L Evidence-Based Medicine

Igiene, Epidemiologia e Sanit Pubblica Dip. Medicina Sperimentale ed Applicata Universit degli Studi di Brescia

Evidence Based Medicine: 1. Le definizioni

EBM: come tradurla in italiano ?

Medicina basata sullevidenza Medicina basata sulle evidenze Medicina basata sulle prove Medicina basata sulle prove di efficacia

Vecchio paradigma
Le osservazioni non sistematiche provenienti dallesperienza clinica sono valide per la formazione e laggiornamento del medico La comprensione dei meccanismi di base delle malattie e dei principi di fisiopatologia sono una guida sufficiente per la pratica clinica Lesperienza clinica una base sufficiente per la costruzione di valide linee guida per la pratica clinica

Nuovo paradigma
Bench lesperienza clinica sia fondamentale, anche una revisione sistematica delle conoscenze scientifiche necessaria per la formazione del medico La comprensione dei meccanismi di base delle malattie e della fisiopatologia necessaria ma non sufficiente per la pratica clinica La conoscenza degli aspetti metodologici delle ricerche necessaria per interpretare correttamente la letteratura biomedica.

Evidence-Based Medicine (EBM) che cos

LEvidence-based medicine (EBM) luso coscienzioso, esplicito e giudizioso della migliore evidenza scientifica disponibile per prendere decisioni sulla cura si singoli pazienti. La pratica dellEBM significa integrare lesperienza clinica individuale con la migliore evidenza clinica esterna disponibile, prodotta da una ricerca sistematica. (Sackett et al: EBM: What it is and what it isnt. BMJ 1996;212:71-72.)

Che cos lEvidence-based medicine (EBM): le due componenti fondamentali

Esperienza clinica individuale: Capacit diagnostiche pi efficaci ed efficienti Maggiore consapevolezza e capacit di tenere conto di bisogni, diritti, condizioni e preferenze del singolo paziente nel prendere decisioni cliniche riguardanti la cura delle sue malattie.

Che cos lEvidence-based medicine (EBM): le due componenti fondamentali

Migliori evidenze cliniche esterne, centrate sul paziente, relative a: Accuratezza e precisione dei test diagnostici Capacit predittiva dei marcatori prognostici Efficacia e innocuit di trattamenti curativi, riabilitativi e preventivi

Evidence Based Medicine: 2. La storia

Perch nata lEBM: 1. le incertezze in Medicina

In un libro del 1960, il professore di clinica chirurgica Giuseppe Gucci risponde in un
capitolo alla domanda Perch un'insufficienza coronarica pu essere curata con la legatura delle arterie mammarie interne? E cio con un intervento - nota l'autore - "prettamente italiano perch dovuto al genio del nostro chirurgo, Davide Fieschi"? Vi basti solo sapere che nella mia casistica ho il 58 per cento di risultati ottimi, intendendo con ci la scomparsa della sintomatologia caratteristica dell'insufficienza coronarica, mentre altre statistiche italiane ed estere raggiungono oltre il 70 per cento di risultati decisamente buoni". Quest'intervento della legatura ebbe il suo momento di gloria. Suscit grande interesse tra medici e giornalisti, e quindi anche molte speranze nei malati. Un chirurgo scettico fece un esperimento. Identific 17 malati di angina e li inform che sarebbero stati sottoposti all'intervento partorito dalla genialit italica. Ne oper davvero solo la met, per. Agli altri fece solo un taglio ingannatore sulla pelle. Il risultato fu identico per entrambi i gruppi. E siccome succede che la realt superi la fantasia, l'unico malato che ebbe anche un miglioramento all'elettrocardiogramma era tra quelli non operati. Cos, conclude infatti Patrick Lemoine nel suo Effetto placebo, l'esperimento in cieco serv "a salvare molti malati che in caso contrario sarebbero stati sacrificati in nome della chirurgia italiana".

Perch nata lEBM: 1. le incertezze in Medicina

Negli Stati Uniti fu condotto questo esperimento: 389 bambini di 11 anni senza segni evidenti di malattia furono visitati da un gruppo di medici che consigli l'asportazione delle tonsille per 174 di loro, ovverosia per il 45 per cento. Il restante 55 per cento di bambini fu visitato da un'altra quipe medica che ritenne necessaria la stessa operazione nel 46 per cento dei casi. Ma anche stavolta il 54 per cento restante fu esaminato da un terzo gruppo di medici che consigli l'asportazione delle tonsille nel 44 per cento dei bambini. Tutte e tre le volte, dunque, di fronte all'interrogativo se l'operazione fosse necessaria o meno i medici avevano assegnato al s un 45 per cento di chances e al no un 55. Sembravano pi giocare a dadi che valutare con serenit se l'intervento fosse necessario sul serio.

Perch nata lEBM 2. Il bisogno di informazione

crescita esponenziale dellinformazione biomedica (volume e complessit); limitato trasferimento dei risultati della ricerca allassistenza sanitaria: ampia variabilit della pratica professionale, persistente utilizzo di trattamenti inefficaci, elevato livello di inappropriatezza, scarsa diffusione di nuovi trattamenti efficaci ed appropriati; crisi economica dei sistemi sanitari: continua crescita della domanda e dei costi dellassistenza; maggior livello di consapevolezza degli utenti sui servizi e prestazioni sanitarie; sviluppo delle tecnologie informatiche culminato nellesplosione di Internet.

Storia dellEBM -1
1. La pratica medica non si deve basare primariamente su teorie plausibili ma sullesperienza combinata con il ragionamento (Ippocrate, 460-377 a.C.). 2. I medici non devono basarsi su teorie e ipotesi circa la causa delle malattie,e neppure su esperienze derivate da casi singoli, ma piuttosto devono contribuire ad accumulare informazioni basate su casistiche ampie, raccolte con criteri metodologici espliciti e definiti; solo cos si potr capire quali trattamenti sono realmente efficaci e quali no (Alexandre Louis, 1830)

Storia dellEBM - 2
3. Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services (Efficienza ed Efficacia. Riflessioni sui servizi sanitari) (Archibald Cochrane, 1972) 4. Clinical Epidemiology (Epidemiologia clinica) (Sackett DL, Haynes RB , Tugwell P, 1986). 5. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-5 (Guyatt G, Cairns J, Churchill D, et al. For the Evidence-Based Medicine Working Group)

Dallepidemiologia clinica (1986) allEBM (1997)

EBM - CRONOLOGIA

1830. Pierre Charles Alexandre Louis, a Parigi, era il promotore della "Mdecine d'Observation", un movimento secondo cui i medici, piuttosto che affidarsi esclusivamente all'esperienza individuale oppure alle speculazioni sulle cause di malattia, dovrebbero agire sulla base di ampie serie sperimentali, capaci di fornire una stima quantitativa degli effetti terapeutici. 1972. Archibald Cochrane, un epidemiologo inglese, scriveva: " causa di grande preoccupazione constatare come la professione medica non abbia saputo organizzare un sistema in grado di rendere disponibili, e costantemente aggiornate, delle revisioni critiche sugli effetti dell'assistenza sanitaria". In altre parole Cochrane, consapevole della limitatezza delle risorse economiche, suggeriva di rendere disponibili a tutti i pazienti solo gli interventi sanitari di documentata efficacia. 1981. I ricercatori della McMaster Medical School (Ontario, Canada) pubblicano "How to read clinical journals", una serie di articoli che descrive le strategie di approccio critico alla letteratura biomedica. Questa serie, tradotta in sette lingue, una delle pi ristampate nella storia della letteratura biomedica. 1986. L'attenzione di Sackett e coll. si sposta progressivamente da come leggere la letteratura biomedica a come utilizzare la letteratura biomedica per risolvere i problemi clinici. 1991. Nel fascicolo di marzo-aprile di ACP Journal Club compare il termine Evidence-based Medicine. 1992. Il 4 novembre viene pubblicato su JAMA l'articolo manifesto che presenta la EvidenceBased Medicine come "paradigma emergente per la pratica clinica".

 1993. Fondazione della Cochrane Collaboration, network internazionale nato per "preparare, aggiornare e disseminare revisioni sistematiche degli studi clinici controllati sugli effetti dell'assistenza sanitaria e, laddove non sono disponibili studi clinici controllati, revisioni sistematiche delle evidenze comunque esistenti". 1993. JAMA pubblica il primo articolo della serie Users' guides to the medical literature, che si protrarr sino al 2000. 1996. David Sackett, padre spirituale della EBM, chiarisce "cos' e cosa non la EBM". 1996. La metodologie EBM si estende progressivamente ad altre professioni sanitarie. 1997. Con la pubblicazione del libro di Muir Gray compare il termine Evidencebased Health Care (EBHC), confermando l'interesse dei sistemi sanitari ad estendere le metodologie dell'EBM alla pianificazione della salute delle popolazioni. 1998. Gli strumenti metodologici dell'EBM e dell'EBHC vengono integrati nella Clinical Governance, la nuova strategia di politica sanitaria proposta dal NHS inglese. 2000. Superata la fase campanilistica degli acronimi dedicati, si diffonde il termine Evidence-based Practice (EBP), sottolineando la necessit che le decisioni di tutti i professionisti della sanit devono basarsi sulle migliori evidenze scientifiche. 2005. Con il "Sicily Statement on Evidence-based Practice", un gruppo di ricerca internazionale definisce lEBP core-curriculum, un set standardizzato di conoscenze, competenze e attitudini necessarie alla pratica dell'EBP.

Applicazioni dellEBM ai diversi settori della medicina

EBM clinica
Gastroenterology Surgery Obstetrics Nursing Complementary and alternative medicine (CAM) .

EBM non clinica

Health Care Public Health Prevention Health Policy Clinical Governance Disease Management

Evidence-based Practice

Evidence Based Medicine: 3. gli esempi

Dalle teorie alle prove: perch ricercare l evidenza in medicina

Il caso del -carotene (I)

Nel 1981 Science pubblica il seguente articolo: Peto R, Doll R et al. Can dietary beta-carotene materially reduce human cancer rates? Gli autori ipotizzano, a partire da una rassegna di studi, che gli alimenti contenenti retinolo e beta-carotene proteggano contro il cancro RR=3.0 per i bassi consumi Gli autori suggeriscono di studiare lefficacia degli integratori dietetici a base di beta- carotene.

Il caso del -carotene (II)

La teoria delleffetto protettivo era supportata da studi e esperimenti:
con elevata concordanza RR=5.3 per i livelli pi bassi di retinolo ematico provata capacit di reprimere colture cellulari malignizzate in vitro potente azione antiossidante dai primi anni novanta il -carotene presente in molti integratori vitaminici

Il caso del -carotene (III)

Studio ATBC - Finlandia
nel 1986: 29 133 fumatori maschi di 50-69 anni di et, randomizzati in 4 gruppi (combinazioni di -carotene e tocoferolo) e seguiti per 5-8 anni

Studio CARET - USA

nel 1992: 18 314 soggetti, fumatori o esposti ad asbesto, randomizzati in 4 gruppi e seguiti fino al 1997

Il caso del -carotene (IV)

Il caso del -carotene (V)

Il caso del -carotene: Lo studio ATBC (JAMA, 2003)

Ipotesi
Beta carotene come acceleratore dei tumori latenti Beta carotene come promotore

Un caveat per la teoria

Gli integratori dietetici, sono inutili, gonfiano le tasche delle industrie farmaceutiche e, a volte, uccidono chi li usa La prova dellefficacia diviene un criterio di scelta primario soprattutto per gli interventi preventivi che presentano limperativo etico del non maleficio

LA TEORIA NON SEMPRE UNA BUONA GUIDA PER LA SCELTA DEGLI INTERVENTI

Il caso delle fibre alimentari (I)

C una chiara evidenza che la dieta riveste un ruolo fondamentale nella cancerogenesi del colon. Alcuni studi osservazionali hanno suggerito che il consumo di fibre alimentari, soprattutto quelle contenute in verdure e cereali integrali, pu avere un effetto protettivo nei confronti degli adenomi e del cancro colorettale
Gli adenomi del colon sono considerati i precursori dei carcinomi E stato effettuato uno studio randomizzato controllato sullefficacia degli integratori a base di fibre solubili nel ridurre il rischio di insorgenza di ricorrenza di adenomi del colon in soggetti gi sottoposti ad asportazione di polipi.

Il caso delle fibre alimentari (II)

Il caso delle fibre alimentari (III)

Il caso delle fibre alimentari (IV)

Il caso delle fibre alimentari (V)

Evidence Based Medicine: 4. la pratica

Le procedure dellEBM (Sackett D, editoriale del primo numero di Evidence-based Medicine (1995)
1. Trasformare il nostro bisogno di informazioni in quesiti ben definiti 2. Reperire con il massimo di efficienza le migliori evidenze scientifiche disponibili 3. Valutare criticamente le evidenze reperite per determinarne la validit e lutilit 4. Trasferire nella pratica clinica le evidenze reperite 5. Valutare le proprie prestazioni.

La pratica della Evidence-Based Medicine:

1. Formulazione di un quesito clinico al quale sia possibile dare una risposta, concernente:
il paziente o il problema da risolvere (patient or problem); il tipo di intervento (intervention) un confronto fra due interventi, se esso appare rilevante (comparison intervention) lesito clinico (outcomes)

2.

Ricerca efficiente delle migliori informazioni disponibili

Letteratura secondaria come revisioni sistematiche, meta-analisi, linee-guida (privilegiare le revisioni Cochrane, se disponibili). Letteratura primaria

La pratica della Evidence-Based Medicine:

3. Valutazione critica della validit delle informazioni raccolte e della loro applicabilit clinica produzione di una breve sintesi. 4. Integrazione della valutazione critica delle evidenze disponibili con lesperienza clinica e le caratteristiche individuali del paziente
intervento.

5. Valutazione dei risultati.

Fase 1 - Il quesito clinico

Background questions.

Sono i quesiti di base che vengono formulati nelle situazioni in cui l'argomento poco, o per nulla, conosciuto. E' un "bisogno di informazione" caratteristico del giovane professionista Il professionista esperto formula quesiti di base quando la malattia/condizione/tecnologia :
estranea al proprio settore professionale/specialistico di recente introduzione (tecnologia) o descrizione (malattia) rara

Foreground questions. Sono quesiti specifici, generalmente formulati dal professionista esperto. Appartengono, generalmente, ad una delle seguenti categorie

Categoria

Quesito ed esempio Qual' la responsabilit eziologica del fattore di rischio X nell'insorgenza della malattia Y?

Eziologia/Rischio L'utilizzo del telefono cellulare aumenta il rischio di neoplasia cerebrale?

Qual' laccuratezza del test diagnostico X (rispetto al gold-standard Y) nella diagnosi della malattia Z? Diagnosi Qual' l'accuratezza diagnostica della risonanza magnetica nucleare nei pazienti con sospetta lesione del menisco?

Qual' la storia naturale della malattia X e la potenza dei fattori prognostici? Prognosi In un paziente con neurite ottica, quali sotto i fattori prognostici (favorevoli e sfavorevoli) che condizionano l'evoluzione in sclerosi multipla?

Qual' l'efficacia del trattamento X (preventivo, terapeutico o riabilitativo), rispetto al trattamento Y, nella malattia Z? Terapia

In un paziente con osteoartrosi in trattamento cronico con FANS (malattia/condizione), l'omeprazolo (intervento), rispetto al misoprostolo (confronto) in grado di prevenire l'ulcera da FANS sintomatica e le sue complicanze (evento)?

Fase 2 La ricerca delle evidenze

Secondo Muir Gray, la gestione delle conoscenze pu essere attuata mediante due strategie complementari. Scanning (strategia pro-attiva) Consiste nella regolare sorveglianza della letteratura, strategia indispensabile solo se ottimizzata: infatti, considerata lillipuziana la capacit della mente umana di memorizzare e richiamare le conoscenze acquisite, inutile sorvegliare un numero eccessivo di riviste. Un buon compromesso consiste nel leggere una pubblicazione secondaria e sorvegliare, al tempo stesso, 1-2 riviste prestigiose, pertinenti la propria attivit clinica.
Searching (strategia reattiva) Coincide con il secondo step dell'EBM: formulato il quesito clinico, vengono interrogate una o pi banche dati alla ricerca delle migliori evidenze disponibili. Al di la degli aspetti tecnici, il grande vantaggio di questa strategia che le informazioni acquisite in risposta a quesiti clinico-assistenziali, vengono meglio integrate nei processi cognitivi.

Fase 3 Valutazione critica delle evidenze

Studi originali:
Diagnosi Prognosi Terapia (beneficio, effetti avversi)

Studi integrativi (secondari):

Revisioni sistematiche e meta-analisi Linee guida e raccomandazioni di gruppi di esperti Analisi decisionali, economiche, ecc.

Fase 3 Valutazione critica delle evidenze

Fase 3 Valutazione critica delle evidenze

Validit interna E strettamente legata al rigore metodologico seguito dai ricercatori nelle fasi di pianificazione, conduzione ed analisi dei risultati con l'obiettivo di minimizzare i bias (errori sistematici) che possono compromettere la stessa validit interna della ricerca. Rilevanza clinica Fornisce una stima dellentit e della precisione del beneficio ottenuto. Nel critical appraisal corrisponde alla fase di analisi dei risultati: ad esempio, negli studi terapeutici la rilevanza clinica dei risultati condizionata da - end-point misurati (surrogati vs clinicamente rilevanti) - numero necessario di pazienti da trattare (NNT) - ampiezza limiti di confidenza Validit esterna Definita anche generalizzabilit o applicabilit, il grado con cui i risultati della ricerca possono essere applicati al paziente individuale. E influenzata principalmente da: - criteri di selezione dei pazienti - setting assistenziale: organizzativo, tecnologico, professionale - motivazioni: staff, pazienti Consistenza Definita anche riproducibilit della ricerca, si riferisce al fatto che i risultati di uno studio siano confermati da altri studi. La consistenza, a differenza delle altre caratteristiche, non pu essere valutata nel singolo studio: infatti, lo strumento ideale costituito dalle revisioni sistematiche con meta-analisi di pi studi.

EBM Gli elementi del linguaggio

Letteratura secondaria:
Revisioni sistematiche e meta-analisi Raccomandazioni e linee guida

Letteratura primaria:
Trial clinici (RCT) Studi osservazionali (coorte, caso-controllo, altri) Validit, eterogenit, confondimento, bias (disegno, interpretazione, pubblicazione)

Misure di esito (outcome):

Rischio relativo, odds ratio Rischio assoluto Numero dei soggetti da trattare

Altre misure:
Rapporti costi-efficacia Efficacia teorica (efficacy), efficacia sul campo (effectiveness) Applicabilit e appropriatezza

Rischio relativo e rischio assoluto

Il rischio assoluto ( R) esprime la probabilit di evoluzione, guarigione, complicanze, morte, ecc. in una determinata situazione, ed spesso riferito a un intervallo di tempo preciso (rischio cardiovascolare: probabilit di avere un evento ischemico coronarico entro 10 anni).
Es: R = 15% il rischio di sviluppare levento in quella condizione del 15% (su 100 persone in quella condizione, 15 presenteranno levento nel tempo stabilito)

Il rischio relativo (RR) esprime la forza dellassociazione: quanto aumenta o diminuisce il rischio di evoluzione, guarigione, complicanze, morte, ecc. per un determinato intervento.
Es: RR = 2 il rischio aumenta di 2 volte (lincidenza di 2 volte maggiore negli esposti rispetto ai non esposti) RR = 0,7 il rischio si riduce del 30% (lincidenza di del 30% inferiore negli esposti rispetto ai non esposti)

Rischio relativo e rischio assoluto: esempio di calcolo e interpretazione

Malattia rara: R0 = 1 / 10.000 In presenza del fattore A: R1 = 10 / 10.000 RR = 10 Malattia comune R0 = 10 / 100 In presenza del fattore B: R1 = 12 / 100 RR = 1,2 Casi che si potrebbero evitare eliminando ciascun fattore: Fattore A: 10 / 10.000 - 1 / 10.000 = 9 casi su 10.000 Fattore B: R1 = 12/100 - 10/ 100 = 2 casi su 100 = 200 su 10.000

Conclusioni: il fattore A fortemente associato al rischio di malattia (evoluzione, complicanze, morte, ecc.), il fattore B debolmente associato al rischio di malattia, ma limpatto del fattore B molto maggiore di A perch la malattia molto pi comune.

Misure di effetto: riduzione del rischio assoluto e del rischio relativo

2000 pazienti Randomizzazione 1000 Trattamento 100 eventi Rischio assoluto Rischio relativo Riduzione del rischio assoluto Riduzione del rischio relativo N soggetti da trattare: RT=10% 1000 Controllo 400 eventi RC=40%

RR = 0,1 / 0,4 = 0,25 RRA = RC RT = 0,4 0,1 = 0,3 = 30% RRR = (RC RT)/RC = (0,4 0,1)/0,4 = 0,3/0,4 = 0,75 NNT = 1 / RRA = 1/0,3 = 3

Conclusioni: bisogna trattare 1000 soggetti per prevenire 300 eventi = trattare 3 pazienti per evitare 1 caso

Esempi di valutazione di efficacia di interventi

1) Diabete di tipo I: prevenzione della neuropatia diabetica con insulina in 6,5 anni di follow-up:
RC= 96/1000; RT = 28/ 1000; RR = 3,4 ; RRA = 68; RRR= 71%; NNT =15

2) Ipertensione arteriosa diastolica di grado elevato (115-129 mm Hg): prevenzione di morte, ictus, coronaropatia in 1,5 anni di follow-up con anti-ipertensivi:
RC= 129/1000; RT = 14/ 1000; RR = 9,2 ; RRA = 115; RRR= 89%; NNT =9

3) Ipertensione arteriosa diastolica di grado moderato (90-109 mm Hg): prevenzione di morte, ictus, coronaropatia in 5,5 anni di follow-up con anti-ipertensivi:
RC= 55/1000; RT = 47/ 1000; RR = 1,2 ; RRA = 8; RRR= 15%; NNT =128

Prescrizione di farmaci per ridurre la colesterolemia a carico del SSN: la nota AIFA 13 (GU 72 del 27/03/2007)
dislipidemie familiari:

ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta: in soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore (rischio a 10 anni 20% in base alle Carte di Rischio del Progetto Cuore dellIstituto Superiore di Sanit) (prevenzione primaria); in soggetti con coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatia obliterante periferica o pregresso infarto o diabete (prevenzione secondaria):
in soggetti con pregresso infarto del miocardio (prevenzione secondaria): iperlipidemie non corrette dalla sola dieta: indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori della aromatasi); in pazienti con insufficienza renale cronica

Fase 4 Applicazione delle evidenze al paziente

L'applicazione delle evidenze (valide e clinicamente rilevanti) al paziente individuale condizionata dalla "validit esterna", o generalizzabilit della ricerca clinica. Ad esempio, i trial controllati e randomizzati - Randomized Controlled Trial (RCTs) rappresentano il disegno di studio pi affidabile per acquisire evidenze sperimentali sull'efficacia degli interventi sanitari (in particolare terapeutici), ma esistono numerosi problemi per adattare i loro risultati al paziente individuale. Vengono generalmente condotti su popolazioni selezionate ed omogenee, con l'esclusione dei pazienti "complessi" (comorbidit, anziani), che possono compromettere la validit interna dello studio. La competenza e la motivazione di chi partecipa ad un RCT oltre che le condizioni organizzativo-assistenziali sono ideali rispetto alla realt. La pratica clinica quotidiana fatta invece di "pazienti reali, assistiti da medici reali che operano in strutture sanitarie reali", per cui spesso difficile riconoscere tra la popolazione selezionata di un RCT la variabile e complessa (comorbidit, polifarmacia) individualit del singolo paziente. Pertanto, lefficacia di un trattamento dimostrata dal trial in queste condizioni (efficacy) pu non corrispondere ad una pari efficacia nella pratica clinica (effectiveness), per diverse motivazioni.

Livelli di evidenza della letteratura scientifica e raccomandazioni per la pratica clinica della U.S. Preventive Services Task Force
Grade
A

Definition

Suggestions for Practice

The USPSTF recommends the service. There is high certainty that Offer or provide this service. the net benefit is substantial.

The USPSTF recommends the service. There is high certainty that Offer or provide this service. the net benefit is moderate or there is moderate certainty that the net benefit is moderate to substantial.

The USPSTF recommends against routinely providing the service. Offer or provide this service only if other considerations support the There may be considerations that support providing the service in offering or providing the service in an individual patient. an individual patient. There is at least moderate certainty that the net benefit is small.

The USPSTF recommends against the service. There is moderate Discourage the use of this service. or high certainty that the service has no net benefit or that the harms outweigh the benefits.

I Statement

The USPSTF concludes that the current evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of the service. Evidence is lacking, of poor quality, or conflicting, and the balance of benefits and harms cannot be determined.

Read the clinical considerations section of USPSTF Recommendation Statement. If the service is offered, patients should understand the uncertainty about the balance of benefits and harms.

Livelli di certezza riguardo al beneficio (netto) di interventi sanitari secondo lU.S. Preventive Services Task Force
Level of Certainty* High Description The available evidence usually includes consistent results from well-designed, well-conducted studies in representative primary care populations. These studies assess the effects of the preventive service on health outcomes. This conclusion is therefore unlikely to be strongly affected by the results of future studies. The available evidence is sufficient to determine the effects of the preventive service on health outcomes, but confidence in the estimate is constrained by such factors as: The number, size, or quality of individual studies. Inconsistency of findings across individual studies. Limited generalizability of findings to routine primary care practice. Lack of coherence in the chain of evidence. As more information becomes available, the magnitude or direction of the observed effect could change, and this change may be large enough to alter the conclusion.

Moderate

Low

The available evidence is insufficient to assess effects on health outcomes. Evidence is insufficient because of: The limited number or size of studies. Important flaws in study design or methods. Inconsistency of findings across individual studies. Gaps in the chain of evidence. Findings not generalizable to routine primary care practice. Lack of information on important health outcomes. More information may allow estimation of effects on health outcomes.

* The USPSTF defines certainty as "likelihood that the USPSTF assessment of the net benefit of a preventive service is correct." The net benefit is defined as benefit minus harm of the preventive service as implemented in a general, primary care population. The USPSTF assigns a certainty level based on the nature of the overall evidence available to assess the net benefit of a preventive service.

Step 6: Link recommendation to net benefits: USPSTF

Grades of Recommendations
Certainty of Net Benefit
Substantial High Moderate Low A B

Magnitude of Net Benefit

Moderate B B Small C C Zero/negative D D

Insufficient

Screening for Prostate Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement U.S. Preventive Services Task Force*
5 August 2008 | Volume 149 Issue 3 | Pages 185-191 Description: Update of the 2002 U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendation statement about screening for prostate cancer. Methods: The USPSTF evaluated randomized, controlled trials of the benefits of prostate cancer screening; cohort and cross-sectional studies of the psychological harms of false-positive prostate-specific antigen test results; and evidence on the natural history of prostate-specific antigendetected prostate cancer to address previously identified gaps in the evidence from the 2002 USPSTF recommendation. Recommendations: Current evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of screening for prostate cancer in men younger than age 75 years (I statement).

Do not screen for prostate cancer in men age 75 years or older (Grade D recommendation).

Recommendations Released in 2007 and 2008

ASA/NSAIDs to Prevent Colorectal CA Chlamydia: Screening Carotid Artery Stenosis: Screening HTN in Adults Lipid Disorders in Children Motor Vehicle Occupant Injuries: Counseling Sickle Cell Disease in Newborns: Screening Prostate Cancer
Asymptomatic Bacteruria: Screening BV in Pregnancy Congenital Hypothyroidism COPD Screening Diabetes Type II: Screening Gestational DM: Screening Newborn Hearing: Screening PKU: Screening

Adult Lipids: Screening

La classifica per patologie di ospedali, province e comuni: alcuni indicatori di qualit degli ospedali
Infarto Miocardico Acuto: mortalit a 30 giorni dal ricovero Infarto Miocardico Acuto: proporzione di ricoveri successivi entro 2 giorni Infarto Miocardico Acuto: mortalit a 12 mesi dal ricovero Eventi maggiori cardiovascolari e cerebrovascolari (MACCE) entro 12 mesi da un ricovero per infarto acuto del miocardio IMA a sede non specificata: mortalit a 30 giorni osservata Bypass Aortocoronarico: mortalit a 30 giorni Intervento di valvuloplastica o sostituzione di valvola isolata: mortalita' a 30 giorni Riparazione di aneurisma non rotto dell'aorta addominale: mortalit a 30 giorni Scompenso cardiaco congestizio: mortalit a 30 giorni dal ricovero Rivascolarizzazione carotidea: riammissioni ospedaliere per ictus entro 30 giorni Ictus: mortalit a 30 giorni dal ricovero Ictus: riammissioni ospedaliere a 30 giorni

BPCO riacutizzata: mortalit a 30 giorni dal ricovero BPCO riacutizzata: riammissioni ospedaliere a 30 giorni Proporzione di colecistectomie laparoscopiche Colecistectomia laparoscopica: degenza totale Colecistectomia laparoscopica: complicanze a 30 giorni Proporzione di parti con taglio cesareo primario Frattura del collo del femore: mortalit a 30 giorni dal ricovero Frattura del collo del femore: tempi di attesa per intervento chirurgico Frattura della Tibia/Perone: tempi di attesa per intervento chirurgico Tumore maligno del polmone: mortalit a trenta giorni dall'intervento Mortalit a trenta giorni dall'intervento per tumore gastrico maligno Mortalit a trenta giorni dall'intervento isolato per tumore maligno del colon Intervento isolato per tumore maligno del colon: proporzione di interventi in laparoscopia

Dove reperire le evidenze scientifiche

Evidence Based Medicine: 5. lestensione

The Community Guide

Canadian Task Force

La Clinical Governance - impropriamente tradotto in "governo clinico" - una strategia mediante la quale "le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualit dei servizi e del raggiungimento-mantenimento di elevati standard assistenziali, stimolando la creazione di un ambiente che favorisca leccellenza professionale". Nel Regno Unito, la clinical governance germogliata dalla progressiva maturazione in senso evidence-based di tutto il sistema (manager, professionisti, pazienti).

Evidence Based Medicine 6. I limiti

Ostacoli logistici Barriere linguistiche Scarsa disponibilit di riviste Limitata diffusione degli strumenti informatici (computer, internet) Scarsa familiarit informatica

Difficolt pratiche Mancanza di tempo Scarsa attitudine a mettere in discussione le proprie conoscenze e a generare quesiti clinico-assistenziali. Resistenza al cambiamento Difficolt a convertire un bisogno dinformazione vago e generico in quesiti strutturati Complessit ad elaborare una strategia di ricerca ottimale Incapacit a selezionare idonee risorse bibliografiche Incertezza sulla sistematicit della ricerca Inadeguata sintesi di multiple bits of evidence in uno statement utile per le decisioni cliniche

Aree grigie della letteratura scientifica

In molti settori della medicina non esiste ricerca di buona qualit, ma numerose ed ampie zone grigie dove esiste incertezza sullefficacia di un intervento diagnostico-terapeutico e/o delle sue alternative. Questo non pu determinare la paralisi decisionale, perch la EBM richiede di fondare le decisioni cliniche sulle "migliori evidenze disponibili" e non sulle "migliori evidenze possibili" che in alcune aree della medicina - per motivi etici, economici o metodologici - potrebbero non essere mai disponibili. La delimitazione delle aree grigie deve costituire un riferimento assoluto per la pianificazione della ricerca, al fine di ampliare progressivamente le evidenze necessarie alla pratica clinica ed alla sanit pubblica.

Applicabilit dei trial randomizzati controllati

I trial controllati e randomizzati - Randomized Controlled Trial (RCTs) rappresentano il disegno di studio pi affidabile per acquisire evidenze sperimentali sull'efficacia degli interventi sanitari (in particolare terapeutici), ma esistono numerosi problemi per adattare i loro risultati al paziente individuale. I RCTs vengono generalmente condotti su popolazioni selezionate ed omogenee, escludendo i pazienti "complessi" (comorbidit, anziani), le donne, i bambini, che rischiano di compromettere la validit interna dello studio. La competenza e la motivazione di chi partecipa ad un RCT oltre che le condizioni organizzativo-assistenziali sono ideali rispetto alla realt. La pratica clinica quotidiana fatta invece di "pazienti reali, assistiti da medici reali che operano in strutture sanitarie reali", per cui spesso difficile riconoscere tra la popolazione selezionata di un RCT la variabile e complessa (comorbidit, polifarmacia) individualit del singolo paziente. I "risultati medi" di un RCTs non possono prevedere la risposta nel paziente individuale. Esistono alcune "distorsioni percettive" legate sia agli end-point misurati dagli RCTs - spesso surrogati invece che clinicamente significativi - sia ai metodi utilizzati per riportare i risultati - quasi sempre misure relative che hanno la capacit di enfatizzare lefficacia dei trattamenti.

Le critiche allEBM - 1
Mancanza di evidenze non significa assenza di beneficio LEBM si applica alle popolazioni, non necessariamente agli individui: la ricerca clinica non sempre fornisce risposte adeguate su che cosa sia meglio per un singolo paziente. Molte pratiche correnti mediche e soprattutto chirurgiche non sono supportate da evidenze scientifiche consolidate. In alcuni settori, come nella chirurgia a cuore aperto, gli RCT non sono ritenuti etici, e quindi lunica evidenza disponibile viene da studi osservazionali, che possono essere proni a bias. Gli RCT spesso includono soggetti rappresentativi solo di una parte della popolazione, per mancano dati sullevidenza di efficacia di un trattamento per le donne, gli anziani, i giovani, le minoranze etniche, ecc.

Le critiche allEBM - 2
La spesa degli RCT in genere sostenuta da aziende farmaceutiche o produttrici di apparecchiature biomediche, che sono interessate a sperimentare nuovi trattamenti o strumenti diagnostici su cui ricavare profitti. Per questo motivo difficile trovare finanziamenti per trattamenti non di interesse per le aziende: farmaci non coperti da brevetto, farmaci per malattie rare, prodotti non brevettabili (preparati erboristici, trattamenti di medicina non convenzionale), interventi non strettamente sanitari (dieta, esercizio fisico, massaggi, agopuntura, ecc.) Levidenza disponibile pu portare a conclusioni errate per la presenza di studi di bassa qualit, bias di pubblicazione o di interpretazione per conflitti di interesse. In questi casi anche limpiego di meta-analisi pu condurre a conclusioni errate o non consente di trarre conclusioni certe. N.B.: dal 2004, lInternational Committee of Medical Journal Editors rifiuta di pubblicare trial clinici il cui protocollo non sia stato registrato prima dellinizio in una banca dati pubblica.

Le critiche allEBM - 3
Gli RCT vengono effettuati in condizioni sperimentali relativamente semplici (presenza della sola malattia in studio, pazienti in condizioni di salute generalmente discreta o buona, ecc.), per cui vengono da molti considerati avulsi dalla realt concreta. Per questo motivo, in genere lefficacia sul campo (effectiveness) inferiore a quella teorica (efficacy). . Gli RCT che considerano specifiche situazioni (co-morbidit, condizioni cliniche gravi), in genere come sottogruppi del totale della popolazione inclusa nella ricerca, sono spesso di piccole dimensioni e hanno una bassa potenza, per cui non forniscono conclusioni sicure.

Sette alternative alla EBM:

Isaacs D et al

La via italiana alle alternative alla EBM. La medicina secondo i giudici: la cura Stamina per latrofia muscolare spinale (SMA) 1
(da GIMBE, 5/9/2012)

La surreale vicenda della piccola Celeste affetta da atrofia muscolare spinale (SMA) di tipo I e trattata dal dott. Marino Andolina con trapianti di cellule staminali mesenchimali adulte [presso gli Spedali Civili di Brescia] ha avuto grande risonanza mediatica. Le dichiarazioni del pediatra hanno legittimato lefficacia di questo trattamento: lui ha scoperto una terapia salvavita, mentre la comunit scientifica e le istituzioni (AIFA in particolare) non credono al miracolo, negano il trattamento ad altri pazienti con la stessa malattia e vogliono condannare a morte la piccola Celeste. Ma come stanno realmente le cose? A che punto veramente la ricerca sulla SMA? Quali sono i trattamenti di efficacia provata? La cura del dott. Andolina supportata da evidenze scientifiche?

La cura Stamina per latrofia muscolare spinale - 2

La risposta arriva da un gruppo di ricercatori, medici e associazioni di pazienti con una lettera pubblicata da QuotidianoSanit: Per la SMA esistono una decina di potenziali terapie (di cui alcune basate sulluso delle cellule staminali) supportate da dati preliminari, pubblicati su riviste scientifiche, in attesa di passare alla sperimentazione clinica. Sullefficacia del trapianto di cellule staminali adulte proposto dal dott. Andolina, non stato ad oggi prodotto o pubblicato alcun dato scientifico che ne supporti lefficacia. Gli unici dati disponibili sono le comunicazioni dello stesso pediatra ai media. I risultati preliminari di cinque bambini trattati allOspedale Burlo Garofalo di Trieste con il protocollo Andolina non hanno avuto miglioramenti tali da potere essere considerati fuori pericolo, n hanno mostrato alcuna evidenza di miglioramento dopo il trattamento.

La cura Stamina per latrofia muscolare spinale - 3

Il 15 maggio le attivit della Stamina Foundation erano state bloccate da unordinanza dellAIFA. Il 22 agosto la Procura della Repubblica di Torino ha chiuso le indagini preliminari sulle attivit della Stamina Foundation, ipotizzando i reati di somministrazione di farmaci imperfetti e in modo pericoloso per la salute pubblica: 13 indagati per truffa e associazione a delinquere dopo gli esposti alla magistratura da parte di pazienti che sostengono di aver pagato molte migliaia di euro per ottenere le cure con le staminali sviluppate con il metodo Stamina. Il 31 agosto la sentenza del giudice del Tribunale di Venezia d il consenso a disapplicare lordinanza dellAIFA per proseguire la terapia che la piccola stava seguendo prima che le indagini dei NAS e della Procura di Torino investissero la Stamina Foundation. Secondo le motivazioni del giudice la cura somministrata a Celeste da considerarsi quale cura compassionevole, prevista dal decreto ministeriale Turco del 2006 ripreso poi da Fazio nel 2008.

La cura Stamina per latrofia muscolare spinale - 4

Lo stesso giorno un comunicato stampa del Ministero della Salute e AIFA ribadisce che Il trattamento eseguito presso lAzienda Ospedaliera Spedali Civili di Brescia non soddisfa i requisiti previsti dal Decreto 5 dicembre 2006 relativo ai trattamenti per terapia cellulare su singolo paziente; non stato eseguito in base ad alcun metodo scientifico documentato; non vi sono inoltre comprovati dati scientifici sulla sua efficacia. Ignorando la posizione delle Istituzioni, vista la solidit delle prove di efficacia prodotte dal giudice di Venezia, un suo collega di Catania (par-condicio nord-sud) ordina di riattivare la cura con cellule staminali per Smeralda, una bambina di 17 mesi in coma dalla nascita per i danni celebrali causati da unasfissia al momento della nascita! Paese strano lItalia: sullo stesso trattamento (cellule staminali sviluppate con il metodo Stamina) cittadini diversi si appellano alla giustizia, da un lato per lamentare truffe, dallaltro per mantenere vive le loro aspettative quando la scienza non riesce a fornire loro delle risposte. In tutto questo, nessuno dichiara i propri conflitti di interesse e la posizione delle Istituzioni preposte alla tutela della nostra salute contano meno del due di coppe, con la briscola a denari.