HISTORIA CLINICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA

UNIVALLE DR CHRISTIAN FUENTES BAZAN

CONTROL DE LECTURA DE METABOLISMO DEL CALCIO Y FOSFORO CUAL ES LA RELACION DEL PH Y LA UNION DEL CALCIO A LAS PROTEINAS EN QUE SEGMENTOS DEL INTESTINO DELGADO SE ABSORVE EL CALCIO CUANTO % SE ABSORVE DEL CALCIO INGERIDO EN EL INTESTINO EN EL MANEJO RENAL DEL CALCIO EL 70% DEL ULTRAFILTRADO EN QUE PARTE SE ABSORVE AL DISMINUIR EL CALCIO SERICO COMO RESPONDE LA PTH

MEDICINA BASADA EN LOS PACIENTES

La enfermedad se vive en primera persona, manifiesta consecuencias, fsicas, sicolgicas y sociales. El hecho de ser medico supone un compromiso con la verdad, que se expresa siendo verdadero y procurando hacer bien para el paciente La practica de la medicina implica arte y humanismo, a partir del principio de reciprocidad

CLAVES
Tocar la puerta antes de entrar Presentarse con el paciente Explique la razn de su visita o entrevista Evitar utilizar trminos tcnicos mdicos complicados NO discutir de otros pacientes en la sala Es necesario la compaa de enfermera o familiar cercano en caso de nios, menores de edad.

HISTORIA CLINICA
documento mdico en donde quedan registrados todos los actos mdicos realizados con el paciente, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia.

Aspectos mdico-legales de la historia clnica Mara Teresa Criado del Ro Especialista en Medicina Legal y Forense. Profesora titular de Medicina Legal y Toxicologa. Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza. Correspondencia: Dr. M.T. Criado del Ro. Condes de Aragn, 8. 50009 Zaragoza. Manuscrito aceptado el 28-6-1997 Med Clin (Barc) 1999; 112: 24-28

COMO DEBE SER

Completa Ordenada Legible Respetuosa hacia el paciente Rectificada cuando sea necesario Veraz Resguardar el secreto medico paciente
Aspectos mdico-legales de la historia clnica Mara Teresa Criado del Ro Med Clin (Barc) 1999; 112: 24-28

HISTORIA CLINICA ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

ANAMNESIS EXAMEN FISICO EXAMENES COMPLEMENTARIOS DIAGNOSTICO SINDROMATICO

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO PLAN Y PRONOSTICO

ANAMNESIS
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Enfermedades
Que enfermedad, tiempo de evolucin, complicaciones de la misma

Medicamentos
Que medicamento genrico Dosis, tiempo de uso

Aparatos ortesicos
Plantillas Fajas Arnes pavlik Cojin de fredka

Tratamientos ortopdicos
Yeso Fisioterapia que tipo, cuanto tiempo

Tratamientos caseros Cirugas

Tipo de ciruga y complicaciones Localizacin

Alergias
Medicamentos

ANAMNESIS
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Inmunizaciones Hbitos Actividad deportiva
profesional, recreacional

Nios :
perinatales Maternos Peso al nacer Desarrollo sicomotor

ANAMNESIS
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Displasia de cadera Pie equino varo aducto congenito Deformidades congnitas
Escoliosis congnita

ANAMNESIS
Motivo de consulta
La razn por la cual el paciente acude
Dolor extremidades o articulaciones Limitacin funcional Deformidad en las extremidades Claudicacin

ANAMNESIS
Padecimiento actual
Ordenado Cronologa adecuada Caractersticas de los sntomas mencionados en el motivo de consulta Trauma
Hora, lugar del accidente Localizacin del paciente en el momento del trauma Perdida de estado de alerta y por cuanto tiempo Que tipo de transporte ha utilizado del lugar del accidente hasta el hospital

Estado actual del paciente

 FACTORES DE RIESGO
Forma de envolver (fajandolos)

EXAMEN FISICO
PESO TALLA, SIGNOS VITALES, E.GLASGOW INSPECCION PALPACION MANIOBRAS ESPECIALES PARA CADA SEGMENTO ARCOS DE MOVILIDAD ARTICULAR EXAMEN DE LA MARCHA PLANTOSCOPIO EXAMEN NEUROLOGICO EXAMEN VASCULAR

 SIGNOS CLNICOS

Limitacin Galeazzi de la abduccin Asimetria Pistn de pliegues gluteos Ortolani Trendelenburg Barlow Duchenne

EJEMPLO 1

TRAUMA

ACCIDENTE DE TRANSITO
EDAD : 35 aos Masculino Antecedentes personales patolgicos
Ninguno Alrgicos: Ninguno

Antecedentes heredo familiares Hbitos no fuma bebe 1 vez cada 2 semanas Practica deportes de fin de semana Motivo de consulta
Dolor y limitacin funcional extremidad plvica izquierda Dolor abdominal

Padecimiento actual
Atropellado en estado de ebriedad a las 2:00 am de hoy en va publica No recuerda mecanismo exacto del trauma Niega perdida de estado de alerta Inmediatamente despus del evento trauma ha estado imposibilitado de caminar y con intenso dolor en pelvis- abdomen hipogastrio, dolor intenso y limitacin funcional de la extremidad plvica izquierda Trado por ambulancia 110 sin proteccin cervical Ingresa por emergencias Glasgow 15/15

EXAMEN FISICO

DIAGNOSTICOS
POLITRAUMA TRAUMA ABDOMINAL CERRADO TRAUMA PELVICO FRACTURA DE CADERA IZQUIERDA VS. LUXACION DE CADERA IZQUIERDA TRAUMA CRANEO ENCEFALICO LEVE

Ejemplo 2

ORTOPEDIA

 Edad: 16 aos Masculino Antecedentes personales patolgicos

negados

Antecedentes personales no patolgicos

No tiene hbitos de fumar ni beber Esquema de inmunizacin completo

Ocupacin estudiante, juega tenis en campeonatos regionales hace 7 aos Antecedentes heredo familiares
Abuelo con deformidad en columna no especfica

Motivo de consulta
Dolor ocasional en columna toracolumbar despus de esfuerzos fsicos Deformidad en columna toraco lumbar

Padecimiento actual
Un ao de evolucin de dolor localizado, pungitivo, en zona toraco lumbar que aparece despus de esfuerzo fsico, es decir, entrenamiento de 2 horas diarias, cede en forma espontnea con el reposo, no existe irradiacin a extremidades plvicas. Niega perdida de peso y niega fiebre asociada al dolor Un ao que nota el y su familia de deformidad en regin de columna

EXAMEN FISICO Peso, talla Inspeccin de la columna vistas de frente, dorsal, lateraL Examen de la marcha Examen Neurolgico

DIAGNOSTICOS Toraco lumbalgia mecnica o muscular no sistematizada Escoliosis congnita vs. Idioptica

CONCLUSIONES
HISTORIA CLINICA DOCUMENTO MEDICO LEGAL MAS IMPORTANTE DEBE SER
Completa Ordenada Legible Respetuosa hacia el paciente Rectificada cuando sea necesario Veraz Resguardar el secreto medico paciente