuloma. 2 Radiografas de trax con 5 aos de separacin muestran una lesin que no ha sufrido cambios en la regin suprahiliar izquierda. La lesin result ser un granuloma.
91

NPS Lesiones satlite

La presencia de lesiones satlite generalmente sugiere benignidad, aunque ocasionalmente pueden aparecer en lesiones malignas. Esto ocurre cuando el tumor surge en el lecho de una infeccin prexistente, antigua o reciente (adenoca. Bronquiolo-alveolar,
tumor de cicatriz).

Tuberculosis: Ndulo cavitado con lesiones satlite en Rx y TC 93

Criterios que a utilizar para etiquetar una lesin como benigna son: Calcificacin No cambios de tamao en 2 aos

El resto de lesiones ha de clasificarse como indeterminadas y necesitan seguimiento especialmente con TC.

94

NPS

BENIGNA Calcificacin

INDETERMINADA Examinar al paciente

BENIGNA Lesin externa

INDETERMINADA Rx

BENIGNA Tiempo de duplicacin favorable

INDETERMINADA TC

BENIGNA Calcificacin No realce

INDETERMINADA

PAAF/BIOPSIA PET

Hamartoma Ndulo completamente calcificado en el lbulo inferior derecho.

96

Bola de hongos NPS en el lbulo superior derecho causado por una bola de hongos en el interior de una cavidad
97

MAV NPS con una estructura curvilnes adyacente , densa de aspecto vascular en la RX lateral. La TC muestra la imagen tpica de MAV con intensa captacin de contraste.

98

Aspergillosis: Cavidad de bordes finos con una tumoracin densa en su interior (A ) (B y C) Paciente inmunodeprimido con una lesin de 3 cm rodeada por un infiltrado (signo del halo), que a pesar del tto 99 antifngico desarroll una cavitacin.

Absceso. A: consolidacin en campo medio, de contornos mal definido (neumona). B: A las 2 semanas, destruccin pulmonar en el interior de la lesin, por abscesificacin.
100

Ca de clulas escamosas: Cavitacin excntrica y Paredes gruesas

101

Aspergillus: ndulo cavitado de pared fina.

Neumona redonda

102

Ndulos pulmonares mltiples Etiologa

FRECUENTE
Metstasis Granulomas Quistes hidatdicos Abscesos hematgenos Linfoma Infartos

MENOS FRECUENTES
Hamartomas Bullas infectadas Fstulas arteriovenosas Artritis reumatoide Granulomatosis Wegener Impactos mucoides Amiloidosis Leiomioma benigno metast Neumona sarampionosa atpica Papilomatosis difusa

Ndulos pulmonares mltiples Metstasis

La causa ms frecuente Ndulos redondeados, de bordes bien definidos, perifricas, distintos tamaos. A veces cavitadas o calcificadas. Generalmente se detectan en la Rx, no siendo necesarias otras pruebas si se conoce un tumor 1 Si no hay tumor 1 conocido
104

TC

Metstasis de ca larngeo. Ndulos de diferentes tamaos, ms abundantes en campos inferiores, algunos con cavitacin.
105

Ndulos pulmonares mltiples Caractersticas

Nmero:
escaso: hidatidosis, ciertas TBC, AR, micosis, silicosis, hematomas, embolia sptica, leiomiomatosis) elevado: metstasis (ca.pa.tiroides), TBC miliar, neumoconiosis, sarcoidoss, amiloidosis difusa, neumona varicelosa

Tamao y uniformidad:
ndulos muy pequeos ....uniformes: miliar, sarcoidosis, algunas metst, silicosis simple. Ndulos no uniformes....Procesos con diseminacin hematgena (emboliz peridic y recidiv de los vasos 106 pulm): mtt, infartos, TEP sptica)

Granulomatosis de Wegener: Ndulos mal definidos en una mujer con tos, disnea, dolor torcico y hemoptisis

107

Ndulos cavitados A y B: Quiste hidatdico

C: ndulos reumatoideos
108

NPM: Hemosiderosis pulmonar secundaria: ndulos escasos de diferentes tamaos y de alta densidad radiolgica (osificacin pulmonar).

109

Tumor primario conocido Alta prob. de Metstasis

NPM

Sin tumor primario conocido Valorar semiologa y otros datos

N escaso N abundante Valorar reseccin Stop

Alta Prob. de Dx. especfico benigno

Indeterminados

Tto. si procede

Bsqueda de T. Primario (PAAF, Bx)

Control posterior
110

TEP sptico. A: Ndulos mltiples de predominio perifrico y bordes mal definidos en un paciente drogadicto con fiebre alta y disnea sugestivos de infartos. B: A los 6 das evolucionan hasta la formacin de lesiones nodulares, algunas cavitadas (abscesos hematgenos 2 a endocarditis por S. aureus)
111

Ndulos pulmonares mltiples Caractersticas

Densidad: Calcio: TBC, hemosiderosis, silicosis, sarcoidosis, amiloidosis, neumona varicelosa, mtt (tiroides) Definicin: bien definidos: mtt, hidatidosis, AR, varices... Mal definidos: les. Isqumicas (infartos, TEP sptica, Wegener), componente hco(mtt, hematomas), les. Inflamatorias (TBC, nocardiosis) 112

Ndulos pulmonares mltiples Caractersticas

Cavitacin:

hidatidosis, TEP sptica, TBc, AR, micosis, hematomas, mtt (epidermoides de cabeza y cuello, sarcomas y metstasis tratadas) Distribucin:
superiores: mejor ventilacin/perfusin: TBC, silicosis inferiores: disem hematgena mtt, hidatidosis, infartos, TEP sptica
113

Masas pulmonares Etiologa

FRECUENTE Ca. broncognico Metstasis Quiste hidatdico Absceso agudo Linfoma Conglomerado silictico MENOS FRECUENTES Ca bronqioloalveolar Secuestro pulmonar Mieloma Sarcoma pulmonar Hematoma Infarto Bulla infectada Adenoma Quiste broncognico

ESPUREAS Derrame pleural

Mesotelioma
Masa de la pared torcica

Pseudomasas
Lesiones que simulan una masa intra-pulmonar: Pseudotumor: lquido loculado en una cisura debido a adherencias (mrgenes bien definidos y densidad agua)/ repliegues diafragmticos/unin gastroesofgica

115

SIGNO DE MOGUL

TIMOLIPOMA?

SIGNO CERVICOTORACICO

COARTACION DE LA AORTA?

DERRAEM PLEURAL TIPICO

DERRAME PLEURAL SUBPULMONAR

TIMOLIPOMA

HERNIAS DIAFRAGMATICA

DIVERTICULO ESOFAGICO

ACALASIA

NEUMOTORAX

NEUMOTORAX

EMPIEMA PLEURAL

EMPIEMA ENCAPSULADO

QUISTE PULMONAR?

BULA PULMONAR

TBC

CARCINOMA

NODULO PULMONAR SOLITARIO

MEDIASTINITIS?

EDEMA PULMONAR?

ANEURISMA DE AORTA