LO SCREENING

Igiene, Epidemiologia e Sanit Pubblica Dip. Medicina Sperimentale ed Applicata Universit degli Studi di Brescia

Lo screening il processo mediante il quale una malattia o una alterazione dellorganismo non diagnosticata viene identificata mediante uno o pi test, che possono essere applicati rapidamente e su larga scala. La procedura distingue gli individui apparentemente sani da quelli che possono avere la malattia. Lo screening consiste nellidentificazione in via presuntiva di una malattia o di una condizione di rischio di malattia mediante applicazione di uno o pi test che siano innocui, poco costosi, validi, di rapida e semplice esecuzione
(WHO)

TEST DI SCREENING

Distingue tra persone apparentemente sane quelle che possono avere una malattia da quelle che probabilmente non lhanno Non deve essere considerato diagnostico I soggetti con test positivo o sospetto devono essere sottoposti a esami di approfondimento

Tipi di screening
Diagnosi di condizioni a rischio per sviluppare una malattia (precancerosi, displasia grave, ipercolesterolemia, ipertensione arteriosa, pre-diabete).
Diagnosi di una malattia in fase preclinica (carcinoma in situ, neoplasia invasiva in fase iniziale, test genetici, test prenatali e neonatali, ecc.)

STORIA DELLA MALATTIA E SCREENING

FASE DI SUSCETTIBILITA O DI INDUZIONE

FASE PRE - CLINICA FASE PRE-INVASIVA FASEINVASIVA

FASE CLINICA

LATENZA

RITARDO
ANTICIPAZIONE DIAGNOSTICA

Inizio esposizione a fattori di rischio

Inizio Inizio idenbiologico tificabilit della ai test di malattia screeening

Inizio sviluppo invasivo

Esecuzione Comparsa del test di dei sintomi screeening

Esito

INVITO dopo n mesi rispondente non rispondente

PROCESSO DI SCREENING

TEST DI SCREENING

positivo negativo

dopo n anni POSSIBILI MALATI

ESAMI DI II LIVELLO
dopo n anni negativo positivo EFFETTI COLLATERALI DELLO SCREENING UNDERTREATMEN T OVERTREATMEN T

TRATTAMENTO APPROPRIATO

NESSUN CAMBIAMENTO NELLA STORIA NATURALE DELLA MALATTIA

CAMBIAMENTO NELLA STORIA NATURALE DELLA MALATTIA

VERI BENEFICIARI DELLO SCREENING

Sensibilit e specificit del test

M+ Test + Test Totale a c a+c Mb d b+d a+b c+d N

SENSIBILITA: capacit del test di individuare le persone con la malattia: a/(a+c) SPECIFICITA: capacit del test di individuare le persone senza malattia: d/(b+d)

Valore predittivo (VP) positivo e negativo

M+ Test + Test Totale a c a+c Mb d b+d a+b c+d N

VP TEST POSITIVO: probabilit che un soggetto con un test positivo abbia la malattia: a/(a+b) VP TEST NEGATIVO: probabilit che un soggetto con un test negativo non abbia la malattia : d/(c+d)

Sensibilit, specificit e valore predittivo positivo di un test: esempio (I)

M+ M50 140

Test +

90

Test -

10

950

960

Total

100

1000

1100

SENSIBILITA: 90/100 = 0,9 = 90%

SPECIFICITA: 950/1.000 = 0,95 = 95%

VP (+): 90/140 = 0,643 = 64,3%

Sensibilit, specificit e valore predittivo positivo (PPV+) di un test: esempio (II)

M+ M500 590

Test +

90

Test -

10

9.500

9.510

Total

100

10.000

10.100

SENSIBILITA: 90/100 = 0,9 = 90%

SPECIFICITA: 9.500/10.000 = 0,95 = 95%

PPV (+): 90/590 = 0,152 = 15,2%

Valutazione efficacia screening (1)

Valutazione efficacia screening (2)

Criteri per intraprendere campagne di screening

La malattia deve essere grave, ad alta prevalenza nella popolazione bersaglio e con lungo periodo di latenza Il test di screening deve essere sensibile, specifico, semplice, economico, sicuro, accettabile ed efficace Diagnosi e trattamento devono essere efficaci e accettabili

Test di screening pi comuni

Mammografia Pap-test Sangue occulto nelle feci PSA Misurazione pressione arteriosa Glicemia Esami audiometrici Lesioni cutanee (nevi) Screening pediatrici per: fibrosi cistica, fenilchetonuria, displasia congenita dellanca, galattosemia,

Programmi nazionali screening previsti dal PSN 1998-2000

Screening mammografico con periodicit biennale per le donne tra 50 e 69 anni; Screening tramite pap test con periodicit triennale per le donne tra 25 e 64 anni; Diagnosi precoce delle patologie tumorali eredofamiliari invasive e preinvasive nei soggetti riconosciuti ad alto rischio, limitatamente alle patologie per le quali la diagnosi precoce si dimostrata efficace nel modificare la storia naturale della malattia.

I programmi di screening dovranno prevedere (PSN 1998-2000):

La predisposizione di Linee guida per la conferma diagnostica dei casi sospetti identificati ed il trattamento tempestivo dei casi confermati; Listituzione di un sistema di controllo di qualit dei programmi di diagnosi precoce.

PSN 2002-2004
E necessario concentrare gli sforzi sugli screening di comprovata efficacia: mammografia pap-test ricerca sangue occulto nelle feci

Mammografia:caratteristiche
Sensibilit: 77-97%. E pi bassa (51-83%) nelle donne di et < 50 anni o in terapia ormonale sostitutiva Specificit: 94-97%. Falsi positivi soprattutto nelle donne sotto i 50 anni (7-8%)
Screening for breast cancer. Whats new from tha USPSTF. AHRQ Pubblication N APPIP 02-0011, April 2001. Agency for Helthcare Research and Quality, Rockville, MD.

PAP-TEST
Sensibilit: - 80% CIN preinvasivo - 85% stadio preclinico 1a - 1b - 90% stadio preclinico 2 Specificit: - 0,06% falsi positivi(conferma colposcopica e bioptica) - 6,2% risultati borderline con necessit di ripetere il test
Van der Akker-van Marle ME, Van Ballegooijen M, et al :Cost-Effectiveness of cervical cancer screening: Comparison of screening policies, J Natl Cancer Inst, 2002 Feb 6 vol 94,N3, pp 193-204

PAP TEST
Scopi:
- identificare neoplasie in fase preinvasiva - ridurre la mortalit da Ca cervice uterina

Effetti: riduzione del rischio di morte

- 80% stadio 1a - 20% stadio 2

Periodicit: triennale per le donne tra i 25 e i 64

anni
Van der Akker-van Marle ME, Van Ballegooijen M, et al :Cost-Effectiveness of cervical cancer screening: Comparison of screening policies, J Natl Cancer Inst, 2002 Feb 6, vol 94,N3, pp 193-204

Screening per Ca colon-retto: FOBT + ENDOSCOPIA

La lunga fase preclinica rende il tumore adatto particolarmente a test di screening per i soggetti di et superiore ai 50 anni a rischio per: storia personale o familiare di Ca colon precedenti resezioni di adenomi anamnesi positiva per patologia infiammatorie croniche (Chron,RCU) Periodicit: - FOBT ogni 2 anni circa
- ENDOSCOPIA ogni 5 anni (FOBTneg)
Bond JH, Screening Guidelines for Colorectal Cancer, Am J Med , 1999 Jan 25, vol 106, pp 7s-10s

 FOBT : - Sensibilit: variabile dal 40%1 al 92%2 a seconda dello studio considerato - Specificit: 90% ENDOSCOPIA* : - Sensibilit : 90% - Specificit : 100% * per il segmento intestinale esplorato
2 Bond

JH, Screening Guidelines for Colorectal Cancer, Am J Med , 1999 Jan 25, vol 106, pp

7s-10s 1 Farina A, Gaiti L, Pisano G, Zambelli A, Lo screening della popolazione a rischio per cancro del colon retto nella provincia di Cremona

Prostatic Specific Antigen (PSA)

Bassa sensibilit e specificit Biopsia per valori di PSA > 4 ng/ml Molte neoplasie invasive individuate mediante il test non sarebbero mai diventate clinicamente evidenti (sovra-diagnosi). Non stata dimostrata una efficacia dello screening nel ridurre la mortalit per cancro della prostata mediante studi osservazionali. Sono in corso trial randomizzati controllati per valutare lefficacia dello screening nel ridurre la mortalit per la patologia.

SCREENING PEDIATRICI
Per patologie in cui: 1. Ogni ritardo diagnostico pu causare danni al neonato; es.PKU, galattosemia 2. Una diagnosi precoce permette una terapia pi tempestiva ed efficace; es.fibrosi cistica 3. Una diagnosi precoce non comporta un effettivo vantaggio
Howse JL, Katz M, The Importance of Newborn Screening, Pediatrics, 2001 Sept 3, vol.N106, pp 595.

FIBROSI CISTICA: SCREENING

1979: i neonati affetti hanno alti livelli di tripsinogeno immunoreattivo (IRT), anche in fase asintomatica IRT> 180 ng/ml : suggestivo di FC (conferma con sweat test)

Sensibilit: 87% Specificit: 99,9%

Gregg RG, Simantel A, Farrel PM, Koscik R et al, Newborn Screening for Cystic Fibrosis in Wisconsin: Comparison of Biochemical and Molecular Methods, Pediatrics, 1997 June , vol 99, N 6, pp 819-824.

FENILCHETONURIA: SCREENING
Deficit PAH causa un aumento dei livelli ematici di phe (ritardo mentale, microcefalia, convulsioni, alteraz. comportamento ) Lo screening consiste nel dosaggio [Phe] ematica nei primi 5 giorni di vita. [Phe] > 10 mg/dl= diagnostica Lidentificazione precoce dei soggetti affetti associata ad un tempestivo controllo metabolico permette un normale sviluppo psico-fisico del soggetto
NIH Consensus Development Conference Statement, Phenylketonuria: Screening and Management, October 16-18, 2000, Pediatrics, 2001 October, Vol.108 N4, pp 972-982

SCREENING NON ONCOLOGICI PROPOSTI PER LADULTO (POPOLAZIONE GENERALE)

Ipertensione arteriosa Ipercolesterolemia Sindrome metabolica/diabete mellito Sovrappeso/obesit Screening delle malattie genetiche o geneticamente correlate (emocromatosi, malattia celiaca, deficit alfa-1 anti-tripsina BRCA1/BRCA2) ???