Clasificacin en Psiquiatra y escalas de evaluacin Psiquitricas.

PSIC. ALDO DOMINGUEZ MEZA

Historia

Los sistemas de clasificacin de los diagnsticos psiquitricos tienen diversos objetivos: Distinguir un diagnostico psiquitrico de otro, para que los clnicos puedan ofrecer el tratamiento ms eficaz. Proporcionar un lenguaje comn entre los profesionales de la salud. Explorar las causas de los muchos trastornos mentales que todava se desconocen.

Historia

Las dos clasificaciones psiquitricas ms importantes son: Manual diagnostico y estadstico de los trastornos mentales (DSM). Clasificacin internacional de las enfermedades (CIE).

Historia

CIE-10: es publicado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1992. Es un sistema de clasificacin exhaustivo de enfermedades medicas y trastornos mentales. Es utilizado en casi todo el mundo. Estados Unidos y Japn utilizan clasificaciones compatibles.

Historia

Los diversos sistemas de clasificacin utilizados en psiquiatra datan de la poca de Hipcrates, quien introdujo los trminos mana e histeria como formas de enfermedad mental en el siglo V a.C. La necesidad de recolectar datos de tipo estadstico en relacin a los trastornos mentales, para el censo de 1840 en Estados Unidos. En el 1869 fue introducida la primera clasificacin americana en el encuentro anual de la American Medico-Psychological Association (American Psychiatric Association).

Historia

En el 1952, el Comit de Nomenclatura y Estadistica de la American Psychiatric Association publico la primera edicin del Manual diagnostico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-I).

Caractersticas bsicas de los sistemas de clasificacin

Orientacin descriptiva: La orientacin es aterica respecto a las causas. Se describen las manifestaciones de trastornos mentales. Las definiciones de los trastornos, habitualmente son descripciones de las caractersticas clnicas.

Caractersticas bsicas de los sistemas de clasificacin

Criterios diagnsticos: Se proporciona criterios diagnsticos especficos para cada trastorno mental concreto. Estos criterios definen una lista de las caractersticas que deben estar presentes para poder hacer el diagnostico.

Caractersticas bsicas de los sistemas de clasificacin

Descripcin sistemtica:
Descripcin sistemtica de los trastornos en funcin de sus caractersticas asociadas:
Trastornos especficos de la edad. Culturales. Relacionados con el gnero. Prevalencia. Incidencia y riesgo. Curso. Complicaciones. Factores predisponentes. Patrn familiar. Diagnostico diferencial.

Caractersticas bsicas de los sistemas de clasificacin

Incertidumbre diagnostica: Proporcionan reglas especificas para usar cuando la informacin es insuficiente (Dx. aplazado o provisional). O cuando la historia o la presentacin clnica del paciente no satisfacen los criterios de una categora prototpica (atpico, residual, o no especificado en otra parte dentro de la categora general).

Evaluacin multiaxial

El paciente se evala a travs de diversas variables y que consta de cinco ejes. Eje I: define los trastornos clnicos y otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica. Eje II: define los trastornos de la personalidad y el retraso mental. Un mecanismos de defensa usado regularmente es identificado en este Eje.

Evaluacin multiaxial

Ambos Ejes comprenden la clasificacin completa de los trastornos mentales. 17 categoras principales. Ms de 300 trastornos especficos. Un paciente puede tener un trastorno en ambos Ejes.

Evaluacin Multiaxal.
Eje II- comprende 11 trastornos mentales, retraso mental y mecanismos de defensa.
Mecanismos de defensa.

1. Ezquizoide 2. Ezquizotipico 3. Paranoide 4. Antisocial Ms 5. Limite 6. Histrinico 7. Narcisista 8. Dependiente 9. Evitativo 10. Obsesivo compulsivo 11. No especificado

Retraso mental

Leve Moderado Severo

Ms

Condensacin Desplazamiento Disociacin Formacin reactiva Negacin Proyeccin Racionalizacin Represin Regresin

Evaluacin multiaxial

Eje III: define cualquier trastorno fsico o enfermedad medica que se presente acompaado a un trastorno mental. Si la enfermedad es la causa del trastorno, se ubica en el Eje I, pero tambin se menciona en el Eje III.

Ansiedad

Depresin

Episdico I. delirantes

Evaluacin multiaxial

Eje IV: se emplea para codificar los problemas psicosociales y ambientales que contribuyen significativamente al desarrollo o la exacerbacin del trastorno actual. Se basa en la evaluacin clnica del estrs que una persona. Se considera la magnitud del cambio de vida que trae dichos estresores. Pueden ser positivos como negativos.

Evaluacin multiaxial

Eje V: incluye la escala de evaluacin de la actividad global Global Assessment of Functioning (GAF)
El clnico juzga el nivel general de funcionamiento del paciente durante un. determinado periodo de tiempo.
Funcionamiento presente. Funcionamiento en los ltimos meses.

Evaluacin multiaxial

El funcionamiento se considera compuesto por tres reas principales: Social. Laboral. Psicolgico. El GAF esta basado en una escala de 100 puntos, en la que el 100 representa el grado de actividad mxima en todas las reas.

Evaluacin Multiaxial

EEGA (escala de la evaluacin global de la actividad) Se cataloga dependiendo de la severidad de la afectacin en el paciente, entre menos puntaje mas grave se considera.

Leve 61- 70 puntos. Moderado 51-60 puntos. Grave 41-50 puntos.

Evaluacin multiaxial

Ejemplo Eje I 296.23

Eje II 301.6

Trastorno depresivo mayor, episodio nico, grave, sin sntomas sicticos. Trastorno de la personalidad por dependencia. Frecuente uso de la negacin.

Evaluacin multiaxial

Cont. Ejemplo Eje III Eje IV Eje V GAF= 35

Ninguna Perdida de empleo (actual)

Evaluacin multiaxial

Gravedad del trastorno: Dependiendo del cuadro clnico, de la presencia o ausencia de signos y sntomas y de la intensidad de estos, la magnitud de un trastorno puede ser: Leve. Moderada. Severa.

Evaluacin multiaxial

Leve: pocos o ningn sntoma. Dan un ligero deterioro de la actividad social o laboral. Moderado: los sntomas o deterioro funcional se sitan entre leve y grave. Grave: se detectan varios sntomas que exceden los requeridos para formular el diagnostico. Dan lugar a un notable deterioro de la actividad social o laboral.

Evaluacin multiaxial

En remisin parcial: con anterioridad se cumplan todos los criterios diagnsticos del trastorno, pero en la actualidad solo permanecen algunos de sus sntomas o signos.
En remisin total: Ya no existe ningn sntoma o signo del trastorno, pero todava es relevante desde un punto de vista clnico. No es lo mismo que recuperado.

Evaluacin multiaxial

Diagnostico mltiples: El Dx. principal se indica en el primer lugar. Se considera que el Dx. del Eje I es el principal, aunque haya uno Dx. en el Eje II. Si el Dx. del Eje II es el principal, se especifica al lado del Dx.

Evaluacin multiaxial

Diagnostico provisional: Cuando existe una clara presuncin de que todos los criterios para un trastorno se cumplirn en ltima instancia, pero no se dispone de suficiente informacin para formular un diagnostico.

Cinco pasos para establecer un diagnstico

Claves diagnosticas:
Se debe establecer una buena relacin con el paciente. Esto permite que se observe al paciente, para encontrar claves diagnosticas en su comportamiento. Se deben plantear hiptesis de los posibles Dx. Se deben plantear hiptesis de los Dx. que pueden ser excluidos. Se deben plantear hiptesis de los Dx. que no han sido explorados.

Cinco pasos para establecer un diagnstico

Cont. Claves diagnosticas:

Se debe detectar lo que el paciente informa, su sntoma principal y las claves conductuales.

Cinco pasos para establecer un diagnstico

Criterios diagnsticos:
Determine la duracin de los sntomas. Evalu su gravedad en funcin del impacto causado en la vida del paciente. Compruebe que los sntomas referido y los signos observados satisfacen los criterios para uno o ms trastornos.
Verifique sus hiptesis.

Cinco pasos para establecer un diagnstico

Cont. Criterios diagnsticos:

No se diagnostica forma de receta, clnico. En esta etapa preguntas de diagnstica. mecnicamente o en se utiliza el juicio se deben utilizar alta especificidad

Cinco pasos para establecer un diagnstico

Historia psiquitrica:
Historia premorbida. Curso del tratamiento. Historial familiar.

Cinco pasos para establecer un diagnstico

Diagnstico:
Organice su impresin diagnostica en los 5 Ejes. Utilice los rboles de decisiones.

Pronstico:
Complete su evaluacin multiaxial con la formulacin explicita de un pronstico. Preste atencin como el paciente maneja el contrato teraputico y como responde a el.
Esto revela su actitud hacia el trastorno y la voluntad de cumplir con el tx.

Historia

Qu significa? Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud.

International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. OMS/OPS Ginebra 1992 (actualizacin abril 2003)

CIE

Clasificacin estadstica Nmero limitado de categoras mutuamente excluyentes, capaces de abarcar todo el rango de condiciones morbosas. Categoras residuales para otras afecciones que no puedes ser ubicadas en las categoras mas especficas.

CIE

Clasificacin estadstica puede permitir diferentes niveles de detalle si tiene una estructura jerrquica con sudivisiones. Identifica tanto enfermedades especficas como la presentacin de datos para grupos mas amplios.

CIE
Agrupa las enfermedades Epidmicas Constitucionales o generales Localizadas ordenadas por sitios Del desarrollo Traumatismos

CIE

Bsica: lista de categoras de tres caracteres Cada una dividida hasta en diez subcategoras de cuatro caracteres.
10ma. revisin con cdigo alfanumrico

CIE

Una letra en la primera posicin, y un nmero en la segunda, tercera y cuarta posiciones. El cuarto carcter sigue a un punto decimal Los cdigos posibles van de A00.0 a Z99.9 La letra U no se utiliza

CIE

Comprende 3 volmenes: Volumen 1 contiene las clasificaciones principales. Volumen 2 orientacin a usuarios. Volumen 3 ndice alfabtico de la clasificacin.

CIE

Dividida en 21 captulos: Primer carcter es una letra Cada letra se asocia a un captulo Excepto: D (en captulos II y III) H (en captulos VII y VIII) Cada captulo con categora de tres caracteres.

CIE

Captulos I al XVII se relacionas con enfermedades y otras entidades morbosas. Captulo XVIII cubre los sntomas, signos y hallazgos anormales, clnicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte.

CIE

Captulo XIX con traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causas externas. Captulo XX causas externas de morbilidad y de mortalidad. Captulo XXI factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud.

Clasificaciones Relacionadas con el Diagnstico

Listas especiales de tabulacin. Adaptaciones basadas especialidades. Oncologa. Dermatologa. Odontologa y estomatologa. Neurologa. Reumatologa y ortopedia. Pediatra. Trastornos mentales.

en

Clasificaciones Relacionadas con el Diagnstico

Trastornos mentales La Clasificacin de Trastornos Mentales y del Comportamiento: descripciones clnicas y pautas para el diagnstico de la CIE-10 provee para el Cap. V Descripcin. Orientacin. Comentarios. Sinnimos. Trminos de exclusin.

La CIE-10 (OMS, 1986)

Contiene 21 captulos con todo el espectro mdico. El captulo F clasifica los trastornos mentales y del comportamiento. 100 categoras o trastornos.
Resultado de una larga gestacin.

CIE

Categoras de tres caracteres corresponden a afecciones nicas. Seleccin debida a su frecuencia, gravedad o vulnerabilidad a las acciones de salud pblica.

CIE

La mayora estn subdivididas por medio de un cuarto carcter numrico despus de un punto decimal. (subcategoras). .8 uso en otras afecciones pertenecientes a la categora. .9 darle el mismo significado de la categora de tres caracteres.

CIE

Cdigos U. Los U00-U49 son para ser utilizados en la asignacin provisional de nuevas enfermedades. Los U50-U99 pueden utilizarse en investigacin.

CIE

Trminos de Inclusin Trminos de Exclusin Cruz y asterisco Parntesis ( ) Corchetes [ ]

Dos puntos : Llave } SAI No clasificado en otra parte Y en los ttulos Punto y guion .-

CIE
Trminos de Inclusin Dentro de las rbricas de tres y cuatro caracteres estas listados otros trminos diagnsticos. Se aaden bajo el ttulo como ejemplo. EJ:

CIE
Trminos de Exclusin: Algunas rbricas contienen listas de afecciones precedidas por la palabra Excluye. EJ A46 Erisipela excluye erisipela posparto o puerperal.

CIE
Cruz y asterisco * Hay dos cdigos para aquellos diagnsticos que contiene informacin sobre una enfermedad bsica generalizada y sobre la manifestacin de esa enfermedad en un rgano o en una localizacin en particular.

CIE
Cruz y asterisco * El cdigo primario corresponde a la enfermedad bsica y est sealado por una daga (cruz). El cdigo adicional se marca con un asterisco.

CIE
Parntesis ( ) 1. Encerrar palabras complementarias, que pueden hallarse a continuacin de un trmino diagnstico sin afectar el cdigo que corresponde a las palabras que estn fuera de los parntesis. EJ: I10 Hipertensin (arterial)(benigna)(esencial)(maligna)(pri maria)(sistmica)

CIE
Parntesis ( ) 2. Encerrar el cdigo al cual se refiere el trmino de exclusin. EJ: H01.0 Blefaritis excluye blefaroconjuntivitis (H10.5)

CIE
Parntesis ( ) 3. En el caso de los ttulos de los grupos para sealar las categoras que contiene cada uno de ellos.
4. Se relaciona en conjunto con el sistema de asterisco y daga para sealar el cdigo a usarse.

CIE
Corchetes [ ] 1. Para encerrar sinnimos, palabras alternativas o frases explicativas Ej: A30 Lepra [enf. De Hansen]
2. Para referirse a notas previas Ej: C00.8 lesin de sisitos contiguos de labio [ver nota 5, pginas 172 y 173]

CIE
Corchetes [ ] 3. Para referirse a un conjunto de subdivisiones de cuarto carcter, previamente establecido, comn a un grupo de categoras. Ej: K27 lcera pptica de sitio no especificado [ver arriba para las subdivisiones]

CIE
Dos puntos : Listar trminos de inclusin y exclusin si las palabras que los preceden no son trminos completos que permitan asignar una rbrica. Ej: K36 Otros tipos de apendicitis

CIE
Llave } Listar trminos de inclusin y exclusin que indican que las palabras que preceden o siguen a esa llave no son trminos completos Ej: O71.6 Traumatismo obsttrico de los ligamentos y articulaciones de la pelvis {avulsin del cartlago de la snfisis del pubis, Distasis de la snfisis (del pubis), Lesin traumtica del cccix} Obsttrica

CIE
SAI

Sine alter indicatio Sin otra indicacin Implica no especificado o no calificado Ej: estenosis mitral se usa para indicar estenosis mitral reumtica * Sirve para las revisiones de CIE

CIE
No clasificado en otra parte Puede ser abreviado con NCOP cuando se utiliza en una categora de tres caracteres. Ej: J16 Neumona debida a otros microorganismos infecciosos, no clasificados en otra parte Incluye J16.0 Neumona debida a clamidias y J16.8 N debida a otros microorganismos infecciosos especificados.

CIE
Y en los ttulos Significa y/o Ej: A18.0 Tuberculosis de huesos y articulaciones Aqu entran tuberculosis de los huesos, tb de las articulaciones y tb de los huesos y las articulaciones

CIE
Punto y guin . El cuarto carcter del sdigo de una subcategora est reemplazado por un guin Ej: G03 Meningitis debida a otras causas y a las no especificadas Excluye: Meningoencefalitis (G04.-) * Indica que existe un cuarto carcter y debe ser buscado

CMO UTILIZAR LA CIE

1.

2.
3.

Identifique el tipo de informacin que va a codificar y busque en la seccin apropiada del ndice alfabtico. Localice el trmino principal. Lea y orintese por las notas que aparecen debajo del trmino principal.

CMO UTILIZAR LA CIE

4. Lea todos los trminos encerrados entre parntesis despus del trmino principal y los trminos indexados debajo del principal, hasta que todas las palabras contenidas en la expresin diagnstica hayan sido tomadas en cuenta.

CMO UTILIZAR LA CIE

5.

6.

Siga cuidadosamente cualquier referencia cruzada (ver y ver tambin) Dirjase a la Lista tabular para verificar si el cdigo seleccionado es realmente el que corresponde

CMO UTILIZAR LA CIE

7.

8.

Orintese por todos los trminos de inclusin o exclusin que estn debajo del cdigo seleccionado o en el ttulo del captulo, del grupo o de la categora. Asigne el cdigo.

Caso Clnico Ilustrativo

DATOS DEMOGRFICOS Y FUENTES DE INFORMACIN

La Sra. A es una paciente de 34 aos de edad, de origen brasileo, de religin musulmana y de padres inmigrantes libaneses. Est casada, con 4 hijas, es ama de casa y complet la escuela secundaria. Naci en Sao Paulo, una ciudad metropolitana de 17 millones de habitantes. La informacin clnica aqu resumida fue obtenida de la propia paciente y de la revisin de su rcord clnico de dos hospitalizaciones previas.

RAZONES PARA LA EVALUACIN Ella consulta al servicio de emergencia de un hospital general universitario donde una de sus hijas ha sido atendida debido a una malformacin congnita. Como consecuencia de su reporte de ideas previas de persecucin, alucinaciones auditivas, conducta agresiva y depresin, ella fue referida por el mdico tratante al servicio de universitario de consulta externa para pacientes esquizofrnicos. De este servicio y luego de una prueba teraputica, ella fue referida al servicio de consulta externa para pacientes con trastornos del nimo.