Prevencin selectiva e indicada en adolescentes con comportamientos riesgosos

Milton Rojas V. Master en Drogodependencias (UPCH), Psiclogo, Psicoterapeuta, Coordinador del Servicio Lugar de Escucha-CEDRO. Consultor nacional e internacional en conductas adictivas

El cerebro adolescente en vas de desarrollo

Juicio Planificacin Solucin de problemas Control de impulsos Abstraccin Anlisis / sntesis Auto concepto Identidad Manejo del estrs Espiritualidad
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Imagen de resonancia magntica, permite mapear la maduracin del cerebro. En el se ilustra el desarrollo del cerebro hasta la vida adulta temprana, con azul indicando el estado maduro.

La corteza pre-frontal (crculos blancos) el cual controla y regula el juicio y las funciones de toma de decisiones, es la ltima parte del cerebro en desarrollarse. Esto puede ayudar a explicar por qu los y las adolescentes tienden a tomar riesgos, a ser particularmente vulnerables al abuso de drogas y por qu la exposicin a sustancias en este periodo crtico, puede sensibilizar al adolescente hacia determinado comportamiento adictivo futuro.
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El cerebro de los y las adolescentes tiene una dinmica diferente respecto del adulto, debido a que la corteza frontal es una de las ltimas reas del cerebro en madurar durante el desarrollo. El o la adolescente tiende a usar otras reas, en este caso reas emocionales del cerebro para el manejo de las emociones. P.e.: la actividad cerebral, vista con imagen de resonancia magntica, muestra que cuando juzgamos la emocin representada en la imagen, una amgdala del adolescente (derecha) est activada, reflejando ms una reaccin visceral ms que una razonada, mientras que el cerebro de un adulto (izquierda), es activada en un rea de la corteza prefrontal involucrada ms con el razonamiento y la reflexin.
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VULNERABILIDAD
Por qu algunas personas se vuelven adictas y otras no?
Qu factores sugieren vulnerabilidad al abuso de alcohol y otras drogas, como tambin en la adiccin?. Vulnerabilidad es el producto de la interaccin entre los genes de una persona, ambiente y perodo del desarrollo.

Estas interacciones son complejas y difciles de separar

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Sabemos que hay una gran contribucin de la gentica sobre el abuso y la dependencia a las drogas Estudios coinciden en que entre el 4060 por cien de la predisposicin a la adiccin puede atribuirse a la gentica. Esto no es slo el riesgo que conllevan los genes por s mismos, sino el factor sumado del impacto del ambiente sobre como funcionan esos genes o como se expresan.
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Qu otros factores ambientales contribuyen en la instalacin de la dependencia a sustancias?

Co-morbilidades de enfermedad mental Abuso fsico o sexual temprano Violencia domstica Stress Grupo y pares consumidores de drogas Disponibilidad de las drogas Precio o costo de las drogas
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Las co-morbilidades de enfermedades mentales es comn entre los usuarios de drogas.

La co-ocurrencia de otras adicciones a drogas es tambin mucho ms alta. Usuarios de drogas tambin tienen alto riesgo de desarrollar desrdenes mentales, aunque el orden de esos eventos puede ser difcil de determinar.

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Algunos perfiles clnicos de adolescentes consumidores experimentales y recurrentes de alcohol y otras sustancias
Pasivo-Dependiente Rasgos antisociales o psicopticos Pasivo-Agresivo

Manipulable, susceptible a las crticas, Influenciable, Poco asertivo Tiende a seguir al grupo, conformista, Falto de autonoma Encapsulado, Introvertido, Miedo al abandono Sentimiento de inferioridad

Tiende al liderazgo Afectividad aplanada, Incapacidad de internalizar normas, reglas y pautas sociales, conducta temeraria Inteligente, hbil, Mentiras frecuentes, agresivo, robos, vagancia Inicio temprano en el consumo de SPAs
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Impulsivo, saboteador, Controlan o castigan a otros, malhumorados, no respetan la decisin del grupo Imponen sus puntos de vista. Agreden verbalmente, postergan las cosas, son negativista

PREVENCIN SELECTIVA E INDICADA Diagnstico e intervencin temprana en adolescentes escolares

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Espectro de la intervencin en comportamientos problemticos

Rehabilitacin-Recuperacin

Fuente: Gordon, 1987, Catalano, 2006.

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Ventajas y desventajas de los programas selectivos e indicados (Offord, 2000)

VENTAJAS Posibilidad de tratar los problemas tempranamente Potencialmente eficiente DESVENTAJAS Posibilidad de etiquetacin y estigmatizacin Dificultades con el screening Costos y considerable esfuerzo para hacerlos Mayor rechazo entre aquellos en mayor riesgo Problemas de punto de corte Dificultades para elegir el grupo de riesgo Tendencia a ignorar el contexto social

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Algunos principios de la prevencin selectiva sugeridas por el NIDA (Sloboda y David, 1997)
Los programas preventivos deberan ser diseados para REALZAR Y FORTALECER LOS FACTORES DE PROTECCIN y revertir o reducir los factores de riesgo Los esfuerzos preventivos centrados en la familia tienen mayor impacto que las estrategias que se centran nicamente en los padres o slo en los hijos La escuela ofrece la oportunidad de alcanzar a toda la poblacin de adolescentes y tambin sirve como un lugar importante para sub poblaciones especificar con mayor riesgo de consumir drogas, tales como aquellos chicos que tienen Pbs de conducta, dificultades de aprendizaje y que tienen un alto potencial de abandonar la escuela y de ser marginados. Cuanto mayor sea el riesgo de la poblacin objetivo, ms intensivos deberan ser los esfuerzos preventivos y ms tempranamente se deberan comenzar los mismos
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Planos de la deteccin, dx e intervencin temprana en adolescentes escolares

Plano deteccin precoz Docentes y Docentes Tutores (Colegio intra-muros)
La deteccin temprana lo lleva a cabo el docente o docente tutor del aula a travs de estrategias y el sistemtico cruce de informacin. El tutor es la persona capacitada en riesgo adolescente que est involucrado con el grupo

Plano diagnstico e intervencin. Ej. Programa Grupo de Encuentro-CEDRO

1. El diagnstico lo har el psiclogo clnico previo al ingreso del Grupo de Encuentro. 2. Intervencin psicoeducativo y clnico individual y grupal en adolescentes consumidores de SPAs no adictos. Programa de 8 sesiones
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Plano Familiar. Intervencin de la familia y trabajo en redes

Informe formal a los padres de familia. Incorporacin de los padres de familia al proceso. Participacin de la red de compaeros y amigos, tambin pueden participar.

Papel del educador o tutor

Los profesores y tutores conviven cotidianamente con los alumnos, los observan dentro y fuera del aula, conocen su rendimiento acadmico, sus dificultades, sus inquietudes y, en general, mantienen un contacto estrecho con las familias. A lo largo de la vida escolar del chico son varios los profesores o tutores que van a estar en contacto con l, por lo que los cambios que se produzcan en su comportamiento y que indiquen la presencia de algn pb, pueden ser detectados con > facilidad que en otros mbitos. Son los que tienen la facilidad de recoger exhaustivamente los datos de los alumnos en riesgo, que incluyen los factores de riesgo y proteccin.

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Diseo de programas de intervencin en el mbito escolar

El centro educativo o escuela es un marco privilegiado para la deteccin e intervencin con los alumnos que estn en riesgo de desarrollar conductas desadaptativas, como el uso de SPAs. Antes de poner en prctica un programa de intervencin en el mbito escolar, sea individual o grupal, es importante planificar con detenimiento sus componentes.

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reas de deteccin precoz

Rendimiento acadmico > en el rendimiento acadmico. Actitud dentro del aula (falta de atencin, implicacin en el trabajo, participacin, incumplimiento de tareas, prdida de inters, ausentismo, mentiras sistemticas). Integracin escolar (con los compaeros, con los profesores y en las actividades del colegio Estado emocional Dificultad para expresar sus opiniones o desenvolverse adecuadamente en su medio social. Aparicin de conductas desafiantes, agresivas u hostiles. Impulsividad, nerviosismo, apata, cambios bruscos del estado de nimo, < habilidades sociales, quejas de sus compaeros, profesores y personal. Consumo de SPAs y actitudes frente a las drogas Frecuencia e intensidad de uso de sustancias legales e ilegales. Opiniones sobre las mismas. Percepcin de riesgo del uso. Familia Estructura familiar, situacin laboral, estilo educativo (permisivo, autoritario, democrtico), etc. Grupo de amigos Preferencias: amigos del colegio, del barrio, otros. Perfil de sus amigos Entorno fsico y social. Caractersticas y recursos comunitarios del barrio en que vive
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Deteccin temprana en el aula Estrategias de deteccin

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Determinacin del consumo de drogas en el mbito del aula y colegio Ser posible en la medida que el tutor o docente sea parte emocionalmente del grupo de alumnos que tiene a su cargo El o los docentes debieran conocer las necesidades e intereses de los chicos o chicas Deben ser capaces de ingresar y salir del mundo del adolescente y saber acompaar al chico Establecer las necesidades de acompaamiento y supervisin en lo posible, de cada uno de los alumnos o alumnas Para los efectos, tambin se pueden apoyar en documentos de rendimiento, informes de conducta y asistencia-tardanzas Cruzar informacin con alumnos, docentes, tutores, auxiliares y familiares
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Confirmado el consumo:
Actuar con prudencia y calma (el consumo de sustancias no es sinnimo de adiccin) No asumir actitudes punitivas, de juicio ni moral No generar alarma en la institucin (manzana podrida corromper a los dems) Preservar la confidencia de la informacin

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Qu hacer y qu no hacer en casos de consumo de drogas en adolescentes y jvenes

A. El docente o tutor debe: Dialogar con el adolescente. Escucharlo. Informar del hecho al entorno ms cercano e ntimo. Buscar la unicidad de actitudes de la familia frente al consumo o al aparente consumo. Buscar ayuda especializada e informacin. Identificar al miembro que tenga ms afinidad y confianza con el miembro sintomtico, buscando una va de acceso al consumidor. Informarse y conocer el grupo de referencia del chico o chica. Retomar el control del caso Establecer la correcta derivacin, previamente coordinada

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B. El docente o tutor DEBE EVITAR:

perder la calma y el control del caso. asumir actitudes y comportamientos radicales, confrontativos, ideas catastrficas y de temor. actitudes paternales dispares frente al hecho. permitir acceso y consumo de drogas en la casa. imponer normas sin previo acuerdo. el abuso de OH y otras sustancias de parte de los padres. polarizar sus actitudes (los extremos son dainos. No favorecen ni la consejera, ni el tratamiento) el incumplimiento de normas y sanciones establecidas
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Programa de Prevencin selectivo-indicado Grupo de Encuentro.

(*INTERVENCIN PSICOEDUCATIVO-CLNICO)
(Diagnstico e intervencin temprano del consumo de drogas (OH, tabaco y marihuana) en pberes y adolescentes escolares)

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Proceso de inicio, consumo y dependencia de sustancias Consumo Disfuncional

DETECCIN, DIAGNSTICO E INTERVENCIN TEMPRANA

o Patolgico Prevencin Selectiva e Indicada

--Sensibilizacin--

FUENTE: Ungerleider, 1980; McDonald, 1984; Gordon, 1987, Offord, 2000, Capelln, 2006
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Psicoterapia Motivacional Breve (PMB) en adolescentes consumidores de drogas El marco de la PMB descansa sobre los principios de la psicologa de la motivacin (motivacin intrnseca) y de la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC). La TCC en adolescentes est diseada para mejorar los dficit de habilidades relacionadas con el afrontamiento de las situaciones de riesgo del consumo de sustancias Poblacin diana. Grupo de Encuentro ha sido diseado para tratar a adolescentes de entre 12 y 18 aos con problemas relacionados con el uso y abuso de alcohol y otras drogas, tal como se indica a continuacin: Cumplimiento de criterios de consumo funcional o no patolgico (experimental-social-habitual) de sustancias, principalmente alcohol, tabaco y marihuana.
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La intervencin de PMB para adolescentes consumidores de SPAs consiste en 7 sesiones grupales de Psicoterapia Motivacional (PM), seguidas de sesiones opcionales de TTC en un formato individual y 4 sesiones de grupo familiar La PMB se basa en la premisa de que a los consultantes les ser ms fcil cambiar si se sienten motivados que si es el terapeuta quien los obliga. La Entrevista Motivacional (EM), el principal elemento de la PMB, fue creada por W. Miller y S. Rollnick. Se trata de un modelo transterico surgido a partir de distintas fuentes, tales como la teora de las etapas de cambio (Prochaska y DiClemente)
Las sesiones de PMB centran su atencin en las habilidades siguientes
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Estructura de las sesiones de PMB

SESIONES I. DESCRIPCIN Se informa al chic@ sobre lo que puede esperar de las sesiones y se le instruye en sus responsabilidades. Se descarta un posible trastorno de personalidad, comportamental o psiquitrico. Se exploran los estados de nimo. Se formula el plan de trabajo, objetivos y el abordaje del Pb. Se proporciona informacin bsica sobre el rea seleccionada, segn la demanda, para instruirlo sobre el comportamiento sintomtico y se le da instrucciones precisas de cmo actuar intrnseca, generando un cambio de actitud frente al consumo, enseando a reconocer, evitar y afrontar los pensamientos asociados al consumo as como tratar e identificar la ambivalencia con respecto a la abstinencia
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Acogida y apertura

II. Tcnicas

basadas en la informacin

III Afianzamiento Se busca activar e intensificar la motivacin

de la motivacin

IV. Habilidades de rechazo

Generar rechazo al ofrecimiento de drogas, evaluando la disponibilidad existente. Se establecen estrategias para romper con los proveedores; se ensean y practican habilidades de rechazo y respuestas asertivas

V.
Control de estmulos

La finalidad es eliminar los Es que provoquen o impidan la ejecucin de una conducta determinada, comprendiendo los mecanismos de internalizacin de los estmulos relacionados con el consumo, identificando los internos y externos, para ensear tcnicas de autocontrol

VI

Se busca que el chic@ separe las situaciones Pensamientos problemticas de sus pensamientos y sus emociones, de tal forma que puede identificar los pensamientos de alta automticos tensin y los pensamientos automticos asociados al consumo
Busca disminuir conductas autodestructivas; se ensean tcnicas de cambio conductual mediante la focalizacin en los antecedentes y consecuencias, as como el concepto y la importancia del autocontrol
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VII Programa de autocontrol

Sesiones con familiares de los adolescentes

SESIN
Sesin 1

MODALIDAD
Grupal-Familiar

DURACIN

ENFOQUE
Humanista CognitivoConductual Humanista CognitivoConductual Sistmico

TEMAS
Introduccin Induccin-motivacin

90 m.

Sesin 2

Grupal-Familiar

90 m.

Sesin informativa sobre drogas

Sesin 3

Grupal-Familiar

90 m.

La familia vista como un sistema cambiante. El proceso disfuncional, La diada disfuncional El sntoma, roles, jerarquas, alianzas, duelos

Sesin 4

Grupal-Familia

90 m

Sistmico

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Familia, Actitudes y Conducta Adictiva

Familia del Adolescente

Sanos
Miembro Sintomtico

Enfermo

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Dinmica actitudinal de la familia frente al uso y abuso de SPAs

PADRES DEL PACIENTE IDENTIFICADO

(--)

(+)

HERMANA

HERMANO MENOR

(-)

Miembro sintomtico

(+/-)

HERMANO MAYOR (+)

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Psicoterapia Motivacional Breve (PMB). Evaluacin de las intervenciones de Lugar de EscuchaCEDRO Objetivo general: Determinar la eficacia del consejo psicolgico y PMB proporcionadas a los consumidores de drogas atendidos en LE Objetivos especficos: Determinar los estados motivacionales de los consultantes, tanto en acogida como en derivacin Explorar la evolucin motivacional luego de la sesiones de PMB Diseo de investigacin: Cuasiexperimental, con una medicin pre y post test Instrumentos: Ficha de atencin, Escala de Evaluacin para el Cambio de la Universidad de Rhode Island (URICA) (Martn et al, 1992, McConnaughty et al, 1983 y McConnaughty et al, 1989).
Rev. Peruana de Drogodep. V(4), No.1, 137-179, 2006

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Conclusiones: Las intervenciones de PMB de Lugar de Escucha sostienen y afianzan la motivacin hacia el cambio de actitud del paciente respecto del consumo de SPA y de su motivacin. Las intervenciones del programa son ms eficaces cuando los participantes inician el proceso en los estadios de precontemplacin y contemplacin Las intervenciones del programa no son muy eficaces con pacientes que inician el proceso en un estadio de accin o mantenimiento (derivacin inmediata) La PMB con afronte cognitivo-conductual y humanista, contribuye en el enganche teraputico.
REV. ADICCIONES, V(20), No.2, pp, 185-196 http://www.adicciones.es/files/rojas.pdf
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"La rueda del cambio

Salida Permanente

Pre-contemplacin

Las seis etapas del cambio de J.O.Prochaska y C.C. DiClemente Fuente. Miller y Rollnick (1999)

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Integracin de estadios y procesos y procedimientos teraputicos que favorecen el cambio

(Prochaska y Prochaska, 1993)
ESTADIOS 1. Precontemplativo PROCESO ESTRATEGIAS DE INTERVENCION Relacin consejero / consultante basada en la empata

2. Contemplacin

Aumento de la concienciacin Relieve dramtico Auto reevaluacin Reevaluacin ambiental Autoevaluacin

Observaciones / Confrontaciones / Interpretaciones / Biblioterapia Psicodrama / Terapia gestltica / Representacin de roles Entrenamiento emptico / Documentales
Clarificacin de valores / Imaginacin / Correccin de experiencias emocionales Terapia para la toma de decisiones / Tcnicas de logoterapia / Tcnicas para el realce de propsitos Contratos de contingencias / Refuerzo explcito y encubierto / Autovigilancia Alianza teraputicas / Apoyo social / Grupos de autoayuda. Relajacin / Desensibilizacin / Asertividad / Auto estados positivos Restructuracin Ambiental / Evitacin de situaciones de riesgo / Tcnicas de desvanecimiento

3. Preparacin

Autoliberacin

4. Accin

Manejo de contingencias

Relacin de ayuda Contracondicionamiento 5. Mantenimiento Control de estmulos

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Gracias
Servicio Lugar de EscuchaCEDRO
Consejera telefnica: 4475837 445664 Consejera On-Line: www.cedro.org.pe E-Mail: lescucha@cedro.org.pe Consejo y Entrevistas motivacionales: Roca y Bologna 271, Miraflores
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