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Fundamentao
- O fenmeno do acidente do trabalho possui natureza complexa, apresentando-se como resultado indesejado da interao de uma rede de mltiplos fatores causais;
- Dada a origem multifatorial e complexa deste evento, infere-se a necessidade de buscar todos os fatores que participam de sua gnese;
- Somente se conhecendo o coletivo de fatores atuantes, pode-se avaliar e aplicar medidas de preveno de real eficcia.
Objetivo ...O gerenciamento dos dados obtidos nas investigaes, permitir a sociedade benefcios diretos: o planejamento das aes fiscais para o combate dos fatores causais de acidentes mais significativos; a informao qualificada subsidiando aes de outros rgos e entidades intervenientes com a questo e o benefcio maior, uma esperada reduo na frequncia e gravidade destes eventos....
Juarez Correia Barros Junior Eng. de Seg. do Trabalho A.F.T
Conceitos Fundamentais, Princpios, Diretrizes que emolduram a adequada Anlise de Qualquer Acidente
Sempre acreditei que a Analise de Acidentes tem de ser uma disciplina, um conjunto organizado de conhecimentos a serem aprendidos.
Inspeo Realizada no Local de Trabalho - IRLT ...INSPEO REALIZADA NO LOCAL DE TRABALHO PREVISTA NA LEGISLAO NO APENAS VERIFICAR SE EM UMA DETERMINADA REA/POSTO DE TRABALHO EXISTE ESTA OU AQUELA POSSVEL CONDIO DE RISCO ACENTUADO OU SE EXECUTADA OU NO, UMA ATIVIDADE ARROLADA OU NO, NO ANEXO DE UM DECRETO OU DE UMA NORMA REGULAMENTADORA. UMA AO TCNICA QUE DEVE SER LEVADA A CABO PELO PERITO, O QUAL POR SER UM EXPERT, DEVE SER CAPAZ DE PERCEBER, AVALIAR E INTERPRETAR A INTENSIDADE DOS ELEMENTOS DE RISCOS PRESENTES NO AMBIENTE DE TRABALHO OU NAS ETAPAS DO PROCESSO LABORATIVO, OU AINDA COMO DECORRENTE DESSE PROCESSO LABORATIVO.
ISTO PRESSUPE O LEVANTAMENTO DAS MEDIDAS DE PROTEO, TEMPO DE EXPOSIO, COMO UM PRODUTO USADO, SABER INTERPRETAR CORRETAMENTE A DIFERENA ENTRE FABRICAO, MANIPULAO E MANUSEIO, COMO O RECLAMANTE EST EXPOSTO, O RISCO DE CONTAMINAO RELATIVA E OUTROS FATORES CORRELATOS....
A CAUSA IMEDIATA
Personalidade
Falhas Humanas
Causas de Acidentes (ato inseguro / condio insegura)
Acidente
Leso
Anlise de Acidentes
ACA
29
AL
300
ASL
Pirmide de Heinrich
... Os atos e condies inseguros so causas subestandares, para uma direo estatstica e encaminhamento inicial da anlise de acidente no seu contexto mais amplo .... Heinrich Livro: Prev. De Acidentes Industriais
Ato Inseguro: Cuidado ao usar essa expresso. Problema das causas de acidentes do trabalho pendendo mais para o lado do Trabalhador.
Registro de Acidentes de Trabalho Devem Obedecer Requisitos Determinados na NBR 14280 ABNT
A natureza dos acidentes de trabalho bastante complexa, visto que sua ocorrncia o resultado indesejado da interao de uma srie de causas. A norma aborda aspectos como registro, comunicao do evento, elaborao de estatstica, investigao e analise dos acidentes de trabalho, suas causas e conseqncias. A NBR 14280 pode ser utilizada em todos os setores e aplica-se a qualquer atividade. Tem como espelho a Norma ANSI Z16.2-1962, Rev. 1969.
A CAUSA BSICA
Acidente
Incidente (contato)
BSICA
FATO
EFEITO
CAUSA
IMEDIATA
ACIDENTE
F
LESO
G
O Conceito das Causas Mltiplas ...Os problemas e os acontecimentos que produzem perdas so raras vezes, o resultado de uma s causa....
Ref: 1976 Bird, Frank E. Eng. Loss Control Institute. Georgia University
...............................
SMA
Mo-de-Obra
Manuais-IST
Materiais
Mtodos AV.
Efeito
Analise de Acidentes: Novo Paradigma Viso ABRAPHISET SISTEMA DE GESTO DE Segurana e Sade no Trabalho MUDANA CULTURAL
ANTIGO
custos diretos das leses indenizaes EMPREGADOR custos indiretos
NOVO
EMPREGADOR
lucratividade
1 10
acidente fatal acidentes com danos graves acidentes com danos leves
600
GERENTE/ SUPERVISOR
30
30
600
10
1
beneficirio direto participao
EMPREGADO
EMPREGADO
Nenhum trabalho to urgente e importante que no possa ser realizado com planejamento.
-Fatores do ambiente -Fatores da tarefa -Fatores relacionados a concepo / projeto -Fatores relacionados a produo -Fatores relacionado a terceiros -Fatores de gerenciamento de pessoal -Fatores de gerenciamento de materiais -Fatores de organizao -Fatores do material -Fatores do individuo
-Fatores de manuteno
Orientao Para Identificao de Fatores Causais ...Deve ser estabelecida uma ordem de importncia na participao e no desencadeamento do acidente investigado.... ...Como regra, para uma consistente posterior interveno na empresa, recomenda-se que a investigao identifique todos os fatores causais envolvidos na gnese do acidente....
1- Fatores do Ambiente
(So aqueles relativos ao ambiente em que se desenvolve a atividade e que participaram do acidente).
Interferncia de vibraes. (
Condies hiperbricas. (
)
)
Meio de acesso permanente inadequado a segurana ( Meio de acesso temporrio inadequado segurana ( )
1- Fatores do Ambiente
Ausncia de meio de acesso (
) )
Meio de acesso usado como posto de trabalho ( Espao de trabalho exguo / insuficiente (
) ) )
)
)
Estruturas / componentes radioativos desprotegidos sem sinalizao adequada. ( Interferncia de fatores climticos (
) ) )
Terreno irregular ( montanhoso, esburacado, pantanoso etc ) ( Presena de animais no local de trabalho. (
) )
Mudana das caractersticas de ambiente e ou das instalaes fsicas ( Outros fatores do ambiente, no especificados (
2- Fatores da Tarefa
( Relacionadas ao desenvolvimento da atividade ou trabalho real e no aos aspectos normativos ou trabalho prescrito ). Fracasso na recuperao de incidente. (
)
) ) )
Uso imprprio / incorreto de equipamentos / materiais / ferramentas. ( Uso de equipamento / maquina defeituoso. ( Manuseio / transporte de carga excessiva. (
) ) )
) ) )
Conduzir equipamentos moveis / veculos inadequadamente ( Omisso / interrupo precoce durante execuo de tarefa (
2- Fatores da Tarefa
Modo operatrio inadequado segurana / perigoso Improvisao ( Falha na antecipao / deteco de risco / perigo (
)
)
) ) ) ) )
)
)
Atraso na produo/atividade por insuficincia/inadequao do efetivo ( Atraso na produo por atraso no fornecimento de materiais/servios ( Atraso na produo/atividade por outras razes ( Aumento de presso por produtividade ( Realizao de horas-extras ( ) ) ) )
Exiguidade de tempo para refeies/repouso durante a jornada ( Exiguidade de intervalo entre jornadas ( No concesso de repouso semanal ( ) ) )
) ) )
Inexistncia ou inadequao de sistema de permisso de trabalho. ( Tarefa cujo ritmo possui controle externo ao operador/equipe ( )
)
) )
Falhas na coordenao entre membros de uma mesma equipe. ( Idem, referindo-se a equipes diversas. ( Interferncia entre atividades. (
) )
)
)
Participao dos trabalhadores na organizao do trabalho ausente / precria. ( Premio / pagamento por produtividade. ( Ausncia / insuficincia de superviso. (
) ) )
) )
Circulao de informaes deficiente entre contratante(s) e contratada(s). ( Outros fatores ligados contratao de terceiros. (
) )
) )
)
)
) ) )
) )
Equipamento / material servindo varias equipes sem designao de responsvel. ( Atraso em recebimento de materiais, equipamentos, servios. (
) )
) )
) )
)
)
Adiamento de neutralizao / eliminao de risco conhecido ( risco assumido ). ( Falha / inadequao no sub-sistema de segurana. (
) )
) )
Ferramenta,
Sistema / maquina / equipamento mal concebido ( Exclui fatores relacionados concepo / projeto ). ( )
)
)
) )
) )
Inclui: spero, sem corte, cortante, esgarado, quebrado, sem pega, etc. (
Ferramenta,
) )
Combinao perigosa de agentes / substancias (cidos + sais de cianeto, etc) ( Falta de EPI. (
)
)
No utilizao de EPI por prejudicar a produtividade e, ou por desconforto. ( No utilizao de EPI por falta ou insuficincia de orientao. ( EPI no utilizado por outras razoes. (
) )
EPI que no fornece a proteo esperada por uso incorreto ( Inclui uso com finalidades diferentes daquelas para as quais o EPI foi concebido ). ( ) EPI em mau estado. (
) )
) ) ) )
) ) )
Manuteno com equipamento / maquina em movimento. ( Manuteno com equipamento / maquina no bloqueado. (
) ) )
Ausncia de manuteno preditiva de maquinas e equipamentos. ( Ausncia de manuteno preventiva de maquinas e equipamentos. ( No cumprimento de programa de manuteno. (
) )
) )
)
)
) )
Falta de critrios de aceitao de freqncia de panes / defeitos. ( Falta de critrios para desencadear solues saneadoras. (
) ) )
) )
Nova Norma de Sistema de Gesto de SST NBR 18801 Aprovada em Dezembro 2010
Anlise de Acidentes: Participao do Trabalhador
Agir
(correo ou melhoria)
Planejar
os objetivos e metas
D o R A Verificar Implementar
a eficcia das aes
da eficcia
Percepo
...A pessoa no consegue aprender nada, a menos que parta do conhecido para o desconhecido....
Claude Bernard (1813-1878)
Percepo
a conscincia dos objetos ou situaes,
35T3 P3QU3N0 T3XTO 53RV3 4P3N45 P4R4 M05TR4R COMO NO554 C4B34 CONS3GU3 F4Z3R CO1545 1MPR3551ON4ANT35! R3P4R3 N155O! NO COM3O 35T4V4 M310 COMPL1C4DO, M45 N3ST4 L1NH4 SU4 M3NT3 V41 D3C1FR4NDO O CD1GO QU453 4UTOM4T1C4M3NT3, S3M PR3C1S4R P3N54R MU1TO, C3RTO? POD3 F1C4R B3M ORGULHO5O D155O! SU4 C4P4C1D4D3 M3R3C3! P4R4BN5!
Ref: O crebro que aprende, Susan Leibig, All Print Editora
Elementos do sistema de gesto da SST Participao dos trabalhadores A alta administrao deve assegurar a participao dos trabalhadores nos assuntos pertinentes a SST no mbito da organizao de acordo com os requisitos legais e os estabelecidos por esta Norma. A Comisso Interna de Preveno de Acidentes (CIPA) ou designada conforme legislao deve ser a forma principal de Participao dos Trabalhadores, com a assistncia do Servio Especializado em Segurana e Medicina do Trabalho (SESMT) onde existir, conforme exigncia legal. A participao do trabalhador deve ser constante no nvel em questo em prol da melhoria contnua da organizao e das condies do ambiente de trabalho.
Informao Geral
-Independentemente de qual seja o empregador da vtima, as informaes constantes do RIAT devero se referir empresa principal responsvel pelos fatores de risco que contriburam para o evento em anlise. -No caso de existncia de outras empresas envolvidas com o acidente, deve ser analisada a co-responsabilidade.
b) CNPJ
c) CNAE d) Endereo e) Municpio f) Bairro
g) Nmero de trabalhadores:
2) Dados do acidente
a) Data do acidente
b) Hora do acidente c) Quantidade de acidentados d) Tipo de acidente (tpico, transito, homicdio, trajeto, doena profissional ou do trabalho) e) Acidentado fatal (SIM, NO) f) Pertence a empresa inspecionada
b) Data nascimento
c) Parte do corpo atingida d) Relao de trabalho (celetista, autnomo, avulso, cooperado) e) Data de admisso f) Tempo de funo na empresa g) Funo (CBO) h) Horas aps o inicio da jornada de trabalho Ano(s) Ms(es) temporrio, estatutrio,
...Representa graficamente o acidente, constituindo uma ferramenta de comunicao entre os que fazem analise e aqueles que descobrem a histria do acidente analisado. Os fatores que ficaram sem explicao, demandando informaes complementares, so colocados em evidncia aos olhos de todos....
Metodologia INRS ...Toda situao de trabalho enfocada como um sistema em que cada indivduo (I) executa uma tarefa (T) com a ajuda de um material (M) no contexto de um meio de trabalho (MT).... ...O acidente considerado como ltimo termo de uma srie de perturbaes ou variaes desses componentes, ocorridas durante o desenvolvimento de uma atividade da vtima ou de seus companheiros....
1)Apresentao e formao
Feito em duas etapas: construo do diagrama e compilao dos diagramas obtidos e analise estatstica. Normalmente feito por engenheiro de segurana do trabalho.
Circunstncia do Acidente
Os vasos destinados queima so carregados em vagonetes que atravessam um tnel aquecido. Os vagonetes so transportados ao local de descarga graas a dispositivo de tracionamento inteiramente automtico. sada do tnel, um dos vagonetes, deslizando com dificuldade, comeou um descarrilhamento. O operrio supervisor do desenvolvimento do processo tentou recoloc-lo nos trilhos, com auxlio de uma barra de metal. Seu p escorregou ao apoiar-se no forno e, como usava sapatos leves, teve a unha do grande artelho arrancada.
T
ps incorretamente calados
T
idem
I
leso no p
M
vago deslisando com dificuldade
M
vago fica atravessado
T
esforo para recolocar vago no lugar (recuperao: correo de incidente)
T
ps escorrega (falha de recuperao)
Comentrios
-O escorrego do p descartado com aplicao de operao adaptada pelo uso de ferramenta apropriada.
-Uma preveno mais ampla deve evitar tais incidentes e a manuteno sistemtica do material atinge esse objetivo.
Lio de Casa
Arvore Tupiniquim - Caso Prtico
Construo da rvore de causas tupiniquim, com base na nova norma de gesto da ABNT e mtodo pendular da ABNT.
Consiste em montar uma rvore resultante de dilogo entre os trabalhadores envolvidos direta ou indiretamente, reduzindo os riscos de polemica sobre as causas do acidente porque os fatores de acidente se apiam na percepo, na experincia do dia-a-dia, com respaldo naquela do engenheiro de segurana do trabalho.
Com base no PEVA, a busca das C.B e Aes de Melhoria Contnua o mnimo que podemos fazer para acidentes iguais jamais venham ocorrer novamente.
Consideraes Finais
...Precisamos construir um modelo de interveno nos ambientes e prticas de trabalho de real eficcia.... ...Acreditamos, tambm, que contribuiremos para mudana do processo social que impe s vitimas a culpa pelos acidentes.... ...Para isto, contamos com a participao ativa de todos vocs, presentes, no processo de aperfeioamento deste instrumento.... Leondio
OBRIGADO
Fax 55 ( 11 ) 3228-9528
E-mail
leonidioribeiro@yahoo.com.br