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Asma Bronquial
Desorden Inflamatorio Crnico de las vias aereas Inflamacin causa hipereactividad de vias aereas asociada a sntomas (sibilantes, tos, SOB). Obstruccin es reversible
GENERALIDADES
ENFERMEDAD INFLAMATORIA JVENES 08-12 CASOS AL MES EN UST HNERM 58-64 CASOS ASMA MODERADO EN TMA 128-146 CASOS ASMA NO TIPIFICADA TMA
Objetivos Reconocer el asma agudo severo y sus complicaciones Revisar las pruebas de investigacion y su utilidad Iniciar el tto adecuado y oportuno en emergencia
Patologa -Vas areas estrechas, con moco denso. -Clulas inflamatorias y epiteliales. -Denudacin epitelial. -Edema de mucosa y submucosa. -Intensa infiltracin eosinoflica de la submucosa. -Hiperinflacin y atelectasias
WortSJ. CurrentAnaesthesia& CriticalCare. 2003;14:81-89
Broncoconstriccin pura
-Ataques ocurren en menos de 3 horas y pueden resolver rpidamente. - Vas areas vacas en algunos pacientes. Ms comn : neutrfilos en submucosa.
Episodio Agudo Severo en Asma Capacidad limitada para hablar Pulso paradojal > 25mmHg Pulso >110/min FR >25-30/min Flujo espiratorio <50% esperado Saturacin O2 <91-92% Algunos consideran FEVs < 35% esperado son casi fatales
Sintomas
Estimulo
Remodelacion
Ventilacion inadecuada
Ventilacion desaprovechada
Hipoxemia, hipercapnia
1. Diagnstico
Obstruccin de Via Aerea Superior?
Asma?
Exacerbacin de EPOC?
Examen Fsico Incapacidad para mantenerse en decbito supino Sensorio inadecuado Incapacidad para hablar Uso de msculos accessorios FR >30 Pulso >120
Pruebas Oximtricas
Pulsoximetra - en todos los pacientes asmticos Desaturacin arterial e hipercarbia ocurren concurrentemente en asma severa o casi fatal Pulsoximetria es buen indicador rutinario del estado respiratorio y ventilatorio del paciente
Gases Arteriales
Anlisis de gases arteriales podria reservarse para:
Pacientes con fatiga de musculos respiratorios SO2 < 92% en aire ambiente pacientes con FEV1 < 1 litro o 40% esperado Si paciente no responde al tto inicial
En la interpretacin de gases arteriales, enfatizar: PaCO2 normal en un asmtico hipoventilando es aviso de mala respuesta o evolucin PaCO2 > 6 kPa o 45 mm Hg indica asma severa que requiere UCI.
Rx y exmenes de sangre
Rx Torax no es de rutina, se reserva para: 1. pacientes que no responden al tto inicial o existe duda dx 2. pacientes con sospecha de neumonia, neumotorax o neumomediastino K srico debe ser controlado, particularmente en pacientes con tto corticoide, diurtico y nebulizaciones continuas Hipokalemia por tto de altas dosis de B agonistas inhalados requerira de suplementos de K Segn el caso: Hemograma, electrolitos, EKG, enzimas cardiacas, dosaje serico de teofilina
Ex Laboratorio
PEFR < 100L/M. FEV1 < 700 cc Gases arteriales Rx Torax
Indice Predicitivo
Indice de Fischl
Fc > 120 FR > 30 Pulso paradox >= 18 PEFR < 120 Disnea Uso de msculos accesorios Sibilantes
N Engl J Med 1981;305:783-9
3. Tratamiento
Objetivos del tratamiento:
Correccion de hipoxemia Rpida remisin de la obstruccin de vias aereas con minimo efecto colateral
Tratamiento
Oxgeno Broncodilatadores Corticosteroides
2 Agonistas Inhalados: Salbutamol (Albuterol) MDI: 4-8 puffs (100 g/puff) c15-20 min con espaciador Nebulizador: 2.5-5 mg (0.5-1 ml) in 2.5 ml SF c/15-20 min Corticosteroides Oral: prednisona 40-80 mg Ev: metilprednisolona 125 mg luego 120-180 mg/dia dividida en 3-4 dosis por 48 hrs
Clases de b2-agonistas
Speed of onset
RESCUE MEDICATION
fast onset, long duration
fast
inhaled formoterol
slow
M A I N T E N A N C E
short
long
Duration of action
B agonistas Inhalados
Son la clave del tto broncodilatador MDI con espaciadores producen resultados equivalentes a la terapia con nebulizadores en asma severa, incluyendo pacientes con FEV1<30% 400 mg salbutamol MDI+espaciador puede considerarse equivalente a 2.5 mg de salbutamol via nebulizador
Corticosteroides
Buscar la dosis ptima y la mejor ruta de administracin
No hay beneficio por corticoides ev en dosis altas en pacientes con asma severa que se hospitalizan
Estudio doble ciego randomisado : hidrocortisona ev 50 mg c/ 6 hrs por dos dias, seguido por prednisona 20 mg /d, ES TAN EFECTIVO en asma aguda severa como hidrocortisona 200 mg - 500 mg c/6 hrs seguido por prednisona 40 - 60 mg/d
Prednisona : dosis de 40-60mg . La via Oral requiere por lo menos 4 hrs
para obtener efecto clinico
Efectos colaterales del uso de esteroides por corto tiempo: hiperglicemia, retencion de fluidos, hipokalemia, ulceras pepticas
Esteroides Inhalados
Beneficios Potenciales de disminuir efectos colaterales, accion directa en via aerea y mayor eficacia en reducir la reactividad bronquial y el edema.
Son efectivos en la terapia de las exacerbaciones asmaticas Combinacion de altas dosis inhaladas de glucocorticosteroids + salbutamol en asma aguda provee mayor broncodilatacion que salbutamol solo (Evidence B), y brinda mayor beneficio que los glucocorticoides EV
Anticolinrgicos
La adicin de Bromuro de Ipratropio al b agonista inhalado mejora la respuesta broncodilatadora en asma severa Inicio lento de accin No txico Puede considerarse Tiotropio o Ipratropio Droga de primera linea en crisis inducidas por bbloqueadores
ANTICOLINERGICOS
Bromuro de Ipratropium
Dosis: 0.5mg. Accin: 20 minutos, pico 1-2 horas . Nebulizar : 1cc/20gotas/0.25mg BI + 0.5mg Fenoterol.
Tto Adjunto
Magnesio : pacientes con FEV<25.
20 min
dosis:1-2 gr ev en
Aminofilina ev?
no beneficio sobre b-agonistas, comparando tasas de admision, aun en asma severa
Ventana tarapeutica estrecha con significativos efectos colaterales (taquicardia, arritmias, vomitos)
No hay evidencia que soporte su uso
Intubacion Endotraqueal
Intubacion endotraqueal esta asociada con significativa morbilidad, y puede aumentar el grado de estrechamiento de la via aerea e inflamacion Solo un pequeo % de pacientes en Emergencia con Asma Aguda requeriran TET + VM
Indicaciones TET: apnea, coma , fatiga muscular, hipoxemia + hipercarbia creciente con depresion del sensorio, distress respiratorio
Problemas: Claustrofobia, panico, dificultad para adaptarse al VM, distension gastrica y riesgo de aspiracion
Ventilacion Invasiva
Desventajas: Riesgo de empeorar el broncoespasmo, hipotension debido al autoPEEP, barotrauma, miopatia (si paralisis neuromuscular)
Mandatoria: si se requiere proteger la via aerea con TET Indicaciones: distres severo sin mejoria a pesar de agresivo Tto, hemodinamia inestable, gasometria mas alterada, sensorio comprometido.
Medicacion Recomendada Peri-Intubacion: Ketamine: 1.5 mg/kg IV over 1 min, puede repetirse en 20-30 min Succinilcholina: 1.5 mg/kg IV en bolo
4. Evaluar la respuesta
Disnea PE Pulso, FR, uso de musculos accesorios PEFR
PEFR en 30 min post tto <40% predicted Cambios en PEFR en 30 min post tto <60 L/Min
Problemas
Pneumotorax, -mediastino, - percardio, enfisema subcutaneo tapones de moco, atelectasias Acidosis Lactica Infarto al Miocardio Encefalopatia hipoxica Toxicidad por Teofilina Disturbios Electroliticos
Corbridge and Hall, AJRCCM 1995
Admit
PEF>50%
B2-agonist q 20 min + Corticosteroid
PEF<50%
B2-agonist +IB q 20 min + Corticosteroid
Admit
NIH.NAEPP 1997