GESTAO MLTIPLA

Dr. Felipe Prajiante Disciplina de Ginecologia e Obstetrcia

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INTRODUO
Gestao mltipla definida como aquela proveniente de um ou mais ciclos ovulatrios, resultando no desenvolvimento intra-uterino de mais de um zigoto ou na diviso do mesmo zigoto, independente do nmero final de neonatos.
Est associada com riscos elevados tanto maternos como fetais.

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INCIDNCIA
A incidncia de gestaes gemelares varia entre os diversos pases, alm de ser influenciada pela presena de histria familiar, paridade e aumento da idade materna.
Sua frequncia vem aumentando nos ltimos anos principalmente devido ao uso de medicaes indutoras da ovulao e transferncia de mltiplos embries em ciclos de reproduo assistida.

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TIPOS DE GESTAO MLTIPLA

Podem ser classificadas quanto a zigoticidade e corionicidade.
DIZIGTICAS: fecundao de mais de 1 vulo, apresentando materiais genticos diferentes (2/3).

MONOZIGTICAS: resultam da diviso da massa embrionria inicial, formando embries geneticamente idnticos (1/3).

As complicaes, do ponto de vista fetal, so mais freqentes nas gestaes monocorinicas com comparao com as dicorinicas.

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DIAGNSTICO
EXAME CLNICO:
Volume uterino maior que o esperado (5cm a mais entre 20 e 30 semanas) Presena de 2 plos ceflicos palpao Ausculta de 2 ritmos cardacos diferentes

US OBSTTRICO: padro ouro quando realizado no primeiro trimeste.

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COMPLICAES
As gestaes gemelares esto associadas com aumento virtual de TODAS as complicaes obsttricas, exceto psdatismo e macrossomia fetal.
Do ponto de vista materno ocorre maior freqencia de anemia, hipermese gravdica, pr-eclmpsia, complicaes hemorrgicas (placenta prvia e DPP), infeco puerperal, edema de pulmo e bito.

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COMPLICAES
Prematuridade:

Amniorrexe prematura (7-10%)

Durao mdia das gestaes de cerca de 35 semanas. Parto prematuro ocorre em 30-50% dos casos. Determinante das altas taxas de morbidade e mortalidade.

Restrio de crescimento fetal:

Relacionado ao aumento da morbidade e mortalidade. 10 vezes mais freqente do que nas gestaes nicas.

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COMPLICAES
Discordncia de crescimento fetal
Ocorre em 5 a 15% dos casos Aumenta a morbidade e mortalidade

bito fetal:
Ocorre em 2,6% das gestaes gemelares. Quando ocorre o bito de apenas um dos fetos, nas gestaes monocorinicas, aumenta o risco de bito para o outro gemelar, seqelas neurolgicas e parto pr-termo.

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COMPLICAES
Malformaes:
A incidncia de anomalias congnitas em gemelares de cerca de 5 a 6%, valor maior do que o encontrado em gestaes nicas. O aumento ainda maior em gestaes monozigticas (holoprosencefalia, defeitos abertos do tubo neural, extrofia de cloaca e malformaes cardacas).

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COMPLICAES
Anomalia Cromossmica Fetal:
A determinao da corionicidade fundamental no rastreamento de anomalias cromossmicas.

O mtodo de eleio para a determinao do risco de alteraes cromossmicas a ultra-sonografia, atravs da medida da TN (entre 11 e 13 semanas).
Pode ser realizado a determinao do caritipo fetal por meio de exames invasivos, como a amniocentese, bipsia de vilo corial e cordocentese, porm todas as tcnicas aumentam os riscos gestacionais.

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COMPLICAES
Sndrome de Transfuso feto-fetal:
exclusiva das gestaes monocorinicas, ocorrendo em 10-15% dos casos. O mecanismo primrio consiste na transferncia no balanceada de sangue entre as circulaes dos dois fetos atravs de anastomoses vasculares arteriovenosas placentrias. O gmeo-doador apresenta anemia e restrio de crescimento, oligria e oligodrmnio, enquanto no gmeoreceptor ocorre sobrecarga circulatria e policitemia (complicaes cardacas , hidropsia e polidrmnio). Mortalidade de 80 a 100% se no tratados (amniodrenagem, cirurgia endoscpica intra-uterina, septosotmia e fetocdio seletivo)

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COMPLICAES
Gmeo Acrdico:
Ocorre em 1% das gestaes monocorinicas. O gemelar anormal apresenta mltiplas malformaes que incluem ausncia do corao ou presena de um rudimentar, e ausncia de plo ceflico associada ou no a alterao dos membros superiores.

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ACOMPANHAMENTO PR-NATAL
Maior nmero de consultas.
Abordagem multiprofissional (nutricionista, psicologia). Suplementao obrigatria de ferro e folatos devido ao risco aumentado de anemia. Avaliao ultra-sonogrfica peridica.

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RESOLUO DA GESTAO
Resoluo das gestaes monocorinicas na 36 semana de gestao, e das dicorinicas entre 37 e 38 semanas.
Complicaes mais freqentes:
Distcias funcionais Apresentao anmala Prolapso de cordo DPP Hemorragia ps-parto

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RESOLUO DA GESTAO
A via de parto depende principalmente das apresentaes fetais e da idade gestacional.
Encaminhamento da placenta ps-parto para determinao da corionicidade.