AMENORREA PRIMARIA Y SECUNDARIA

DR. ALVARO CUMPLIDO ROMERO GINECOLOGO OBSTETRA ECOGRAFISTA SINCELEJO ABRIL DE 2012

AMENORREA
Como la ausencia temporal o permanente del flujo menstrual, puede ser normal (fisiolgico) o ser indicativo de enfermedad (patolgico) - Ausencia de la menstruacin por mas de 90 das

- Ausencia de la menstruacin a partir de los 18 aos - Falta de menstruacin y de caractersticas sexuales secundarias a los 14 aos de edad - Falta de menstruacin a los 16 aos a pesar de la presencia de caracteres sexuales secundarios

SECUNDARIA:
- Ausencia de la menstruacin despus de un tiempo variable de ciclos normales despus de menarca

-Es mas frecuente la amenorrea secundaria - La causa de amenorrea primaria mas frecuente es la disgenesia gonadal -La causa de amenorrea secundaria mas frecuente es el embarazo

Integridad (anatmica y hormonal)

ANATMICA: tero-endometrio-canal cervical-vagina-introito

Ojo foto ovario

HORMONAL: utero)

Sistemas

(SNC-hipotalamo-hipofisis-ovario-

SNC

(Estmulos ambientales)

Estimula Hipotlamo GnRH Estimula Hipfisis anterior FSH LH

Ovario
Estrgenos Progesterona

Ovulacin Endometrio Menstruacin Progesterona (cuerpo lteo)

-Historia clnica -Examen fsico -Problemas psicolgicos -Estrs emocional -Historia familiar de anomalas genticas -Problemas fsicos y nutricional -Crecimiento y desarrollo -Tracto reproductivo -Enfermedad del sistema nervioso central

Telarquia (desarrollo de senos) Requiere estrgenos Pubarquia Adrenarquia (desarrollo del vello pbico) Requiere andrgenos Menarquia: - se requiere GnRH desde hipotlamo - FSH - LH (pituitaria) - Estrgenos progesterona (ovarios) - Tracto de salida normal

Paso 1:
Descartar embarazo. Determinacin de Prolactina. - Si la paciente presenta galactorrea o los niveles de prolactina son >100 ng/ml, realizar TAC o RMN de silla turca. TSH Prueba de deprivacin progestacional. - Administrar acetato de medroxiprogesterona oral, 10 mg /da /5das.

Paso 2:
TSH y prolactina normales. Resultado de la Prueba de deprivacin progestacional: -Sangrado = Anovulacin. -No sangrado = -Deficiencia de los estrgenos: -Otras causas ovricas. -Causas Hipotlamo-Hipofisarias. -Falla en el rgano blanco.

Paso 3:
Ausencia de sangrado en la prueba de deprivacin progestacional:

-Administrar 1.25 mg de estrgenos conjugados durante 21 das seguidos de 10 mg de acetato de medroxiprogesterona por 5 das: No Sangrado = Problema a nivel de rganos efectores: tero, crvix, vagina. Sangrado = Causa ovrica o en el SNC.

Paso 4:
Sangrado despus de administrar estrgenos y una progestina en forma secuencial: -Determinacin de FSH y LH: Normal: FSH 5-20 UI/L; LH 5-20 UI/L. Hipogonadotrofismo : FSH <5 UI/L; LH <5UI/L. Hipergonadotrofismo: FSH >20 UI/L; LH >40 UI/L. Interpretacin de los niveles de gonadotrofinas: - Estado normal o hipogonadotrfico: Sndrome de Sheehan. Lesiones tumorales, traumticas o infecciosas de hipfisis o hipotlamo (Solicitar TAC o RMN). - Estado hipergonadotrfico: Falla ovrica (Solicitar cariotipo)

AMENORREA TSH PROLACTINA PRUEBA PROGESTACIONAL

TSH ELEVADA

SANGRADO +

SANGRADO -

HIPOTIROIDISMO

PROLACTINA TSH NORMALES

PROLACTINA > 100 ng/ml

ESTROGENO + PROGESTAGENO

SANDRADO + ANOVULACION FSH - LH

SANGRADO -

FALLA DE ORGANO TERMINAL

T.A.C. R.M.N.

BAJAS

NORMALES

ELEVADAS

RX ANORMAL

RX DE SILLA TURCA

FALLA OVARICA

RX NORMAL AMENORREA HIPOTALAMICA

ETIOLOGA
Alteracin en cualquiera de los compartimentos que regulan la funcin menstrual:
-COMPARTIMENTO I : tero y vagina. -COMPARTIMENTO II : ovarios. -COMPARTIMENTO III : hipfisis anterior. - COMPARTIMENTO IV : hipotlamo- SNC.

CLASIFICACION
Amenorreas primarias

Amenorreas Secundarias
Se define como la falta de menstruacin durante al menos 3 meses en una mujer que previamente haba tenido la regla. Entre las causas que la producen estn Origen uterino: Sd. de Asherman Insuficiencia ovrica Tumores ovricos Hipogonadismo hipogonadotropo Sd. Sheehan Tumores secretores de hormonas protecas Craneofaringioma Frmacos Enfermedades intercurrentes

Ausencia de menstruacin a la edad :

13 aos cuando no hay desarrollo visible de caracteres sexuales secundarios . Dficit de 17 -hidroxilasa Sndrome de Turner Disgenesia gonadal pura Sndrome de Swyer 15 -16 aos cuando estos caracteres estn presentes.

Himen Imperforado Septo Vaginal Transverso Ausencia Congnita De Vagina Ausencia de un tero:
La agenesia mulleriana El sndrome de insensibilidad a los andrgenos

Sd. Turner
Tienen cariotipos 45 X0, 46 XX, y mosaicos.

PRESENTA: Talla baja y frecuentes malformaciones extragenitales: pliegue cervical (pterigion colli), cubitus valgus, alteraciones renales,cardacas (coartacin artica los cariotipos 45 X0), etc. Son causa de abortos, y a veces se detectan en vida embrionaria por presentar higromas qusticos, que son tumoraciones linfticas visibles en la ecografa desde el primer trimestre.

Sd. Swyer. :
Son frecuentes los cnceres de ovario: el ms frecuente es el gonadoblastoma
Es una disgenesia gonadal pura, sin malformaciones ni enanismo. El cariotipo es 46 XY. El cromosoma Y no se expresa, por lo que funciona como un 45 X0

Disgenesia gonadal mixta :

Poseen fenotipo femenino, con una gnada rudimentaria a un lado y un testculo en otro. Puede haber masculinizacin parcial de los genitales. Suelen tener caractersticas somticas similares al Turner, como talla baja. El cariotipo ms comn de la disgenesia gonadal mixta es 45 X0-46 XY

Sndrome de Rokitansky :
Fundamentalmente es una alteracin en la permeabilizacin de los conductos de Mller. El fenotipo es femenino normal. La cromatina sexual es positiva. El cariotipo tambin es femenino normal: 46 XX. Los ovarios son normales. El tero es rudimentario y no est canalizado. Hay agenesia de los 2/3 superiores de vagina, por lo que a la inspeccin se aprecia una vagina corta que termina en fondo de saco ciego. Presenta frecuentes malformaciones renales o urinarias.

Himen imperforado:
El diagnstico se basa en la exploracin genital que debe realizarse a toda nia prepber en la primera visita al pediatra.
Cura con la incisin y evacuacin del contenido vaginal. El acmulo menstrual retenido puede producir dolor abdominal.

Feminizacin testicular, sndrome de Morris o pseudohemarfroditismo masculino:

El cariotipo es masculino: 46 XY.
Los testculos estn bien conformados, aunque suelen ser intraabdominales, con riesgo de degeneracin en un disgerminoma. Los niveles de testosterona son los normales en el hombre, pero hay un dficit de los receptores intranucleares andrognicos, lo que impide la actuacin de los andrgenos, y esto provoca que estos individuos tengan fenotipo femenino normal, pero con ausencia de vello axilar y pubiano.

Hiperplasia suprarrenal congnita, sndrome adrenogenital o pseudohemarfroditismo femenino:

El cariotipo es normal femenino:46 XX. Hay una elevacin de andrgenos por hiperproduccin suprarrenal, lo cual produce virilizacin de los genitales externos (observa que este sndrome es, en cierto modo, lo contrario del sd.Morris). La clnica vara segn el dficit enzimtico (HTA e hipocaliemia, en el dficit de 17 alfa hidroxilasa, sd. pierde sal, etc.)

El dficit ms frecuente es el de 21-hidroxilasa.

Agenesia de vagina:
Es poco frecuente. Se detecta en la exploracin. Es unan malformacin excepcional de forma aislada, y suele acompaarse de otras malformaciones del tero.

El cuadro clnico es similar al que presenta el himen imperforado, con acumulacin voluminosa de sangre en el tero y con frecuencia tambin en la cavidad plvica

Amenorrea secundaria:
Origen uterino: Sd. de Asherman (sinequias uterinas tras legrados). Tumores ovricos. En tumores grandes se puede producir una destruccin total del tejido ovrico sano, por tanto, no se produce ovulacin y desaparecen las reglas. Hipogonadismo hipogonadotropo. La ms frecuente es la amenorrea hipotalmica funcional por ejercicio fsico, anorexia nerviosa u otros trastornos psquicos.

Insuficiencia ovrica:
Tambin llamado Fallo Ovrico Prematuro (FOP) o menopausia precoz. Consiste en un agotamiento folicular antes de los 40 aos, lo que provoca un descenso de estrgenos y, por tanto, una elevacin de gonadotropinas. Inclu en este grupo el sndrome del ovario resistente (tras radiacin, ciruga), en el cual se produce una elevacin de las gonadotropinas, ya que el ovario es resistente a ellas.

Sd. Sheehan:
Amenorrea postparto por infarto hipofisario. Constituye la causa ms frecuente de panhipopituitarismo en mujeres en edad reproductiva. Se caracteriza por una incapacidad para la lactancia materna con involucin de la glndula mamaria. Despus aparece amenorrea (consecuencia de la anovulacin) y la prdida del vello pubiano y axilar. Otros sntomas son la astenia, inapetencia, intolerancia al fro, mixedema, prdida de pigmentacin de arolas mamarias y regin genital y prdida de peso que puede llevar a la caquexia.

Tumores secretores de hormonas protecas como GH (acromegalia),TSH, gonadotropinas, y ACTH y adenomas no secretores que no se manifiestan clnicamente hasta que no alcanzan gran tamao (macroadenomas).

Craneofaringioma: el 60% de los casos presentan amenorrea por la comprensin hipofisaria directa o del sistema vascular que conecta el hipotlamo a la hipfisis.
Frmacos: anovulatorios, fenotiacinas, reserpina, digoxina, etc. Enfermedades intercurrentes. Insuficiencia renal, diabetes.

DIAGNOSTICO:
Ananmesis: historia perinatal, enfermedades de la infancia, crecimiento, maduracin de los padres Alimentacin Frmacos Actividad fsica Stress Capacidad olfatoria Tratamientos recibidos: ciruga, quimioterapia. Antecedentes familiares de enfermedades congnitas o genticas.

Exploracin fsica:
Altura y peso Signos de endocrinopata Caracteres sexuales secundarios Exploracin ginecolgica

Tratamiento
Depende las causas: Alteraciones tiroideas: Horm.tiroidea, yodo radioactivo o frmacos antitiroideos. Hiperprolactinemia :suspensin de tratamiento que lo produjo ,Tto agonistas dopaminergicos (bromocripsina carbegolina),raro cirugia. Anovulacin crnica SOP: inducir sangrado acetato medroxiproterona como factor protector del endometrio. de

Cuando es producida por hiperplasia suprarrenal se administra 0.5mg de dexametasona al acostarse (glucocorticoides)

Tratamiento
Hirsutismo: Anticonceptivos orales Antiandrogenos: Espironolactona Flutamida Acetato de ciproterona Inhibidores de la 5 alfa reductasa (finasteride) Agonistas de GnRH

PRIMERO DESCARTAR CAUSAS FISIOLOGICAS

AMENORREA TSH PROLACTINA PRUEBA DE PROGESTERONA

TSH elevada

P. Progesterona +

PRL elevada

PRL y TSH normal

HIPOTIROIDISMO HIPERPROLACTINEMIA

ANOVULACION

AMENORREA TSH PROLACTINA PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona +
Puede existir una prueba falsamente negativa cuando existe un endometrio decidualizado: Altos niveles de andrgenos (SOP) Altos niveles de progesterona

ESTUDIO Etapa 1
El manejo de la pacientes anovulatorias ser con progesterona cclica mensual.
Acetato de medroxiprogesterona 10 mg / da por 10 das cada mes. Anovulatorios cclicos

Si la paciente desea embarazo deber realizarse una induccin de ovulacin.

ESTUDIO Etapa 2
AMENORREA TSH PROLACTINA PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona

Puede existir un problema en el rgano efector o no haber estmulo previo con estrgenos.

ESTUDIO Etapa 2
AMENORREA TSH PROLACTINA PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona

PRUEBA

Estrgeno ms Progesterona

PRUEBA

ESTUDIO Etapa 2
AMENORREA TSH PROLACTINA PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona

Estrgeno ms Progesterona

PRUEBA

PROBLEMA ORGANO EFECTOR O TRACTO DE SALIDA

ESTUDIO Etapa 2
AMENORREA TSH PROLACTINA PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona

PRUEBA

Estrgeno ms Progesterona

FALLA ESTEROIDOGENESIS

ESTUDIO Etapa 3
FALLA ESTEROIDOGENESIS

Esta etapa pretende dilucidar si la falla es a nivel ovrico o hipotlamo-hipofisiario.

Evaluar entonces niveles de FSH y LH: FSH y LH niveles elevados FSH y LH anormalmente bajos FSH y LH normales

ESTUDIO Etapa 2
AMENORREA TSH PROLACTINA PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona

PRUEBA

Estrgeno ms Progesterona

FALLA ESTEROIDOGENESIS

ESTUDIO Etapa 3
Estrgeno ms Progesterona
PRUEBA

MEDIR FSH y LH

BAJA

NORMAL

ALTA

AMENORREA HIPOFISIS HIPOTALAMO

TAC SILLA TURCA

FALLA OVARICA