INTERNO DE MEDICINA: WILLY RUBIN DE CELIS VICENTE CS SAMUZABETI

DEFINICION

Enfermedad infecciosa crnica pulmonar y extrapulmonar, adquirida mediante inhalacin en la estructura alveolar del pulmn de ncleos de gotitas que contienen el bacilo de la TBC (mycobacterium tuberculosis); se caracteriza por perodos de infeccin temprana (a menudo asintomtica), latencia y potencial recurrencia

ASPECTOS GENERALES DE LA TUBERCULOSIS

INFECCION TUBERULOSA ENFERMEDAD TUBERCULOSO

Cuando el Mycobacterium tuberculosis entra en contacto por primera vez con una persona sana PRIMOINFECCION TUBERCULOSA, desencadena una respuesta de defensa del sistema inmunolgico de la persona.

Cuando hay factores de riesgo para que se desarrolle la enfermedad El sistema inmunolgico de la persona es vencido por el bacilo

ASPECTOS ESENCIALES
Social: afecta principalmente a personas pobres. Infecciosa: producida por el Mycobacterium tuberculosis o Bacilo de Koch. Contagiosa: el bacilo es transmitido por via area. Crnica: tiempo de evolucin es prolongado. Curable: con tratamiento curacin 100%

COMPLEJO MYCOBACTERIUM
TUBERCULOSISES
La denominacin dada a un grupo (taxn) de micobacterias, conformado por cuatro especies: Mycobacterium tuberculosis: El agente ms importante y frecuente de enfermedad en seres humanos. 2. Mycobacterium bovis: Bacilo tuberculosis bovino que en forma caractersticas es resistente a pirazinamida. Causa tuberculosis transmitida por leche no pasteurizada. 3. Mycobacterium africanum: Aislados en casos en frica oriental, central y occidental. 4. Mycobacterium microtti: Poco virulento y rara vez encontrado. Mycobacterium caprae: Relacionado con M. bovis. Mycobacterium pinnipedii: Afecta focas y leones marinos en el hemisferio sur. En fechas recientes se ha aislado en seres humanos. Mycobacterium canetti: Rara vez aislado.
1.

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
(BACILO DE KOCH)
Bacteria intracelular aerobio estricto. Forma bastoncillo. Mide: 0,5m x 0,3 m. Resiste la decoloracin con alcohol y cido.

Observacin extendido de expectoracin teido con ZiehlNielsen.

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS (BACILO DE KOCH)

Se comporta como aerobio estricto. Resistente al fro, la desecacin y la congelacin, siendo, por el contrario. Muy sensible al calor, la luz solar y la luz ultravioleta. Su crecimiento requiere oxgeno y depende del pH del medio. Su multiplicacin es muy lenta (14-24 horas) y, ante circunstancias adversas puede entrar en un estado "durmiente".

MECANISMOS DE TRANSMISION
La persona TBP bacilifera al: Hablar Reir Estornudar Cantar Toser

Elimina diminutas gotas al aire que contienen bacilos, penetran a la va respiratoria de otra persona y se depositan en sus alveolos pulmonares

MECANISMO DE TRANSMISION

Cuando una persona inhala esas partculas suspendidas en el aire, lo suficientemente pequeas como para llagar a los alvolos, comienza la infeccin. Es difcil establecer cuntos bacilos se necesitan para producir infeccin, pero se estima que entre 5 y 200.

MECANISMO DE TRANSMISION

Factores que favorecen la transmisin: 1. Concentracin de bacilos en el ambiente 2. Poca ventilacin de los ambientes 3. Grado de contacto 4. Ausencia de luz

PATOGENESIS
Una vez en los alvolos, los bacilos son fagocitados por los macrfagos alveolares no activados (Estadio I de la patogenia), donde se multiplican y producen la liberacin de citoquinas que, a su vez, atraern a ms macrfagos y monocitos que de nuevo fagocitarn los bacilos. Se produce una acumulacin de monocitos y bacilos intracelulares (Estadio II o estado de simbiosis, tambin conocido como Fase de Crecimiento Logartmico) entre los das 7 y 21. La posterior necrosis tisular y de los macrfagos (Necrosis caseosa, Estadio III) hace que se cree un medio desfavorable para la multiplicacin de los bacilos. Esto se produce alrededor de la tercera semana, coincidiendo con la positivizacin del PPD.

Con la sensibilizacin de los linfocitos CD4 se produce una reaccin inmunolgica tipo TH1 con liberacin de linfoquinas que activan los macrfagos, capaces de la destruccin del bacilo. Este fenmeno dar lugar a la formacin de los granulomas que caracterizan histolgicamente a la enfermedad (Estadio IV).

PATOGENESIS La posterior necrosis tisular y de los macrfagos (Necrosis caseosa, Estadio III) hace que se cree un medio desfavorable para la multiplicacin de los bacilos. Esto se produce alrededor de la tercera semana, coincidiendo con la positivizacin del PPD. Con la sensibilizacin de los linfocitos CD4 se produce una reaccin inmunolgica tipo TH1 con liberacin de linfoquinas que activan los macrfagos, capaces de la destruccin del bacilo. Este fenmeno dar lugar a la formacin de los granulomas que caracterizan histolgicamente a la enfermedad (Estadio IV).

CUADRO CLINICO

Carece de manifestaciones clnicas propias, los sntomas y signos sugestivos de la TB pulmonar, se clasifican en Sx. Locales y generales. Los Sx. Generales o sistmicos son los 1ros en aparecer de forma gradual en semanas y hasta en meses

CUADRO CLINICO
SINTOMAS LOCALES SINTOMAS GENERALES

Tos y expectoracin mucosa, mucopurulenta o purulenta. Expectoracin hemoptoica. Hemoptisis Disnea Dolor torcico

Hiporexia y anorexia Astenia Perdida de peso Fiebre y diaforesis nocturna Malestar general

CUADRO CLINICO
SINTOMATICO RESPIRATORIO

Es la persona que tiene tos y expectoracin por mas de 15 das y que debe ser examinado con baciloscopia seriada de esputo

CUADRO CLINICO
HEMOPTISIS

Signo importante de tuberculosis pulmonar, si se observa sangre en la flema, esta debe ser sometida a baciloscopia, sin esperar la evolucin de 5 das

FORMAS DE LA TUBERCULOSIS
TUBERCULOSIS PULMONAR
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
Representa el 20 %, y raramente diseminan la enfermedad Tuberculosis laringo-traqueobrnquica Adenitis tuberculosa Meningoencefalitis tuberculosa Pleuritis tuberculosa Pericarditis tuberculosa Tuberculosis peritoneal Tuberculosis osteoarticular Tuberculosis renal Tuberculosis genital Tuberculosis del aparato digestivo

Localizacin mas frecuente representa mas del 80 % de TBC en todas sus formas. Es la forma mas contagiosa

DIAGNOSTICO
Aislamiento del bacilo de Koch mediante la bacteriologa. Radiologa Exmenes clnicos de laboratorio (PCR, ELISA) Reaccin de tuberculina Historia clnica Pueden sugerir el diagnostico

DIAGNOSTICO BACTERIOLOGIA
Baciloscopia: Es el examen microscpico directo de una muestra de expectoracin que ha sido extendida sobre una lamina de vidrio y teida mediante el mtodo de Ziehl Nielsen. Se detectan los microorganismos calificados como bacilos acido alcohol resistentes (BAAR) y el laboratorio reporta la siguiente calificacin
a)

RESULTADO

NUMERO DE BAAR EN LOS CAMPOS OBSERVADOS

Negativo (-):

No se observan BAAR en toda la lmina.

1 a 9 BAAR:

Presentes en toda la lmina. (Se considera resultado positivo si existen bacilos visibles en dos muestras diferentes).

Positiva (+):

10 a 99 BAAR en 100 campos microscpicos observados.

Positiva (++):

1 a 10 BAAR por campo en 50 campos microscpicos observados.

Positiva (+++):

Ms de 10 BAAR por campo en 20 campos microscpicos observados.

BACILOSCOPIA
Indicaciones para la obtencin de la muestra de esputo: A todo sintomtico resp. Tres baciloscopias con muestras representativas. Primera: inmediatamente despus de identificar al S.R. previa explicacin Segunda: muestra matinal en ayunas Tercera: a la entrega de la segunda muestra

DIAGNOSTICO BACTERIOLOGIA

DIAGNOSTICO BACTERIOLOGIA

Cultivo: nico mtodo que asegura un diagnostico de certeza de tuberculosis, tiene sus limitaciones por el costo y demora en los resultados. No demorar mas de cuatro das el envi de la muestra, mantenerla refrigerada
b)

DIAGNOSTICO BACTERIOLOGIA
Indicaciones de cultivo: Baciloscopia de 1 a 9 BAAR en una sola lamina de tres muestras examinadas S.R. con 2 baciloscopias seriadas (-) tx. Con ATB y sin mejora clnica Pctes. Con baciloscopia (+) al 2do y 3er mes de tratamiento Para estudios de sensibilidad y resistencia a los medicamentos Paciente con antecedente de tratamiento, fracasos, recaidas, abandonos y casos crnicos

CULTIVO TBC
Detalle ampliado del aspecto macroscpico de las colonias. Tienen un aspecto rugoso, granular, seco, no pigmentadas, simulando migas de pan

DIAGNOSTICO
RADIOGRAFIA
Radiografa de trax con un infiltrado nodulillar difuso en ambos campos pulmonares

Mtodo complementario No realizar Tx. Anti TB aunque radiolgicamente impresione como tuberculosis activa.

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO

DIAGNOSTICO PRUEBA DE TUBERCULINA PPD +

PPD (RT23 Tween 80) tcnica de Mantoux Una prueba + de PPD traduce infeccin TBC y no asi enfermedad activa

Inoculacin intradrmica de un derivado proteico purificado de cultivo de bacilos tuberculosos. Da lugar a una reaccin cutnea, donde se depositada la tuberculina, induracin visible y palpable. Edema, eritema, necrosis y linfadenitis regional.

TRATAMIENTO

OBJETIVOS: Curar al paciente con tuberculosis. Prevenir las muertes por tuberculosis activa o sus secuelas graves. Prevenir la seleccin de bacilos resistentes a las drogas antituberculosas. Cortar la cadena la transmisin de la enfermedad

TRATAMIENTO
1.

2.

3.

4.

5.

Asociado: mnimo 4 medicamentos, para evitar resistencia Prolongado: mnimo 6 meses para lograr matar a todos los bacilos en sus diferentes fases de crecimiento. Supervisado: para garantizar la toma y cumplimiento del tratamiento. Controlado: con baciloscopias mensuales a partir del 2 mes Dosis kilogramo/peso: para evitar uno sobre o sub dosificacin

TRATAMIENTO
MEDICAMENTOS ESENCIALES EN EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS SENSIBLE

MEDICAMENTO ISONIACIDA RIFAMPICINA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL ESTREPTOMICINA

ABREVIACION INTERNACIONAL H R Z E S

DOSIFICACION DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS

Presentacin frasco tableta Tableta asociada Dosificacin Dosis diaria Dosis Mxima Diaria 1000 mg 300 mg 600 mg

Estreptomicin I frasco/ 1g a Isoniacida Rifampicina

Frascojarabe

15mg/kg peso

1 tab/100mg
I tb R/H300/150

5mg/kg peso 10mg/kg peso 25mg/kg peso 15mg/kg peso

100mg/5ml
Pirazinamida 1 tab/500mg 1 tab/400mg 2000 mg

etambutol

ESQUEMAS TERAPEUTICOS

ESQUEMA 1 (2RHZE/4RH) CASOS NUEVOS

FASES NUMERO DE DOSIS Y MEDICAMENTOS FORMA DE ADMINISTRACION Tratamiento acortado y estrictamente supervisado por personal de salud

PRIMERA

52 dosis (2 meses) administracin diaria de: Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol

SEGUNDA

104 dosis (4 mese) administracin diaria de: Rifampicina isoniacida

Tratamiento acortado y estrictamente supervisado por personal de salud

ESQUEMA II O RETRATAMIENTO (2RHZES/1RHZE/5RHE) INDICACIONES CASOS PREVIAMENTE TRATADOS FASES NUMERO DE DOSIS Y MEDICAMENTO
52 DOSIS (2 meses) Administracion diaria de: rifampicina Isoniacida Pirazinamida estreptomicina etambutol 26 DOSIS (1 mes) Administracion diaria de: rifampicina Isoniacida Pirazinamida etambutol 130 DOSIS (5 meses) Administracion diaria de. Rifampicina Isoniacida etambutol

Tratamiento acortado y estrictamente supervisado por personal de salud

PRIMERA

SEGUNDA

Tratamiento acortado y estrictamente supervisado por personal de salud

TERCERA

Tratamiento acortado y estrictamente supervisado por personal de salud

ESQUEMA III PEDIATRICO (2RHZ/4RH)

FASES NUMERO DE DOSIS Y MEDICAMENTOS 52dosis (2 meses) Administracion diaria de: Rifampicina (jarabe) o Tabletas asociadas Rifampicina/isonicida pirazinamida FORMA DE ADMINISTRACION Tratamiento acortado y estrictamente supervisado por personal de salud

PRIMERA

SEGUNDA

104 dosis (4 meses) Administracion diaria de: Rifampicina isoniacida

Tratamiento acortado y estrictamente supervisado por personal de salud

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ESQUEMA I - CASOS NUEVOS

SI LA BACILOSCOPIA ES POSITIVA CONDUCTA Continuar la primera fase un mes mas Solicitar cultivo y prueba de resistencia y sensibilidad

Al final del segundo mes

pasar a la segunda fase, estar pendientes del resultado prueba sensibilidad y resistencia Al final del tercer Solicitar cultivo y prueba de sensibilidad y mes resistencia

Al final del cuarto mes

Declarar fracaso terapeutico Revisar resultados de cultivos En caso de no tener resultado solicitarlo Debe ser sometido al comit nacional TB-MDR independientemente del resultado

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ESQUEMA II - RETRATAMIENTO

BACILOSCO PIA POSITIVA CONDUCTA

Pasar a la segunda fase Al final del Solicitar cultivo y prueba de sensibilidad y resistencia segundo mes

Al final del tercer mes

Prolongar la segunda fase un mes mas, solicitar cultivo Si la baciloscopia + (despues de salir negativa al segundo mes) solicitar cultivo Continuar con la tercera fase de tratamiento Tomar muestra paracultivo
Se declara fracaso terapeutico Suspender tratamiento Solicitar cultivo Notificar y enviar HC del paciente al PRTC

Al final del cuarto mes

Al final del quinto mes

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO ESQUEMA III - PEDIATRICO

El seguimiento ser clnico, excepto en nios con BAAR(+). En estos debe realizarse baciloscopias de esputo mensuales a partir del segundo mes.

SITUACIONES ESPECIALES EN EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

a)

b)

c)

Infectados por VIH: mismas pautas de tratamiento, vigilar reacciones adversas, intolerancias y reacciones medicamentosas Embarazo: isoniacida y rifampicina atraviesas la barrera placentaria, no se asocian a efectos teratgenos, evitar el uso de estreptomicina. Lactancia: parte de medicamentos pueden pasar al nio a travs de la leche, siendo en cantidad mnima insuficiente como para causar efectos adversos.

SITUACIONES ESPECIALES EN EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

d) e)

Anticonceptivos: rifampicina disminuye la eficacia protectora, cambiar mtodo. Insuficiencia heptica:

a) b)

Aguda: suspender medicamentos, hasta la resolucin de la hepatitis Crnica: monitoreo por centro especializado Aguda: ajustar dosis Crnica: manejo por centro especializado

f)

Insuficiencia renal:
a) b)

g) h) i)

Silicosis: el tx. Tiene las mismas pautas Diabetes mellitus: la rifampicina disminuye el efecto de los antidiabticos orales Meningitigis TBC: el pacte debe estar hospitalizado, utilizar prednisona por 3 semanas (2mg/kg/dia), el tx. Anti TBC es el mismo, recomendable prolongar la 2da fase tres meses mas

CONDICIONES DE EGRESO
Curado: pacte. Inicialmente BAAR (+) con tratamiento terminado que presenta baciloscopia negativa al 6 mes de tratamiento. Tx. Terminado: pacte. Que ha completado su TX. Sin baciloscopia de egreso, pactes con TBP BAAR(-) y extrapulmonar. Fallecido: pcte que fallecio por cualquier causa durante el tratamiento.

CONDICIONES DE EGRESO
Fracaso terapeutico: pactes. Cuyas baciloscopias persisten o que vuelven a ser positivas a partir del 4 mes de tx. Al esquema I, y al 5 mes al esquema II. Abandono: pacte. Que interrumpe su tratamiento por mas de 30 dias, luego de haber recibido mas de un mes de tratamiento.

COMPLICACIONES

HEMOPTISIS NEUMOTORAS SECUNDARIO INSUFICIENCIA RESPIRATORIA BRONQUIECTASIAS FIBROSIS PULMONAR LOCALIZADA