Universidad de Concepcin Departamento de Ciruga

Dr. Nelson Canovas Carla Vsquez Hernndez Medicina IV Ao Ciruga II

Protrusin adquiridas de mucosa (pseudodivertculos),a travs de la pared del colon junto a las tenias. Origen adquirido: estitiquez. Solo presencia de divertculos:
DIVERTICULOSIS

 Occidentales:

mayor frecuencia en 40-

sigmoides. Orientales: en colon derecho. Prevalencia aumenta con los aos: 50 % mayores de 60 aos.

 Es

un trastorno adquirido con la edad, generalmente asintomtico (70% aprox).

1/3 < 45 aos.

Prevalencia:

2/3 85 aos
>

Preponderancia en el sexo femenino, sobre todo en mayores de 70 aos

 La

ED ha aumentado su prevalencia en los pases Occidentales Desarrollados y en Vias de Desarrollo (2,4) No existen diferencias significativas en cuanto a sexo 1/3 de la poblacin > 45 aos y 2/3 de la poblacin >85 (2,4,5)
Edad

Promedio = 61 aos (2)

 Los

diverticulos representan en realidad herniaciones de la mucosa a traves del colon, en los lugares donde las arteriolas penetran en la capa muscular.

La mayora de los divertculos son adquiridos y se originan por pulsin debido a un aumento de la presin intraluminal. La anomala muscular (engrosamiento de la capa muscular) sera secundaria a la disminucin de la fibra natural en la dieta que disminuye el volumen de las deposiciones, de manera que para propulsarlas a lo largo del colon, ste debe realizar poderosos movimientos de segmentacin que generan zonas de alta presin intraluminal, produciendo as la pulsin de la mucosa a travs de las capas musculares en sus puntos dbiles que corresponden a la penetracin de los vasos sanguneos que irrigan la mucosa.

95% en Colon Sigmoides. Divertculos aislados del colon derecho o Ciego son generalmente congnitos. Distribucin de Divertculos en pacientes con indicacin quirrgica:

52.4% Colon Sigmoides 30.5% Colon Izquierdo 17.1 otros

 La

enfermedad diverticular se puede clasificar atendiendo a criterios clnicos segn el siguiente esquema: Enfermedad asintomtica. Enfermedad sintomtica no complicada. Enfermedad sintomtica recurrente. Enfermedad complicada (hemorragia, absceso, flemn, perforacin, peritonitis, estenosis, fstula, adherencias.)

ED asintomtica ED sintomtica Simple Complicada Diverticulitis Hemorragia Digestiva Perforacin Fstulas Obstruccin Simple

Complicada

 La

ED asintomtica no presenta sntomas y el diagnstico se realiza en forma incidental al realizar una enema baritada o colonoscopa por otros motivos.

>

dolor en FII < con expulsin de gases o defecacin > con la ingesta de alimento Tratamiento con uso de fibra progresiva Antiespasmdicos

 El

enema baritado es el exmen de eleccin para el diagnstico de divertculos. La colonoscopa, teniendo menor rendimiento, puede servir de complemento en caso de dudas sobre una posible lesin agregada de la mucosa

 ALTA

PREVALENCIA TRATAMIENTO CONSISTE EN MEJORAR TRNSITO INTESTINAL . AUMENTAR INGESTA DE LQUIDOS. DIETA RICA EN FIBRA : 30 GRS.DA.
VERDURAS, FRUTAS, SALVADO DE TRIGO.
LAXANTES.

1.- Por Hemorragia 2.- Por Inflamacin

 Divertculos

sangrantes Ectasias vasculares Colitis y proctopatas Neoplasias de colon Causas anorectales De origen alto Intestino delgado

40% 30% 21% 14% 10% 11% 9%

 Causa frecuente de

Hemorragia Digestiva Baja en pacientes de edad avanzada. Se origina en el colon derecho en un 70-90% de los pacientes. Hasta un 70% de los pacientes deja de sangrar Recurrencia 30% Manejo hemodinmico general.

 Agudo

, arterial e indoloro No asociado a diverticulitis Ruptura resulta de erosin por presin Se presenta como hematoquezia No es causa desangramiento crnico No es causa de sangre oculta en deposiciones positiva Asociacin con uso de AINES Frecuentemente significativo.

 El

diagnstico se puede hacer con una colonoscopa, la cual permite ubicar en un alto porcentaje, la causa as como realizar terapia local hemosttica. Se dificulta en hemorragias masivas. Enema baritado: papel secundario

 Colonoscopa,

diagnstica y teraputica. Angiografa : dgco. Topogrfico.

 0,5 ml/min.
Muy til en hemorragia

activa (70-100%).
Adems teraputica

(vasopresina embolizacin selectiva).

 Ciruga electiva: mas

de dos episodios especialmente con compromiso hemodinmico Ciruga de urgencia:

Colectomia total.

Hospitalizacin, en la mayora de los casos para observar evolucin y por tratarse habitualmente de pacientes de edad con patologas asociadas Reposicin de volumen Si fracasa el tratamiento mdico, debe realizarse ciruga de urgencia. La ciruga electiva se indicar en general en pacientes con 2 o ms episodios de hemorragia, sobre todo si hay compromiso hemodinmico

 Diverticulitis Absceso Obstruccion Estenosis Fistulas

Intestinal

 Definicin:

Complicacin infecciosa de la enfermedad diverticular. Fisiopatologa :

Obstruccin (por un fecalito por ejemplo) Produccin de moco Proliferacin bacteriana Isquemia

Invasin a tejidos vecinos

Impactacin de fecalito en cuello de divertculo. Dolor fosa iliaca izquierda. Fiebre moderada Masa palpable fosa iliaca izquierda Leucocitosis. Ocasionalmente disuria. Alteracin trnsito intestinal.

Diagnstico :
T.A.C. ECO ABDOMINAL. CONTRAINDICADO ENEMA BARITADO Y COLONOSCOPIA POR PELIGRO DE PERFORACIN

BASICAMENTE MDICO. 80 % BUENA RESPUESTA.

REPOSO DIGESTIVO. ANTIBIOTICOS:

GRAM - MAS ANTIANAEROBIOS. P.EJ.:CEFTRIAZONA + CLINDAMICINA
CIPROFLOXACINO + METRONIDAZOL O CLINDAMICINA.

CONTROL EVOLUCIN CON IMGENES Y RESPUESTA CLNICA

Vigilancia de complicaciones
TRATAMIENTO QUIRURGICO CUANDO HAY SIGNOS DE

PERITONITIS.

Clasificacin de Hinchey:
I. Diverticulitis asociada a absceso pericolnico. II. Diverticulitis asociada a absceso a distancia. III. Diverticulitis asociada a peritonitis purulenta. IV. Diverticulitis asociada a peritonitis fecaloidea.

Clasificacin de Hinchey modificada:

Grado I: Diverticulitis con aumento en la densidad de la grasa pericolnica. Absceso pericolnico Grado II: Absceso plvico tabicado Grado IIa: Abscesos distantes. Posible drenaje por puncin Grado IIB: Abscesos complejos con fstula Grado III: Peritonitis purulenta generalizada Grado IV: Peritonitis fecal

 Grado

I: diverticulitis aguda flemonosa. Grado II: peritonitis localizada/absceso. Grado III: peritonitis purulenta difusa. Grado IV: peritonitis fecaloidea difusa

 Pueden ser pequeos detectados por TAC o ECO.

En otros de mayor tamao hay mala respuesta al tratamiento

mdico. tratamiento: Pequeos: tratamiento mdico. Medianos y grandes: drenaje bajo visin ecogrfica o TAC. dranaje quirrgico

Frecuencia 28%.

Localizacin: mesenterio, pelvis, retroperitoneo, etc.

Tumoracin hipersensible al examen abdominal o TR

Los abscesos pequeos de 3 a 4 cm. se resuelven con tratamiento mdico. En los abscesos ms extensos existen 2 opciones : b.1 Drenaje percutneo b.2 Drenaje quirrgico Despus del drenaje, los signos vitales, la cuenta de leucocitos, la temperatura y la PCR debern ser motorizados en forma persistente, para valorar el xito o el fracaso del tratamiento.

 Estrechamiento

del colon sigmoide por la hipertrofia de la pared intestinal. Radiologo puede ser incapaz de descartar tumor como causa del estrechamiento La estenosis puede impedir el paso del colonoscopio y la sigmoidectomia puede ser el uncio remedio si no es posible descartar cancer.

 Engrosamiento de la pared. Clnica de obstruccin agregada a cuadro clnico

de diverticulitis. Masa palpable. En ocasiones en pabelln es dificil diferencial neoplasia de diverticulitis. Tratamiento quirrgico.

 Baja

frecuencia 10%

Asociado

a episodios recurrentes de Diverticulitis diferencial con CA de colon

Diagnstico

Se

presenta con mayor frecuencia en el colon sigmoides

Comunicacin de cavidad colonica a estructuras vecinas por vecindad de proceso inflamatorio. Las mas frecuentes colovesicales (hombre),colovaginales (histerectomizadas) Coloentericas,colouterina s,coloperineales,colocuta neas son menos frecuentes Tratamiento segn tipo de fistula.

% de las Complicaciones La ms frecuente es la colovesical 65%

(3,4)

Otras:

Fstula Colocutnea
Fstula Colovaginal Fstula Coloentrica

Fstula Salpingocolnica
Fstula Colouterina

 Historia Examen

Clnica Clnico Complementarios

Exmenes

Laboratorio
Leucocitosis PCR VHS

Imagenologa

 Presencia Presencia Signos

de aire intraperitoneal de absceso subfrnico

de Obstruccin:

Asas distendidas Niveles Hidroareos

 Enema

Hidrosoluble

Preciso No peligroso Econmico

Enema

Baritado

Estados Post-Agudos ( 4 semanas despus)

 No

es til en la deteccin de divertculos (5 75 %) Detecta engrosamiento de la pared

>4 mm > 5 cm de longitud
Cambios Masa

Inflamatorios en grasa periclica

Periclica

 Gran

utilidad etapas tempranas de la diverticulitis Informa de la extensin extra colnica Inflamacin Pericolnica 88% Engrosamiento de la pared >10mm 100% No diferencia entre un ataque de diverticulitis y un CA de Colon

 Imgenes

de engrosamiento de la pared ms concluyentes que la de TAC abdominal

 0,5 ml/min Muy til en hemorragia activa (70-100%) Adems teraputica (vasopresina

embolizacin selectiva)

Semanas despus de ataque agudo de diverticulitis

Identifica
No

sitio de Sangrado

sirve para evaluar lesiones pericolnicas Virtual

Colonoscopa

BROTES RECURRENTES
A CONSIDERAR:
EDAD BIOLGICA NMERO Y SEVERIDAD DE LOS BROTES. INTERVALO LIBRE DE SNTOMAS. PERSISTENCIA DE SINTOMAS ENTRE LOS MISMOS.

RIESGO DE RECIDIVA TRAS PRIMER BROTE: 7-45 %

CUANDO OPERAR?
DESPUES DE 2 EPISODIOS DE DIVERTICULITIS. DESPUES DE UN BROTE DE DIVERTICULITIS COMPLICADA PACIENTES MENORES DE 40 50 AOS O EN INMUNODEPRIMIDOS. ESTENOSIS, FISTULAS

Ciruga de urgencia inmediata: Sospecha de peritonitis purulenta o fecaloidea. Hemorragia severa,isn respuesta a tratamiento medico. Cirugia urgencia diferida: Hinchey I y II sin respuesta a tratamiento mdico. Fracaso de drenaje percutaneo.

 Ciruga de Hartmann Anastomosis Primaria

 Dos

o ms ataques de diverticulitis asociados con dolor abdominal,fiebre,masa abdominal y leucocitosis. Ataque de diverticulitis con extravasacin del medio de contraste, sintomas obstructivos o urinarios. Mas de dos episodios confirmados de diverticulitis aguda severa que requieran hospitalizacion

 Pacientes

inmunodeprimidos o consumidores cronicos de corticoides. Un solo ataque de diverticulitis en personas menores de 50 aos La cirugia urgente esta indicada en las peritonitis y retropritonitis difusas,la hemorragia incoercible y la osbtruccion colonica completa.