CASO CLNICO N.

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RANDOLPH RUIZ RODRGUEZ MEDICINA - UCI

MOTIVO DE INGRESO

Informante: Hijo, digno de confianza

Paciente varn de 89 aos, postoperado inmediato

de hematoma subdural subagudo, que es hospitalizado en UCI para soporte cardiorespiratorio y vigilancia continua.

Obn Azuara et al. Idoneidad de los ingresos de los pacientes muy ancianos en las unidades de cuidados intensivos. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;41(3):193-5

ENFERMEDAD ACTUAL (1)

TE: 9 das FI: brusco. C: progresivo

9 d.a.i. Paciente padece cada con traumatismo crneo-

enceflico que cursa con dolor, sin prdida de conciencia ni disfuncionalidad motora o sensitiva. Paciente contina asintomtico los das siguientes. 3 h.a.i. Acontece nueva cada y TEC, que cursa con prdida de conocimiento durante algunos segundos y posterior desorientacin, dificultad para la diccin e inestabilidad para la marcha. 2 h.a.i EMG: disartria, hemiparesia derecha, desorientacin espacio-temporal.
Ortiz Manzano et al. Imagen de la semana: Hematoma subdural. Med Clin (Barc). 2008;131(7):280

ENFERMEDAD ACTUAL (2)

1,5 h.a.i. TAC: hematoma subdural subagudo.

1 h.a.i. Paciente ingresa a SOP: Craneotoma +

evacuacin de hematoma + colocacin de drenaje

Peitzman et al. Manual del Trauma: Trauma y ciruga de cuidado intensivo. Distribuna Editorial. 2011

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA

HTA controlada con presiones sistlicas entre 130-

150. Colecistectoma hace 15 aos Prostatectoma hace 7 aos

Niega: DM2, dislipidemias, hipo/hipertiroidismo, neuropatas, cardiopatas, neumopatas, autoinmunes. Procesos infecciosos en curso. Alergias y asma.
Mosquera Betancourt et al. Factores pronsticos del trauma craneoenceflico en el adulto mayor. MEDICIEGO 2010; 16(Supl. 1)

EXAMEN FSICO
PA: 180/86 FC: 50 FR: 22 MEG, MEH, REN. Presencia de tubo endotraqueal instalado, VPM en antebrazo derecho, sedado y en decbito dorsal obligado. Presencia de drenaje a travs de craneotoma en zona parietotemporal izquierda, instalado con desembocadura a un guante.

DIAGNSTICO PRESUNTIVO

PO de craneotoma +

evacuacin de hematoma subdural agudo + colocacin de drenaje.

Pons Moscoso et al. Gua de prctica clnica para el traumatismo craneoenceflico. Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos 2011: Vol 7(1) Supl

EXMENES AUXILIARES
Hemograma: 12060

Glucosa: 115
Urea: 57 Creatinina: 1.1

EKG: bradicardia sinusal, eje 60

Medio interno conservado (AGA y electrolitos)

Pons Moscoso et al. Gua de prctica clnica para el traumatismo craneoenceflico. Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos 2011: Vol 7(1) Supl

EVOLUCIN
Da 1: Paciente evoluciona favorablemente, se le retira

TET para instalacin de CBN. ECG: 14-15, orientado en E-T. Disfuncin motora/sensitiva en hemicuerpo derecho ha disminuido. Hemodinmicamente estable. Da 2: Presenta agitacin, apnea del sueo y respiracin irregular, desorientacin con ECG: 11-12, disartria leve. PA: 170/90, FC: 45-50. Funcin motora/sensitiva: recuperada.

Se cambia tramadol por dexmedetomidina Se administra manitol al 20% 12cc c/4horas Se administra atropina 1,5 mg en tres dosis c/4 minutos. Permanece hemodinmicamente inestable.

Alted Lopez et al. Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoenceflico grave. Med Intensiva. 2009;33(1):16-30

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
(1) EVC hemorrgico/isqumico oculto Sndrome confusional agudo por trastorno electroltico, metablico o endocrino. (2) Neumoencfalo a tensin. Crisis hipertensiva refractaria Bradicardia sinusal idioptica.
Menduia Guilln MJ et al. Dficit cognitivo subagudo. SEMERGEN 2010;32(6):307-9

COMENTARIO (1)
TAC coleccin isodensa al parnquima cerebral:
Hematoma SUBAGUDO. Causa de la HSD: primer evento TEC.

Teniendo una paciente asintomtico entre una y otra

cada:

Fue el segundo TEC causa o consecuencia del cuadro clnico agudo? Qu otro evento pudo causar un cuadro clnico agudo neurolgico, complicando la HSD?

Se plantea la posibilidad de un EVC oculto o un trastorno

con repercusiones neurolgicas agudas, como alteraciones electrolticas, metablicas o endocrinas.

Miana-Climent et al. Caractersticas y factores asociados a cadas en pacientes con enfermedad cerebrovascular. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2010;40(Supl 2):24-30

COMENTARIO (2)
A pesar de: Evolucin favorable de las funciones motoras y sensitivas Cambio de tramadol por dexmedetomidina Presencia de drenaje cerebral permeable Tratamiento antihipertensivo arterial

por qu el paciente ha presentado ltimamente:

PA 170/90 FC 50 nivel de conciencia de evolucin estacionaria?

Perez Redondo et al. Signo del Monte Fuji: neumoencfalo a tensin. Med Intensiva. 2011;35(3):199

COMENTARIO (2)
Triada de Cushing (bradicardia, hipertensin y

respiracin irregular): signo de hipertensin intracerebral (HTIC).

En este caso, la colocacin de un drenaje cerebral es un mecanismo para compensar la HTIC, pero a la vez sera un factor de riesgo para el desarrollo de neumoencfalo a tensin.

La hipertensin es una RAM conocida del tramadol, y en

comparativa los pacientes sedados con dexmedetomidina desarrollan menos delirium y menos hipertensin.

Hipertensin y bradicardia persisten nuevas hiptesis

Crisis hipertensiva refractaria con bradicardia sinusal compensatoria Bradicardia sinusal idioptica

Riker, Richard et al. Dexmedetomidine vs Midazolam for Sedation of Critically Ill Patients. JAMA, February 4, 2009Vol 301, No. 5